Injeksi suprakoroidal (suprachoroidal injection) adalah metode pemberian obat secara langsung ke ruang suprakoroidal (suprachoroidal space; SCS), yaitu ruang potensial antara sklera dan koroid. Metode ini memungkinkan pengiriman obat yang presisi dan tertarget ke retina, epitel pigmen retina (RPE), dan koroid.
SCS meluas dari taji sklera di dekat badan siliar di anterior hingga dekat saraf optik di posterior. Ketebalannya diperkirakan sekitar 35 μm. Biasanya merupakan ruang tipis akibat tekanan intraokular, tetapi dapat melebar dengan injeksi cairan. Obat yang diinjeksikan bergerak ke posterior mengikuti aliran cairan jalur outflow uveoskleral. Kompartementalisasi ruang ini memungkinkan pengiriman terkonsentrasi ke jaringan target dengan kontak minimal dengan segmen anterior 1).
Injeksi suprakoroidal adalah prosedur invasif minimal yang dapat dilakukan di klinik rawat jalan 1). Berbeda dengan injeksi subretinal yang memerlukan vitrektomi, prosedur ini sederhana menggunakan mikroneedle. Karakteristiknya adalah distribusi obat yang luas di dalam tubuh; sementara injeksi subretinal terbatas di sekitar bleb (ablasi retina lokal), injeksi suprakoroidal mencapai area luas bola mata 1).
Injeksi intravitreal adalah metode pemberian obat ke vitreus, di mana membran limitans interna dan struktur vitreus menjadi penghalang pencapaian obat. Injeksi suprakoroidal dapat mengirimkan obat lebih dekat ke jaringan target, dan pada percobaan hewan menunjukkan efisiensi pengiriman hingga 12 kali lipat dibandingkan injeksi intravitreal. Kedua prosedur dapat dilakukan di klinik rawat jalan.
Injeksi suprachoroidal adalah prosedur terapi, bukan penyakit itu sendiri. Satu-satunya indikasi yang disetujui FDA saat ini adalah edema makula yang terkait dengan uveitis non-infeksi.
Gejala subjektif utama edema makula adalah sebagai berikut:
Uji PEACHTREE adalah uji acak tersamar ganda terkontrol sham. Kelompok yang menerima injeksi triamsinolon asetonida (CLS-TA) ke ruang suprakoroidal pada hari ke-0 dan minggu ke-12 menunjukkan perbaikan signifikan pada edema makula dan ketajaman penglihatan dibandingkan kelompok sham. Pada minggu ke-24, proporsi pasien dengan perbaikan BCVA (ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik) ≥15 huruf adalah 47% pada kelompok CLS-TA.
Uji MAGNOLIA adalah perpanjangan jangka panjang dari uji PEACHTREE. Median waktu dari dosis terakhir hingga penggunaan obat penyelamat adalah 257,0 hari pada kelompok CLS-TA dibandingkan 55,5 hari pada kelompok sham, menunjukkan durasi efek yang lebih lama secara signifikan.
Pada uveitis non-infeksi, peradangan intraokular kronis menyebabkan gangguan sawar darah-retina, yang mengakibatkan edema makula. Edema makula merupakan penyebab utama penurunan penglihatan pada pasien uveitis.
Pengobatan uveitis di Jepang dilakukan secara bertahap sesuai dengan tingkat keparahan peradangan. Pada kasus perubahan inflamasi berat di kutub posterior mata, injeksi triamsinolon asetonid (Kenakort-A) sub-Tenon posterior telah digunakan untuk meredakan peradangan. Injeksi ruang suprakoroidal diposisikan sebagai pilihan baru yang melengkapi rute pemberian yang sudah ada.
Untuk menentukan indikasi injeksi ruang suprakoroidal, diperlukan evaluasi akurat melalui pemeriksaan berikut.
Dalam praktik klinis di Jepang, pengobatan uveitis non-infeksi dilakukan secara bertahap.
