ภาวะขาดโคบาลามินซี

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะขาดโคบาลามินซี (cblC) เป็นความผิดปกติของเมแทบอลิซึมวิตามินบี12ภายในเซลล์ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน MMACHC ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในความผิดปกติของเมแทบอลิซึมโคบาลามินทั้งหมด คิดเป็นประมาณ 80% ของผู้ป่วย
ในชนิดที่เริ่มมีอาการเร็ว (ภายในปีแรกของชีวิต) จะเกิดจอประสาทตาเสื่อมและจอตาเสื่อมตั้งแต่ทารก และมักทำให้ตาบอดตามกฎหมายในวัยรุ่น
ในชนิดที่เริ่มมีอาการช้า (หลังอายุ 1 ปี) อาการทางระบบประสาทจะเด่นชัด และผลการตรวจอวัยวะภายในตามักไม่รุนแรงนัก
ระดับโฮโมซิสเทอีนในพลาสมา (Hcy) สูงขึ้นอย่างชัดเจน และกรดเมทิลมาโลนิกในปัสสาวะ (MMA) สูงขึ้นเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย
แม้ว่าวิตามินบี 12 ในซีรัมจะปกติ ก็ไม่สามารถตัด cblC ออกได้ ซึ่งเป็นจุดหลอกลวงในการวินิจฉัย
การรักษาหลักคือการให้ไฮดรอกซีโคบาลามิน (OH-Cbl) ทางหลอดเลือดร่วมกับการให้เบทาอีนทางปาก
การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นในชนิดที่เริ่มมีอาการเร็วมักไม่ดี ในขณะที่ชนิดที่เริ่มมีอาการช้าตอบสนองต่อการรักษาค่อนข้างดี

1. ภาวะขาดโคบาลามินซีคืออะไร?

ภาวะขาดโคบาลามินซี (ชนิด cblC) เป็นโรคความผิดปกติแต่กำเนิดของเมแทบอลิซึมของวิตามินบี 12 (โคบาลามิน) ภายในเซลล์ ชื่อทางการคือ เมทิลมาโลนิกแอซิดูเรียและโฮโมซิสทินูเรียชนิด cblC (OMIM #277400) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 80% ของความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของ cbl ทั้งหมด

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบออโตโซมัลด้อย สาเหตุเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน MMACHC (1p34.2) โปรตีน MMACHC มีหน้าที่ในระยะเริ่มต้นของเมแทบอลิซึมของโคบาลามินภายในเซลล์ และการสูญเสียการทำงานของมันทำให้การสังเคราะห์ทั้งอะดีโนซิลโคบาลามิน (AdoCbl) และเมทิลโคบาลามิน (MeCbl) บกพร่อง

อัตราการเกิดโดยประมาณคือ 1:100,000 ถึง 1:200,000 ^{3, 4)} แต่การศึกษาในมณฑลซานตง ประเทศจีน รายงานความถี่สูงถึง 1:3,920 ในสหรัฐอเมริกา การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด (NBS) ได้กลายเป็นเป้าหมายตั้งแต่ต้นทศวรรษ 2000 ⁴⁾

ตามอายุที่เริ่มมีอาการ แบ่งเป็น ชนิดเริ่มมีอาการเร็ว (ภายในปีแรกของชีวิต คิดเป็น 86-88% ของทั้งหมด) และ ชนิดเริ่มมีอาการช้า (หลังอายุ 1 ปี) มีรายงานผู้ป่วยชนิดเริ่มมีอาการช้ามากกว่า 160 ราย และผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการในผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 18 ปี) มากกว่า 30 ราย ³⁾

Q การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิดสามารถตรวจพบภาวะขาดโคบาลามินซีได้หรือไม่?

การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถทำได้ผ่าน NBS โดยใช้ระดับโพรพิโอนิลคาร์นิทีน (C3) ในเลือดที่สูงขึ้นเป็นตัวบ่งชี้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยชนิดเริ่มมีอาการช้าหรือชนิดไม่รุนแรงอาจรอดจากการตรวจ NBS ⁴⁾ และหากสงสัยทางคลินิกแม้ว่าผล NBS ปกติ ก็จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมของ Hcy ในพลาสมาและ MMA ในปัสสาวะ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ภาพทางคลินิกแตกต่างกันอย่างมากตามอายุที่เริ่มมีอาการ

อาการทางตาที่เริ่มมีอาการเร็ว:

อาตา (Nystagmus): อาการแสดงทางตาที่ปรากฏเร็วที่สุด พบในผู้ป่วยประมาณ 70-76%
การมองเห็นลดลง: ดำเนินไปตั้งแต่วัยทารก และในหลายกรณีนำไปสู่ภาวะตาบอดตามกฎหมายในวัยรุ่นแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม
ตาเหล่ (Strabismus): มักเกิดร่วมกับอาตา

อาการหลักที่เริ่มมีอาการช้า (นอกตา):

ขาอ่อนแรงและชา: อาการจากความผิดปกติของไขสันหลังส่วนหลัง (posterior column)⁴⁾
ความผิดปกติของการเดินและอาการทางจิตเวช: มีรายงานในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการในวัยผู้ใหญ่^{3, 4)}

ผลการตรวจทางคลินิก

ผลการตรวจอวัยวะภายในตา (fundus) แตกต่างกันอย่างมากระหว่างชนิดที่เริ่มมีอาการเร็วและช้า

ชนิดที่เริ่มมีอาการเร็ว

จอประสาทตาเสื่อม (Maculopathy): ผลการตรวจที่จำเพาะที่สุด สามารถปรากฏได้ตั้งแต่วันที่ 35 หลังคลอด

จอประสาทตาเสื่อมแบบ Bull’s eye: รูปแบบจำเพาะของจอประสาทตาและคอรอยด์ฝ่อบริเวณศูนย์กลางร่วมกับวงแหวนเม็ดสี

การเปลี่ยนแปลงคล้ายจอประสาทตาอักเสบชนิดมีเม็ดสี (Retinitis pigmentosa-like changes): เกิดจอประสาทตาเสื่อมอย่างกว้างขวาง

ประสาทตาเสื่อม (Optic atrophy): พบในกรณีที่ดำเนินโรคมากแล้ว

การถ่ายภาพเรืองแสงของจอตา (FAF): รูปแบบการเรืองแสงอัตโนมัติต่ำที่รอยบุ๋มจอตาและการเรืองแสงอัตโนมัติสูงที่ขอบเขต

ชนิดเริ่มช้า

จอตามักปกติ: มักไม่พบความผิดปกติทางตาที่รุนแรง^{3, 4)}

ผล MRI ไขสันหลัง: รอยโรคสัญญาณสูงที่คอลัมน์หลังเป็นลักษณะเฉพาะ⁴⁾

รอยโรคสารสีขาวในสมองจาก MRI: พบในบางกรณีของชนิดเริ่มช้า³⁾

จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง: อาจเกิดขึ้นในกรณีรุนแรงที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต (ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดขนาดเล็ก)²⁾

ภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย ได้แก่ ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ศีรษะเล็ก กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (50%)¹⁾ และลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดขนาดเล็กที่ไต (TMA)²⁾

Q ชนิดเริ่มช้าทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาหรือไม่?

ในชนิดเริ่มช้า จอประสาทตาเสื่อมรุนแรงและจอตาเสื่อมเช่นชนิดเริ่มเร็วนั้นพบได้น้อย และจอตามักปกติ^{3, 4)} อย่างไรก็ตาม ในกรณีรุนแรงที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต อาจเกิดจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง²⁾ อาการทางระบบประสาทมักตอบสนองต่อการรักษาได้ดี แต่มีรายงานผู้ป่วยที่ยังมีความบกพร่องทางการมองเห็นหลงเหลืออยู่³⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การขาดโคบาลามินซีเป็นโรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางออโตโซมด้อยจากการกลายพันธุ์ของยีน MMACHC มีรายงานการกลายพันธุ์มากกว่า 80 ชนิด และลักษณะฟีโนไทป์แตกต่างกันมากตามชนิดของการกลายพันธุ์

