유리체강내 주입
맥락막상공간 주입 (맥락막상공간으로의 약물 투여)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 맥락막상공간 주입이란
섹션 제목: “1. 맥락막상공간 주입이란”맥락막상공간 주입(suprachoroidal injection)은 공막과 맥락막 사이에 존재하는 잠재적 공간인 맥락막상공간(suprachoroidal space; SCS)에 약물을 직접 투여하는 방법입니다. 망막, 망막색소상피(RPE), 맥락막으로의 정밀하고 표적화된 약물 전달을 가능하게 합니다.
SCS는 앞쪽으로는 섬모체 부근의 공막돌기, 뒤쪽으로는 시신경 부근까지 확장됩니다. 두께는 약 35μm로 추정됩니다. 안압의 영향으로 일반적으로 얇은 공간이지만, 액체 주입으로 확장이 가능합니다. 주입된 약물은 포도막공막 유출로의 액체 흐름에 의해 뒤쪽으로 이동합니다. 이 공간의 구획화로 인해 전안부와의 접촉을 최소화하면서 표적 조직으로의 집중적인 전달이 실현됩니다1).
맥락막상강 주입은 외래에서 시행 가능한 저침습적 술기이다1). 유리체절제술이 필요한 망막하 주입과 달리, 마이크로니들을 이용한 간편한 술기로 충분하다. 주입제의 넓은 생체 내 분포가 특징이며, 망막하 주입이 블레브(국소적 망막박리) 주변에 국한되는 반면, 맥락막상강 주입은 안구의 광범위한 영역에 약물이 도달한다1).
Q
맥락막상강 주입과 유리체강내 주입은 어떻게 다른가?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”대상 질환과 증상
섹션 제목: “대상 질환과 증상”맥락막상공간 주입은 치료 시술이며 질환 자체가 아닙니다. 현재 FDA 승인을 받은 유일한 적응증은 비감염성 포도막염에 동반된 황반부종입니다.
황반부종의 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.
- 시력 저하: 황반부의 부종으로 중심 시력이 손상됩니다.
- 변시증: 물체가 왜곡되어 보입니다.
- 무시: 시야 전체가 흐릿합니다.
PEACHTREE 시험 및 MAGNOLIA 시험의 임상 성적
섹션 제목: “PEACHTREE 시험 및 MAGNOLIA 시험의 임상 성적”PEACHTREE 시험은 무작위 이중맹검 샴 대조 시험입니다. 0일과 12주에 트리암시놀론 아세토나이드(CLS-TA)의 맥락막상 공간 주입을 시행한 군은 샴 군에 비해 황반 부종과 시력에서 유의한 개선을 보였습니다. 24주 시점에서 BCVA(최대 교정 시력)가 15글자 이상 개선된 환자의 비율은 CLS-TA 군에서 47%였습니다.
MAGNOLIA 시험은 PEACHTREE 시험의 장기 연장 시험입니다. 최종 투여부터 구조 약물 사용까지의 기간 중앙값은 CLS-TA군 257.0일, 위약군 55.5일로, 유의하게 긴 효과 지속이 확인되었습니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”비감염성 포도막염에 동반된 황반 부종
섹션 제목: “비감염성 포도막염에 동반된 황반 부종”비감염성 포도막염에서는 만성적인 안내 염증으로 인해 혈액-망막 장벽이 파괴되어 황반 부종이 발생합니다. 황반 부종은 포도막염 환자의 주요 시력 저하 원인입니다.
일본에서 포도막염의 치료는 염증의 정도에 따라 다단계로 이루어집니다. 안저 후극부의 염증성 변화가 심한 경우에는 트리암시놀론아세토니드(케나코르트-A)의 후부 테논낭하 주사를 통한 소염이 시행되어 왔습니다. 맥락막상강 주입은 이러한 기존 투여 경로에 추가되는 새로운 선택지로 자리매김하고 있습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”맥락막상강 주입의 적응 판단을 위해서는 다음 검사를 통한 정확한 평가가 필요합니다.
- 광간섭단층촬영(OCT) : 황반부종의 유무와 정도를 정량적으로 평가합니다. 중심와 망막 두께(central subfield thickness) 측정이 치료 효과 판정의 지표가 됩니다.
- 플루오레세인 형광 조영술(FA) : 망막 혈관의 투과성 항진이나 낭포황반부종 검출에 유용합니다.
- 전방·유리체 염증 평가 : 세극등현미경으로 전방 세포를 평가합니다.
- 감염증 배제 : 스테로이드 주입 전에 감염성 포도막염을 완전히 배제해야 합니다. 감염성 포도막염을 스테로이드로 치료하면 시력 예후가 나쁩니다.
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”일본에서의 비감염성 포도막염 치료 체계
섹션 제목: “일본에서의 비감염성 포도막염 치료 체계”일본의 진료에서는 비감염성 포도막염의 치료가 단계적으로 이루어집니다.
- 국소 치료: 스테로이드 점안약(베타메타손 등)과 산동제를 기본으로 합니다.
