L’iniezione sopracoroideale (suprachoroidal injection) è un metodo di somministrazione diretta di farmaci nello spazio sopracoroideale (SCS), uno spazio potenziale situato tra la sclera e la coroide. Consente una somministrazione precisa e mirata del farmaco alla retina, all’epitelio pigmentato retinico (RPE) e alla coroide.
Lo SCS si estende anteriormente fino allo sperone sclerale vicino al corpo ciliare e posteriormente fino al nervo ottico. Il suo spessore è stimato in circa 35 μm. Sotto l’influenza della pressione intraoculare, è normalmente uno spazio sottile, ma può essere espanso mediante iniezione di liquido. Il farmaco iniettato si sposta posteriormente grazie al flusso di liquido della via di deflusso uveosclerale. La compartimentazione di questo spazio consente una somministrazione concentrata ai tessuti bersaglio riducendo al minimo il contatto con il segmento anteriore 1).
L’iniezione sopracoroideale è una procedura mini-invasiva eseguibile in regime ambulatoriale 1). A differenza dell’iniezione sottoretinica che richiede una vitrectomia, si tratta di una procedura semplice con un microago. È caratterizzata da un’ampia biodistribuzione dell’agente iniettato: mentre l’iniezione sottoretinica è limitata all’area circostante la bolla (distacco retinico localizzato), l’iniezione sopracoroideale consente al farmaco di raggiungere un’ampia area del bulbo oculare 1).
L’iniezione intravitreale somministra il farmaco nel vitreo, dove la membrana limitante interna e la struttura del vitreo costituiscono barriere al raggiungimento del farmaco. L’iniezione sopracoroideale può rilasciare il farmaco più vicino ai tessuti bersaglio e studi sugli animali hanno mostrato un’efficienza di somministrazione fino a 12 volte superiore rispetto all’iniezione intravitreale. Entrambe le procedure sono eseguibili in regime ambulatoriale.
L’iniezione sopracoroideale è una procedura terapeutica, non una malattia. L’unica indicazione attualmente approvata dalla FDA è l’edema maculare associato a uveite non infettiva.
I principali sintomi soggettivi dell’edema maculare sono i seguenti:
Lo studio PEACHTREE è uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con sham. Il gruppo che ha ricevuto un’iniezione sopracoroideale di triamcinolone acetonide (CLS-TA) al giorno 0 e alla settimana 12 ha mostrato un miglioramento significativo dell’edema maculare e dell’acuità visiva rispetto al gruppo sham. A 24 settimane, la percentuale di pazienti con un miglioramento di 15 o più lettere della BCVA (migliore acuità visiva corretta) era del 47% nel gruppo CLS-TA.
Lo studio MAGNOLIA è uno studio di estensione a lungo termine dello studio PEACHTREE. Il tempo mediano dall’ultima dose all’uso del farmaco di salvataggio è stato di 257,0 giorni nel gruppo CLS-TA rispetto a 55,5 giorni nel gruppo sham, confermando una durata d’effetto significativamente più lunga.
Nell’uveite non infettiva, l’infiammazione intraoculare cronica porta alla rottura della barriera emato-retinica, causando edema maculare. L’edema maculare è la principale causa di riduzione della vista nei pazienti con uveite.
In Giappone, il trattamento dell’uveite viene effettuato in più fasi in base al grado di infiammazione. In caso di alterazioni infiammatorie gravi del polo posteriore del fondo oculare, è stata utilizzata l’iniezione sottotenoniana posteriore di triamcinolone acetonide (Kenacort-A) per ridurre l’infiammazione. L’iniezione sopracoroideale è considerata una nuova opzione che si aggiunge a queste vie di somministrazione esistenti.
Per determinare l’indicazione all’iniezione sopracoroideale, è necessaria una valutazione accurata mediante i seguenti esami.
Nella pratica clinica giapponese, il trattamento dell’uveite non infettiva viene effettuato in modo graduale.