ความถี่ของการกลายพันธุ์หลักและฟีโนไทป์ที่สอดคล้องแสดงไว้ด้านล่าง

การกลายพันธุ์	ความถี่/สายพันธุ์	ฟีโนไทป์หลัก
c.271dupA	40-61% · ชาวยุโรป	เริ่มต้นเร็ว · รุนแรงที่สุด
c.394C>T	ประมาณ 20%	ชนิดเริ่มช้า
c.609G>A	48-55% · ชาวเอเชียตะวันออก	ทารกถึงเด็ก

การกลายพันธุ์หลักอื่นๆ:

c.331C>T: 5-9% ในชาวแคนาดาเชื้อสายฝรั่งเศส¹⁾.
c.566G>A: เกี่ยวข้องกับชนิดเริ่มช้า³⁾.
c.484G>T: เกี่ยวข้องกับความผิดปกติหลายอวัยวะในทารก²⁾.
c.271dupA + c.449T>A (heterozygous แบบผสม): มีรายงานกรณีที่แสดงอาการชนิดเริ่มช้า⁴⁾.

นอกจากนี้ยังมี “epi-cblC” ซึ่งเกิดจากการ silencing ทางเอพิเจเนติกส์ของ MMACHC เนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน PRDX1 ทำให้เกิดภาวะทุติยภูมิคล้าย cblC.

ภาวะขาดโคบาลามิน C เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม พี่น้องของผู้ป่วยอาจเป็นพาหะของการกลายพันธุ์เดียวกัน การตรวจคัดกรองครอบครัวสามารถตรวจพบพาหะและผู้ป่วยที่ไม่มีอาการได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ดังนั้นจึงแนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุศาสตร์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Solmaz Abdolrahimzadeh; Chiara Ciancimino; Flaminia Grassi; Edoardo Sordi; Serena Fragiotta; Gianluca Scuderi. Near-Infrared Reflectance Imaging in Retinal Diseases Affecting Young Patients. J Ophthalmol. 2021 Jul 31; 2021:5581851. Figure 4. PMCID: PMC8349282. License: CC BY.

ภาพประกอบจากภาพถ่ายสีจอประสาทตาและการตรวจด้วยคลื่นแสงแบบสเปกตรัม (SDOCT) ของตาขวาและซ้าย (ก) ภาพจอประสาทตาขวาแสดงการบุ๋มและสีซีดของจานประสาทตา ไม่มีลายเส้น หลอดเลือดคอรอยด์กระจาย การมีเม็ดสีมากเกินไปและน้อยเกินไปบริเวณโฟเวียโดยไม่มีรีเฟล็กซ์โฟเวีย (วงกลม) และการเปลี่ยนแปลงจุดสีขาวเล็กๆ คล้าย “ไมโครดรูเซน” (ลูกศร) (ข) การสะท้อนแสงอินฟราเรดใกล้ (NIR) ของตาขวาแสดงจุดสะท้อนแสงสูงหลายจุดล้อมรอบด้วยวงแหวนสะท้อนแสงต่ำซึ่งสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงจุดสีขาวเล็กๆ คล้าย “ไมโครดรูเซน” ที่ขั้วหลังซึ่งสังเกตได้จากการตรวจด้วยกล้องตรวจตา การสแกน B-scan SDOCT (ค) บนจุดสะท้อนแสงสูงแสดงการเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดของชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (RPE)-เซลล์รับแสง

การตรวจคัดกรอง

การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด (NBS): การเพิ่มขึ้นของ C3 โพรพิโอนิลคาร์นิทีนโดยแมสสเปกโตรเมทรีแบบตีคู่เป็นตัวบ่งชี้ อย่างไรก็ตาม อาจพลาดกรณีที่ไม่รุนแรงและเริ่มมีอาการช้า ⁴⁾

การตรวจเลือดและปัสสาวะ

ผลการตรวจที่แสดงความผิดปกติของเมแทบอลิซึมเป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย

รายการตรวจ	ผลการตรวจทั่วไป	ความสำคัญ
Hcy ในพลาสมา	สูงอย่างชัดเจน	การคัดกรอง
MMA ในปัสสาวะ	สูง	ยืนยันการอุดตันของเมแทบอลิซึม
การตรวจทางพันธุกรรม	การกลายพันธุ์ MMACHC	การวินิจฉัยที่แน่นอน

ค่าตัวเลขที่รายงาน: Hcy ในพลาสมา 101.5–1700.5 µmol/L^{2, 3)}, MMA ในปัสสาวะ 85–802 mmol/mol^{3, 4)} วิตามินบี 12 ในซีรั่มมักปกติในชนิดที่เริ่มมีอาการช้า (448–625 pg/mL)^{3, 4)}.