- 국소 주사: 전안부의 심한 염증에는 덱사메타손 결막하 주사, 후안부의 염증에는 트리암시놀론 아세토니드 후부 테논낭하 주사를 시행합니다.
- 전신 투여: 국소 투여로 효과가 불충분한 경우, 스테로이드 전신 투여를 고려한다.
- 면역억제제: 사이클로스포린 등의 면역억제제가 사용된다.
- 생물학적 제제: 베체트병 등에서는 인플릭시맙(레미케이드)의 정맥 점적 주사가 시행된다.
맥락막상강 주입은 현재 일본에서 일반적인 보험 진료로 확립되어 있지 않지만, 비감염성 포도막염에 동반된 황반 부종에 대한 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있다.
맥락막상강 주입: 약제와 술기
섹션 제목: “맥락막상강 주입: 약제와 술기”승인 약제
섹션 제목: “승인 약제”트리암시놀론 아세토나이드(Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb사)가 맥락막상강 주입으로 FDA 승인을 받은 유일한 약제입니다. 재투여는 이전 투여로부터 12주 이상의 간격을 두어야 합니다.
사용 기기
섹션 제목: “사용 기기”맥락막상공간 투여에 FDA 승인된 것은 900μm 또는 1,100μm Xipere 마이크로니들입니다. 첫 주입에는 900μm가 일반적으로 사용됩니다. 저항이 강하고 맥락막상공간 도달이 불충분한 경우 1,100μm로 변경합니다.
기타 접근 기술은 다음과 같습니다.
| 기술 | 특징 | 주의사항 |
|---|---|---|
| 마이크로카테터 | LED 유도로 정밀 표적화 가능 | 침습적, 시술자 기술 의존 |
| 표준 피하 주사 바늘 | 획득 용이, 저침습 | 시각화 불가, 고도의 기술 필요 |
| 중공 마이크로니들 | 외래에서 시행 가능, 간편 | FDA 승인 장치 있음 |
주입 술기의 실제
섹션 제목: “주입 술기의 실제”주입 부위: 위쪽 귀쪽 각막 가장자리에서 약 4~4.5mm 위치.
준비 및 마취:
- 앙와위로 하고 머리를 고정합니다. 멸균 개검기 사용이 권장됩니다.
- 2% 리도카인 등의 결막하 마취 또는 국소 마취(점안 마취)를 시행합니다.
- 5% 포비돈 요오드(베타딘)로 소독을 시행한다.
시술 절차:
- 사전 동의 및 타임아웃을 확인한다.
- 국소 마취와 소독을 시행한다.
- 주입 부위를 표시하고 확인합니다
- 마이크로인젝터를 주입 부위에 수직으로 위치시킵니다
- 마이크로니들을 삽입하여 안구 표면에 작은 움푹 들어간 곳을 만듭니다
- 5~10초에 걸쳐 천천히 주입합니다(빠른 주입은 불편감을 증가시킵니다)
- 주입 후 3~5초간 마이크로인젝터를 유지합니다
- 제거 후 면봉으로 약 5초간 가볍게 압박합니다
- 포비돈요오드를 씻어내고 주입 후 안압을 확인합니다
같은 날 양안 주입이 가능하지만, 각 눈을 별개의 처치로 취급하고 다른 바이알과 인젝터를 사용합니다.
Q
주입 후 어떤 증상에 주의해야 합니까?
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”맥락막상강의 해부와 약물동태
섹션 제목: “맥락막상강의 해부와 약물동태”맥락막상공간은 공막과 맥락막 사이에 위치한 잠재적 공간입니다. 맥락막상공간 주입으로 공간이 확장되며, 주입된 약물이나 입자는 공간 내에 분포합니다. 20nm에서 10μm의 광범위한 입자 크기가 주입 및 체류 가능하며, 수개월 동안 잔류합니다1).
포도막공막 유출로를 통한 액체의 흐름에 의해 약물은 주입 부위에서 후방으로 이동합니다. 공간의 구획화 구조가 전안부로의 불필요한 약물 확산을 억제하고, 망막 및 맥락막으로의 표적 전달을 가능하게 합니다.
투여 경로 비교
섹션 제목: “투여 경로 비교”망막하 주입
맥락막상강 주입
스테로이드의 맥락막상강 전달의 의의
섹션 제목: “스테로이드의 맥락막상강 전달의 의의”트리암시놀론 아세토니드의 맥락막상강 주입은 포도막염에서 후안부 염증을 표적 부위에 가까운 위치에서 조절합니다. 기존의 후부 테논낭하 주사와 비교하여 더 직접적으로 맥락막과 망막으로 약물을 전달할 가능성이 있습니다.