L’iniezione sopracoroideale non è ancora stabilita come trattamento assicurativo standard in Giappone, ma sta attirando l’attenzione come nuova opzione terapeutica per l’edema maculare associato a uveite non infettiva.
Il triamcinolone acetonide (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) è l’unico farmaco approvato dalla FDA per l’iniezione sopracoroideale. La somministrazione ripetuta deve avvenire a distanza di almeno 12 settimane dalla precedente.
Per la somministrazione sopracoroideale, la FDA ha approvato il microago Xipere da 900 μm o 1.100 μm. Per la prima iniezione si utilizza generalmente quello da 900 μm. Se la resistenza è elevata e l’accesso allo spazio sopracoroideale è insufficiente, si passa a 1.100 μm.
Altre tecniche di accesso includono:
| Tecnica | Caratteristiche | Punti da notare |
|---|---|---|
| Microcatetere | Miratura precisa guidata da LED | Invasivo, dipende dalle abilità del chirurgo |
| Ago ipodermico standard | Facilmente disponibile, minimamente invasivo | Non visualizzabile, richiede abilità avanzate |
| Microago cavo | Eseguibile ambulatorialmente, semplice | Dispositivo approvato dalla FDA disponibile |
Sito di iniezione : Circa 4-4,5 mm dal limbo corneale temporale superiore.
Preparazione e anestesia :
Procedura operativa:
L’iniezione bilaterale nello stesso giorno è possibile, ma ciascun occhio deve essere trattato come una procedura separata, utilizzando flaconcini e iniettori diversi.
Dopo l’iniezione possono verificarsi emorragia sottocongiuntivale e lieve dolore oculare. Un improvviso cambiamento della vista, forte arrossamento, fotofobia o dolore crescente possono essere segni di complicanze gravi e richiedono una visita oculistica immediata.
Lo spazio sopracoroideale è uno spazio potenziale situato tra la sclera e la coroide. L’iniezione nello spazio sopracoroideale dilata questo spazio e i farmaci o le particelle iniettati si distribuiscono al suo interno. Particelle di dimensioni comprese tra 20 nm e 10 μm possono essere iniettate e trattenute, persistendo per diversi mesi 1).
Il flusso di liquidi attraverso la via uveosclerale sposta il farmaco dal sito di iniezione posteriormente. La struttura compartimentata dello spazio limita la diffusione indesiderata del farmaco al segmento anteriore, consentendo un rilascio mirato alla retina e alla coroide.
Iniezione intravitreale
Vantaggi: Eseguibile ambulatorialmente. Procedura ampiamente diffusa.
Svantaggi: La membrana limitante interna impedisce al vettore genico di raggiungere la retina1). L’acido ialuronico favorisce l’aggregazione delle nanoparticelle1). Può indurre una risposta immunitaria umorale immunogenica1).
Iniezione sottoretinica
Vantaggi: Somministrazione diretta in un sito immunoprivilegiato. Consente un efficiente rilascio all’epitelio pigmentato retinico e ai fotorecettori.
Svantaggi: Procedura invasiva che richiede vitrectomia1). La distribuzione del farmaco è limitata all’area circostante il sito di iniezione1). Rischio di complicanze postoperatorie (cataratta, distacco di retina, emorragia)1).
Iniezione sopracoroideale
Vantaggi: Procedura mini-invasiva eseguibile in regime ambulatoriale 1). Ampia distribuzione nell’organismo 1). Risposta immunitaria umorale inferiore rispetto all’iniezione intravitreale 1).
Svantaggi: Situato al di fuori della barriera emato-retinica, non è un sito immunitario completamente privilegiato 1).
L’iniezione sopracoroideale di triamcinolone acetonide controlla l’infiammazione del segmento posteriore nell’uveite in prossimità del sito bersaglio. Rispetto all’iniezione sottotenoniana posteriore convenzionale, potrebbe veicolare il farmaco più direttamente alla coroide e alla retina.