Suntikan ruang suprakoroidal saat ini belum ditetapkan sebagai terapi asuransi umum di Jepang, tetapi sedang diperhatikan sebagai pilihan pengobatan baru untuk edema makula yang terkait dengan uveitis non-infeksi.
Triamcinolone acetonide (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk suntikan ruang suprakoroidal. Pemberian ulang harus dengan interval minimal 12 minggu dari pemberian sebelumnya.
Jarum mikro Xipere 900 μm atau 1.100 μm telah disetujui FDA untuk pemberian suprakoroidal. Jarum 900 μm umumnya digunakan untuk injeksi pertama. Jika resistensi tinggi dan pencapaian ke ruang suprakoroidal tidak memadai, ganti ke 1.100 μm.
Teknik akses lainnya meliputi:
| Teknik | Fitur | Hal yang perlu diperhatikan |
|---|---|---|
| Mikrokateter | Dapat ditargetkan secara presisi dengan panduan LED | Invasif, bergantung pada keterampilan operator |
| Jarum suntik subkutan standar | Mudah didapat, minimal invasif | Tidak dapat divisualisasikan, memerlukan keterampilan tinggi |
| Jarum mikro berongga | Dapat dilakukan di poliklinik, sederhana | Ada perangkat yang disetujui FDA |
Lokasi injeksi: Sekitar 4-4,5 mm dari limbus kornea di sisi temporal atas.
Persiapan dan anestesi:
Langkah-langkah prosedur:
Injeksi bilateral pada hari yang sama dimungkinkan, tetapi setiap mata harus diperlakukan sebagai prosedur terpisah dengan vial dan injektor yang berbeda.
Setelah injeksi, dapat terjadi perdarahan subkonjungtiva dan nyeri mata ringan. Perubahan penglihatan yang mendadak, kemerahan berat, fotofobia, dan nyeri yang memburuk dapat menjadi tanda komplikasi serius dan harus segera memeriksakan diri ke dokter mata.
Ruang suprakoroidal adalah ruang potensial yang terletak di antara sklera dan koroid. Injeksi ke ruang suprakoroidal memperluas ruang ini, dan obat atau partikel yang disuntikkan akan terdistribusi di dalamnya. Partikel dengan ukuran mulai dari 20 nm hingga 10 μm dapat disuntikkan dan bertahan, serta tetap berada di sana selama beberapa bulan 1).
Karena aliran cairan melalui jalur outflow uveoskleral, obat bergerak dari tempat injeksi ke posterior. Struktur kompartemen ruang ini menekan difusi obat yang tidak diinginkan ke segmen anterior, memungkinkan pengiriman yang ditargetkan ke retina dan koroid.
Injeksi Intravitreal
Keuntungan: Dapat dilakukan secara rawat jalan. Prosedur yang sudah meluas.
Kekurangan: Membran limitans interna menghambat akses vektor gen ke retina1). Asam hialuronat mempromosikan agregasi nanopartikel1). Dapat memicu respons imun humoral imunogenik1).
Injeksi Subretina
Keuntungan: Pemberian langsung ke lokasi imunoprivilege. Pengiriman efisien ke epitel pigmen retina dan fotoreseptor.
Kekurangan: Prosedur invasif yang memerlukan vitrektomi1). Distribusi obat terbatas di sekitar tempat injeksi1). Risiko komplikasi pascaoperasi (katarak, ablasi retina, perdarahan)1).
Injeksi Suprakoroidal
Keuntungan: Dapat dilakukan secara invasif minimal di rawat jalan1). Menunjukkan distribusi luas di dalam tubuh1). Respons imun humoral lebih rendah dibandingkan injeksi intravitreal1).
Kekurangan: Terletak di luar sawar darah-retina dan bukan merupakan lokasi imunoprivilege penuh1).
Injeksi triamsinolon asetonida ke ruang suprakoroidal dapat mengontrol peradangan segmen posterior pada uveitis dari lokasi yang dekat dengan target. Dibandingkan dengan injeksi sub-Tenon posterior konvensional, mungkin memberikan pengiriman obat yang lebih langsung ke koroid dan retina.