유리체강내 트리암시놀론 주입(IVTA)은 전안부와 후안부 모두의 염증 치료에 사용되지만, 50% 이상의 확률로 안압 상승을 유발합니다2). 맥락막상강 주입은 PEACHTREE 시험에서 12~14%로 비교적 낮은 안압 상승률을 보였습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”바이러스 벡터 유전자 치료 (AAV8)
섹션 제목: “바이러스 벡터 유전자 치료 (AAV8)”AAV8 벡터를 이용한 맥락막상공간 유전자 치료가 삼출성 연령 관련 황반변성(wet AMD) 및 당뇨망막병증을 대상으로 임상시험에서 평가되고 있습니다1).
AAVIATE 시험(2상)은 ABBV-RGX-314(항VEGF 단백질을 발현하는 AAV8 벡터)의 맥락막상공간 주입을 삼출성 연령 관련 황반변성 환자에서 검토했습니다. 최고 용량 1.0×10¹² GC/안을 투여받은 56명 중 50%가 추가 항VEGF 주입이 필요하지 않았습니다. 추가 주입이 필요하지 않은 환자의 BCVA 변화량은 +1.0자로 양호한 시력 유지가 확인되었습니다1).
ALTITUDE 시험(2상)은 당뇨망막병증 환자를 대상으로 했습니다. 용량 수준 2(5.0×10¹¹ GC/안)군에서는 대조군과 비교하여 시력 장애 사건(VTE)이 89% 감소했습니다1).
염증과 관련하여, 1.0×10¹² GC/안 투여군에서 스테로이드 예방 없이 20%에서 안내 염증, 37.1%에서 상공막염이 관찰되었습니다1). 모두 국소 스테로이드로 신속히 소실되었으며, 스테로이드 예방 투여로 발생률이 감소했습니다1). AAV 맥락막상강 투여 시 상공막염은 5.0×10¹¹ vg/안에서 약 14%, 1.0×10¹² vg/안에서 약 37%라는 보고도 있습니다3).
Q
유전자 치료는 왜 맥락막상강 주입과 궁합이 좋은가?
비바이러스 벡터 유전자 치료(PBAE 나노입자)
섹션 제목: “비바이러스 벡터 유전자 치료(PBAE 나노입자)”폴리(β-아미노에스테르)(PBAE) 나노입자는 생분해성 비바이러스 유전자 전달 벡터로 주목받고 있습니다1).
PBAE 나노입자의 맥락막상 공간 주입을 통해 6개월 이상 GFP 발현이 지속됨이 확인되었습니다. 또한 맥락막상 공간 주입은 유리체강 내 주입이나 망막하 주입에 비해 유전자 발현의 양과 분포 모두에서 우수합니다1).
대형 동물(미니돼지) 연구에서 단회 맥락막상 공간 PBAE 나노입자 주입(19 μg/50 μL)으로 안구 전주에 걸친 광범위한 형질도입이 확인되었습니다. 헤마톡실린-에오진 염색에서 독성이나 염증 세포 소견은 없었으며, 12주 시점까지 발현이 지속되거나 증가했습니다1).
PBAE 나노입자는 바이러스 벡터에 비해 다음과 같은 장점을 가지고 있습니다.
- 큰 운반 용량：AAV의 약 5kb 제한이 없음1)
- 반복 투여 안전성：면역원성이 낮아 재투여 가능1)
- 제조 비용：비교적 저렴하게 제조 가능1)
- 안정적 보관：동결건조 제품은 -20℃에서 2년 이상, 4℃에서 3개월 이상 안정1)
기타 임상 시험 중인 약물
섹션 제목: “기타 임상 시험 중인 약물”- 아플리베르셉트(항VEGF 약물) : TYBEE 시험에서는 맥락막상강 트리암시놀론 아세토나이드와 유리체강 내 아플리베르셉트 병용이 검토되었습니다. 병용군에서는 중심와 망막 두께에 유의한 해부학적 개선을 보였으나 시력 개선에는 유의한 차이가 없었습니다.
- 벨즈파캡 사로탈로칸(AU-011) : 맥락막 흑색종에 대한 바이러스 유사 입자 약물 복합체입니다. 689nm 파장 레이저로 활성화되는 프탈로시아닌 광감작제를 사용합니다.
Q
맥락막상강 유전자 치료가 실용화되면 무엇이 달라질까요?
A
현재 삼출성 연령 관련 황반변성 및 당뇨병성 황반 부종의 치료는 빈번한 항VEGF 유리체강내 주입이 필요하지만, 유전자 치료를 통해 한 번의 투여로 장기적인 치료 효과가 기대됩니다. AAVIATE 시험에서는 연간 주입률이 80% 감소했으며, 50%의 환자에서 추가 주입이 필요하지 않았습니다1). 그러나 모든 환자에서 효과가 나타나는 것은 아니며, 추가 연구가 필요합니다.
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Lim Y, Campochiaro PA, Green JJ. Suprachoroidal delivery of viral and non-viral vectors for treatment of retinal and choroidal vascular diseases. Am J Ophthalmol. 2025;277:518-533.
- Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):1-10.
- Kansara V, Muya L, Wan C-r, Ciulla TA. Suprachoroidal delivery of viral and nonviral gene therapy for retinal diseases. J Ocul Pharmacol Ther. 2020;36(6):384-392.