L’iniezione intravitreale di triamcinolone (IVTA) è utilizzata per trattare l’infiammazione sia del segmento anteriore che posteriore, ma provoca un aumento della pressione intraoculare in oltre il 50% dei casi 2). L’iniezione sopracoroideale ha mostrato un tasso di aumento pressorio relativamente basso del 12-14% nello studio PEACHTREE.
La terapia genica sopracoroideale con vettore AAV8 è in fase di valutazione in studi clinici per la degenerazione maculare essudativa legata all’età (AMD umida) e la retinopatia diabetica1).
Lo studio AAVIATE (fase 2) ha valutato l’iniezione sopracoroideale di ABBV-RGX-314 (vettore AAV8 che esprime una proteina anti-VEGF) in pazienti con degenerazione maculare essudativa legata all’età. Dei 56 pazienti che hanno ricevuto la dose più alta di 1,0×10¹² GC/occhio, il 50% non ha richiesto iniezioni aggiuntive di anti-VEGF. La variazione della BCVA nei pazienti senza iniezioni aggiuntive è stata di +1,0 lettere, confermando un buon mantenimento della vista1).
Lo studio ALTITUDE (fase 2) ha incluso pazienti con retinopatia diabetica. Nel gruppo di dose livello 2 (5,0×10¹¹ GC/occhio), gli eventi di compromissione visiva (VTE) sono stati ridotti dell’89% rispetto al gruppo di controllo1).
Per quanto riguarda l’infiammazione, nel gruppo di dose 1,0×10¹² GC/occhio senza profilassi steroidea, è stata osservata infiammazione intraoculare nel 20% dei casi ed episclerite nel 37,1%1). Entrambe si sono risolte rapidamente con steroidi topici e l’incidenza è diminuita con la profilassi steroidea1). L’episclerite durante la somministrazione sottocoroideale di AAV è riportata in circa il 14% dei casi a 5,0×10¹¹ vg/occhio e in circa il 37% a 1,0×10¹² vg/occhio3).
L’iniezione sopracoroideale può essere eseguita in regime ambulatoriale e il vettore iniettato si distribuisce su un’ampia area dell’occhio 1). A differenza dell’iniezione sottoretinica, non richiede vitrectomia e la risposta immunitaria umorale è inferiore rispetto all’iniezione intravitreale 1). Un altro vantaggio è che una singola iniezione può garantire un’espressione sostenuta della proteina anti-VEGF.
Le nanoparticelle di poli(β-amminoestere) (PBAE) sono considerate promettenti vettori biodegradabili non virali per il trasferimento genico1).
L’iniezione sopracoroideale di nanoparticelle PBAE ha mostrato un’espressione sostenuta di GFP per oltre 6 mesi. Inoltre, l’iniezione sopracoroideale è superiore all’iniezione intravitreale e sottoretinica sia in termini di quantità che di distribuzione dell’espressione genica1).
In uno studio su animali di grandi dimensioni (mini-maiali), una singola iniezione sopracoroideale di PBAE NP (19 μg/50 μL) ha mostrato una trasfezione estesa su tutta la circonferenza dell’occhio. La colorazione con ematossilina-eosina non ha evidenziato segni di tossicità o cellule infiammatorie, e l’espressione è persistita o aumentata fino a 12 settimane1).
Le nanoparticelle PBAE presentano i seguenti vantaggi rispetto ai vettori virali.
L’attuale trattamento della degenerazione maculare essudativa legata all’età e dell’edema maculare diabetico richiede frequenti iniezioni intravitreali di anti-VEGF, ma la terapia genica potrebbe offrire un effetto terapeutico a lungo termine con una singola somministrazione. Nello studio AAVIATE, il tasso annuale di iniezioni è stato ridotto dell’80% e il 50% dei pazienti non ha necessitato di iniezioni aggiuntive 1). Tuttavia, non tutti i pazienti rispondono al trattamento e sono necessarie ulteriori ricerche.