การวินิจฉัยที่แน่นอน

การตรวจทางพันธุกรรม: การระบุการกลายพันธุ์ MMACHC โดย NGS หรือการหาลำดับโดยตรง^{2, 3)}.
การวิเคราะห์การทำงานของไฟโบรบลาสต์ที่เพาะเลี้ยง: ยืนยันการลดลงของการผลิต MeCbl และ AdoCbl³⁾.

การตรวจภาพ

MRI สมอง: ยืนยันรอยโรคของสารสีขาว³⁾ และรอยโรคสัญญาณสูงในคอลัมน์หลัง⁴⁾.
การตรวจอวัยวะและการเรืองแสงอัตโนมัติของอวัยวะ: การประเมินรูปแบบของจอประสาทตาเสื่อม

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างการขาด B12 จากอาหาร โรคโลหิตจางชนิดเพอร์นิเชียส ความผิดปกติของการเผาผลาญ cbl อื่นๆ (เช่น cblD, cblF) และการขาด MTHFR^{3, 4)} การรวมกันของ Hcy สูงและ MMA สูงเป็นลักษณะเฉพาะของ cblC ในขณะที่ Hcy สูงเพียงอย่างเดียว (MMA ปกติ) บ่งชี้ถึงการขาด MTHFR เป็นต้น

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเป็น cblC แม้ว่าวิตามิน B12 ในซีรัมจะปกติ?

ได้ ใน cblC ที่เริ่มมีอาการช้า B12 ในซีรัมมักอยู่ในช่วงปกติ^{3, 4)} และไม่ควรตัดออกโดยพิจารณาจาก B12 ปกติเพียงอย่างเดียว ในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีอาการทางระบบประสาทหรือจิตเวช ควรวัด Hcy และ MMA ในพลาสมา และหากสูง จำเป็นต้องวิเคราะห์ยีน MMACHC

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาหลักคือการให้ไฮดรอกซีโคบาลามิน (OH-Cbl) ทางหลอดเลือด ร่วมกับเบทาอีน กรดโฟลินิก และแอล-คาร์นิทีนในการรักษาแบบหลายยา

ไฮดรอกซีโคบาลามิน (OH-Cbl)

การให้ทางหลอดเลือดเป็นพื้นฐาน ขนาดยาโดยประมาณ: 1 มก./วัน หรือ 0.3 มก./กก./วัน ฉีดเข้ากล้าม (IM)⁴⁾ ขนาดยาที่รายงาน:

ในผู้ใหญ่ที่เริ่มมีอาการช้า Ailliet และคณะ (2022) ให้ 25 มก./วัน ฉีดใต้ผิวหนัง (SC) และทำให้อาการทางระบบประสาทดีขึ้น³⁾ ในกรณีของ Goyne และคณะ (2023) เริ่มด้วย 5 มก./วัน IM⁴⁾ ในกรณีของ Hjalmarsson และคณะ (2024) ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง ให้ 30 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำ (IV)¹⁾

เบทาอีน

ส่งเสริมการรีเมทิลเลชันของโฮโมซิสเทอีนเป็นเมไทโอนีน ขนาดยาโดยประมาณ: 250 มก./กก./วัน แบ่งให้ 3 ครั้ง⁴⁾ ขนาดยาที่รายงาน: 100 มก./กก./วัน²⁾, 1 กรัม × 3 ครั้ง⁴⁾, 2-3 กรัม × 3 ครั้ง¹⁾

ยาเสริม

กรดโฟลินิก (ลิวโคโวริน): 15-20 มก./วัน¹⁾
แอล-คาร์นิทีน: 2 กรัม × 2 ครั้ง¹⁾, 660 มก. × 3 ครั้ง⁴⁾

เป้าหมายการรักษาและประสิทธิผล

เป้าหมายของการรักษาคือการลด MMA และ Hcy และทำให้ตัวชี้วัดทางเมตาบอลิกกลับสู่ปกติ การรักษาที่เหมาะสมจะทำให้ Hcy ลดลงอย่างชัดเจน:

ในกรณีรุนแรงที่มี TMA ของไตจาก Akar และคณะ (2024) Hcy กลับสู่ปกติจาก 1,700.5 เป็น 4.6 µmol/L หลังจากเริ่มการรักษา²⁾ ในกรณีที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจจาก Hjalmarsson และคณะ (2024) MMA ดีขึ้นจาก 97 เป็น 8.1 mmol/mol และ Hcy จาก 91 เป็น 31.8 µmol/L¹⁾

ในชนิดที่เริ่มมีอาการช้า การตอบสนองต่อการรักษาค่อนข้างดี⁴⁾ แต่การฟื้นฟูการมองเห็นอาจมีจำกัด³⁾ ในชนิดที่เริ่มมีอาการเร็ว แม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยจำนวนมากถึงภาวะตาบอดตามกฎหมายในวัยรุ่น

การรักษาเพิ่มเติมเฉพาะอวัยวะ

หัวใจ: การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวด้วยยา beta-blocker เป็นต้น ในกรณีรุนแรง อาจพิจารณา LVAD (เครื่องช่วยหัวใจห้องล่างซ้าย) หรือการปลูกถ่ายหัวใจ¹⁾
ไต: การปกป้องไตด้วย ACE inhibitor หรือ ARB²⁾

ไนตรัสออกไซด์ (แก๊สหัวเราะ) ออกซิไดซ์วิตามินบี 12 อย่างไม่สามารถย้อนกลับได้ ดังนั้นจึงห้ามใช้ในผู้ป่วย cblC⁴⁾ ต้องแจ้งแพทย์ผู้รักษาทุกครั้งก่อนทำฟันหรือการวางยาสลบ
ควรหลีกเลี่ยงการจำกัดโปรตีนมากเกินไปเพราะจะทำให้เมไทโอนีนลดลง⁴⁾
ในชนิดที่เริ่มมีอาการเร็ว การพยากรณ์โรคของการมองเห็นมักไม่ดีแม้จะได้รับการรักษา ดังนั้นการฟื้นฟูสมรรถภาพทางสายตาและการศึกษาสนับสนุนตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

Q อาการทางตาดีขึ้นด้วยการรักษาหรือไม่?

ในชนิดที่เริ่มมีอาการเร็ว แม้ตัวชี้วัดทางเมตาบอลิกจะดีขึ้น การพยากรณ์โรคของการมองเห็นสำหรับโรคจุดภาพชัดและจอประสาทตาเสื่อมมักไม่ดี และมีรายงานกรณีที่ถึงภาวะตาบอดตามกฎหมายในวัยรุ่น ในชนิดที่เริ่มมีอาการช้า การตอบสนองของอาการทางระบบประสาทต่อการรักษาค่อนข้างดี แต่ความบกพร่องทางการมองเห็นที่เหลืออยู่จะดีขึ้นอย่างจำกัดเท่านั้น³⁾ การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ อาจให้การพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

โปรตีน MMACHC จับกับสารเชิงซ้อนโคบาลามิน-แฮปโตคอริน (R) ในไลโซโซม แยกหมู่ R ออกจากโคบาลามินเพื่อสร้างตัวกลางโคบาลามินทั่วไปที่เซลล์สามารถนำไปใช้ได้ ตัวกลางนี้จะแตกแขนงออกเป็นสองวิถีทาง

วิถีไมโตคอนเดรีย: สังเคราะห์ AdoCbl และทำหน้าที่เป็นโคเอนไซม์สำหรับเมทิลมาโลนิล CoA มิวเทส
วิถีไซโตพลาสซึม: สังเคราะห์ MeCbl และทำหน้าที่เป็นโคเอนไซม์ของเมไธโอนีนซินเทส

เมื่อวิถีทั้งสองถูกรบกวนเนื่องจากการสูญเสียการทำงานของ MMACHC:

การสะสมของ MMA: การขาด AdoCbl → กิจกรรมของเมทิลมาโลนิล-CoA มิวเทสลดลง → การสะสมของ MMA → พิษต่อระบบประสาท (โรคหลอดเลือดสมองจากเมตาบอลิก)
การสะสมของ Hcy: การขาด MeCbl → กิจกรรมของเมไธโอนีนซินเทสลดลง → การสะสมของ Hcy → ความเสียหายของหลอดเลือดและการเกิดลิ่มเลือด²⁾ และ TMA ของไต²⁾
ระดับเมไธโอนีนต่ำ: การเปลี่ยน Hcy เป็นเมไธโอนีนบกพร่อง → S-อะดีโนซิลเมไธโอนีน (SAM) ลดลง → เมทิลเลชันบกพร่อง → ฝ่อของเส้นประสาทตา

สำหรับผลกระทบต่อเนื้อเยื่อตา เชื่อว่าการสังเคราะห์กลูตาไธโอน (GSH) ที่บกพร่องเนื่องจากระดับเมไธโอนีนต่ำจะลดการป้องกันความเครียดออกซิเดชันของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของจอประสาทตาเสื่อม นอกจากนี้ยังสันนิษฐานว่าความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดจาก Hcy สูงจะรบกวนการไหลเวียนของจอตาและคอรอยด์

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การใช้ LVAD และการปลูกถ่ายหัวใจใน cblC ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง

Hjalmarssон และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยรายแรกของโลกที่ได้รับการฝัง LVAD (เครื่องช่วยพยุงหัวใจห้องล่างซ้าย) ตามด้วยการปลูกถ่ายหัวใจในผู้ป่วย cblC ที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจ¹⁾ ร่วมกับการรักษาทางเมตาบอลิกด้วย OH-Cbl ขนาดสูง (30 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำ), เบทาอีน, กรดโฟลินิก และแอล-คาร์นิทีน ส่งผลให้ตัวชี้วัดทางเมตาบอลิกดีขึ้น (MMA 97→8.1, Hcy 91→31.8) และผลลัพธ์ที่ดี

กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าการรักษาทางเมตาบอลิกสำหรับ cblC อย่างต่อเนื่องหลังการปลูกถ่ายหัวใจเป็นสิ่งจำเป็น¹⁾

ข้อจำกัดของการตรวจคัดกรองทารกแรกเกิดและการปรับปรุงการวินิจฉัยชนิดที่เริ่มมีอาการช้า

การศึกษาชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยบางรายชนิดที่เริ่มมีอาการช้าหรือไม่รุนแรงอาจถูกมองข้ามในการตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด⁴⁾ โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญของการวัด Hcy และ MMA ในผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวที่มีอาการทางระบบประสาทหรือจิตเวช แม้ว่าระดับ B12 จะปกติ^{3, 4)}

การค้นพบ epi-cblC

มีการรายงาน “epi-cblC” ที่เกิดจากการ silencing ระดับเอพิเจเนติกส์ของ MMACHC เนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน PRDX1 เนื่องจากสามารถแสดงฟีโนไทป์คล้าย cblC ได้แม้ไม่มีการกลายพันธุ์ของยีน จึงจำเป็นต้องพิจารณาทบทวนอัลกอริทึมการวินิจฉัย

ความสำคัญของการตรวจคัดกรองครอบครัว

Ailliet และคณะ (2022) รายงานประสบการณ์การตรวจพบ homozygous ที่ไม่มีอาการในระยะเริ่มต้นผ่านการตรวจคัดกรองครอบครัวใน cblC ชนิดเริ่มช้า และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองครอบครัวเชิงรุกหลังการวินิจฉัย proband ³⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Hjalmarsson C, Backelin C, Thoren A, et al. Severe heart failure in a unique case of cobalamin-C-deficiency resolved with LVAD implantation and subsequent heart transplantation. Mol Genet Metab Rep. 2024;39:101089.
Akar HT, Yildiz H, Ozturk Z, et al. A severe case of cobalamin c deficiency presenting with nephrotic syndrome, malignant hypertension and hemolytic anemia. BMC Nephrol. 2024;25:217.
Ailliet S, Vandenberghe R, Schiemsky T, et al. A case of vitamin B12 deficiency neurological syndrome in a young adult due to late-onset cobalamin C (CblC) deficiency. Biochem Med (Zagreb). 2022;32(2):020802.
Goyne C, Kansal L. Late-onset cobalamin C deficiency presenting with subacute combined degeneration. Neurology. 2023;100(10):486-489.