Injeksi triamsinolon asetonida intravitreal (IVTA) digunakan untuk mengobati peradangan segmen anterior dan posterior, tetapi menyebabkan peningkatan tekanan intraokular pada lebih dari 50% kasus2). Injeksi suprakoroidal memiliki tingkat peningkatan tekanan intraokular yang relatif lebih rendah yaitu 12-14% dalam uji coba PEACHTREE.
Terapi gen suprakoroidal menggunakan vektor AAV8 sedang dievaluasi dalam uji klinis untuk degenerasi makula terkait usia basah (wet AMD) dan retinopati diabetik1).
Uji coba AAVIATE (Fase 2) mengevaluasi injeksi suprakoroidal ABBV-RGX-314 (vektor AAV8 yang mengekspresikan protein anti-VEGF) pada pasien degenerasi makula basah. Dari 56 pasien yang menerima dosis tertinggi 1.0×10¹² GC/mata, 50% tidak memerlukan injeksi anti-VEGF tambahan. Perubahan BCVA pada pasien yang tidak memerlukan injeksi tambahan adalah +1.0 huruf, mengonfirmasi pemeliharaan penglihatan yang baik1).
Uji coba ALTITUDE (Fase 2) pada pasien retinopati diabetik menunjukkan bahwa kelompok dosis level 2 (5,0×10¹¹ GC/mata) mengalami penurunan 89% kejadian gangguan penglihatan (VTE) dibandingkan kelompok kontrol 1).
Mengenai peradangan, pada kelompok dosis 1,0×10¹² GC/mata tanpa profilaksis steroid, ditemukan peradangan intraokular pada 20% dan episkleritis pada 37,1% 1). Semua kasus mereda cepat dengan steroid topikal, dan angka kejadian menurun dengan profilaksis steroid 1). Ada laporan bahwa episkleritis setelah injeksi AAV suprasiliaris sekitar 14% pada 5,0×10¹¹ vg/mata dan sekitar 37% pada 1,0×10¹² vg/mata 3).
Injeksi ruang suprasiliaris dapat dilakukan secara rawat jalan, dan vektor yang disuntikkan menyebar luas di bola mata 1). Tidak memerlukan vitrektomi seperti injeksi subretina, dan respons imun humoral lebih rendah dibandingkan injeksi intravitreal 1). Keuntungan lainnya adalah ekspresi protein anti-VEGF yang berkelanjutan setelah satu kali injeksi.
Nanopartikel poli(β-amino ester) (PBAE) merupakan vektor penghantaran gen non-virus yang dapat terurai secara hayati dan telah menarik perhatian 1).
Injeksi nanopartikel PBAE ke dalam ruang suprakoroidal telah dikonfirmasi menghasilkan ekspresi GFP yang bertahan lebih dari 6 bulan. Selain itu, injeksi ruang suprakoroidal lebih unggul dibandingkan injeksi intravitreal atau subretinal dalam hal jumlah dan distribusi ekspresi gen 1).
Pada studi hewan besar (babi mini), injeksi tunggal PBAE NP ke ruang suprakoroidal (19 μg/50 μL) menghasilkan transfeksi luas di seluruh keliling bola mata. Pewarnaan hematoksilin dan eosin tidak menunjukkan toksisitas atau sel inflamasi, dan ekspresi bertahan atau meningkat hingga 12 minggu 1).
Nanopartikel PBAE memiliki keunggulan berikut dibandingkan vektor virus:
Pengobatan degenerasi makula basah dan edema makula diabetik saat ini memerlukan suntikan anti-VEGF intravitreal yang sering, namun terapi gen diharapkan dapat memberikan efek jangka panjang dengan satu kali pemberian. Dalam uji coba AAVIATE, tingkat injeksi tahunan berkurang 80%, dan 50% pasien tidak memerlukan injeksi tambahan 1). Namun, tidak semua pasien mendapatkan manfaat, dan penelitian lebih lanjut diperlukan.
