L’injection suprachoroidienne (suprachoroidal injection) est une méthode d’administration directe de médicaments dans l’espace suprachoroidien (SCS), un espace potentiel situé entre la sclère et la choroïde. Elle permet une administration précise et ciblée des médicaments vers la rétine, l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et la choroïde.
Le SCS s’étend en avant jusqu’à l’éperon scléral près du corps ciliaire et en arrière jusqu’au nerf optique. Son épaisseur est estimée à environ 35 μm. C’est un espace généralement mince sous l’influence de la pression intraoculaire, mais il peut se dilater par injection de liquide. Le médicament injecté se déplace vers l’arrière grâce au flux liquidien de la voie uvéosclérale. Le compartimentage de cet espace permet une administration concentrée aux tissus cibles tout en minimisant le contact avec le segment antérieur 1).
L’injection suprachoroidienne est une procédure mini-invasive réalisable en ambulatoire 1). Contrairement à l’injection sous-rétinienne qui nécessite une vitrectomie, elle se fait par une simple procédure utilisant une micro-aiguille. Elle se caractérise par une large biodistribution de l’agent injecté : alors que l’injection sous-rétinienne est limitée à la zone entourant la bulle (décollement rétinien localisé), l’injection suprachoroidienne permet au médicament d’atteindre une vaste zone du globe oculaire 1).
L’injection intravitréenne administre le médicament dans le vitré, où la membrane limitante interne et la structure du vitré constituent des barrières à l’atteinte du médicament. L’injection suprachoroidienne peut délivrer le médicament plus près des tissus cibles, et des études animales ont montré une efficacité de délivrance jusqu’à 12 fois supérieure à celle de l’injection intravitréenne. Les deux procédures sont réalisables en ambulatoire.
L’injection suprachoroidienne est une procédure thérapeutique, et non une maladie en soi. La seule indication actuellement approuvée par la FDA est l’œdème maculaire associé à une uvéite non infectieuse.
Les principaux symptômes subjectifs de l’œdème maculaire sont les suivants :
L’essai PEACHTREE est un essai randomisé en double aveugle contrôlé par simulacre. Le groupe ayant reçu une injection suprachoroidienne de triamcinolone acétonide (CLS-TA) aux jours 0 et 12 a montré une amélioration significative de l’œdème maculaire et de l’acuité visuelle par rapport au groupe simulacre. À 24 semaines, la proportion de patients ayant gagné au moins 15 lettres de BCVA (meilleure acuité visuelle corrigée) était de 47 % dans le groupe CLS-TA.
L’essai MAGNOLIA est une extension à long terme de l’essai PEACHTREE. Le délai médian entre la dernière dose et l’utilisation d’un traitement de secours était de 257,0 jours dans le groupe CLS-TA contre 55,5 jours dans le groupe simulacre, confirmant une durée d’effet significativement plus longue.
Dans l’uvéite non infectieuse, l’inflammation intraoculaire chronique entraîne une rupture de la barrière hémato-rétinienne, provoquant un œdème maculaire. L’œdème maculaire est la principale cause de baisse de l’acuité visuelle chez les patients atteints d’uvéite.
Au Japon, le traitement de l’uvéite est effectué par étapes en fonction du degré d’inflammation. En cas de modifications inflammatoires sévères du pôle postérieur du fond d’œil, une injection sous-ténonienne postérieure de triamcinolone acétonide (Kenacort-A) a été utilisée pour réduire l’inflammation. L’injection suprachoroidienne est considérée comme une nouvelle option s’ajoutant à ces voies d’administration existantes.
Pour déterminer l’indication d’une injection suprachoroidienne, une évaluation précise par les examens suivants est nécessaire.
Dans la pratique clinique japonaise, le traitement de l’uvéite non infectieuse est effectué par étapes.
L’injection suprachoroidienne n’est pas encore établie comme traitement standard remboursé au Japon, mais elle attire l’attention comme nouvelle option thérapeutique pour l’œdème maculaire associé à l’uvéite non infectieuse.
L’acétonide de triamcinolone (Xipere 40 mg/mL ; Bausch & Lomb) est le seul médicament approuvé par la FDA pour l’injection suprachoroidienne. Les réadministrations doivent être espacées d’au moins 12 semaines.
La micro-aiguille Xipere de 900 μm ou 1 100 μm est approuvée par la FDA pour l’administration suprachoroidienne. La micro-aiguille de 900 μm est généralement utilisée pour la première injection. Si la résistance est forte et que l’accès à l’espace suprachoroidien est insuffisant, on passe à 1 100 μm.
Les autres techniques d’accès comprennent :
| Technique | Caractéristiques | Points à noter |
|---|---|---|
| Micro-cathéter | Ciblage précis guidé par LED | Invasif, dépendant des compétences du chirurgien |
| Aiguille hypodermique standard | Facilement disponible, peu invasif | Non visualisable, nécessite des compétences avancées |
| Micro-aiguille creuse | Réalisable en consultation externe, simple | Dispositif approuvé par la FDA disponible |
Site d’injection : Environ 4 à 4,5 mm du limbe cornéen du côté temporal supérieur.
Préparation et anesthésie :
Procédure technique :
L’injection bilatérale le même jour est possible, mais chaque œil doit être traité comme une procédure distincte, en utilisant des flacons et des injecteurs différents.
Après l’injection, une hémorragie sous-conjonctivale et une légère douleur oculaire peuvent survenir. Un changement brusque de la vision, une rougeur intense, une photophobie ou une douleur croissante peuvent être des signes de complications graves et nécessitent une consultation ophtalmologique rapide.
L’espace suprachoroïdien est un espace potentiel situé entre la sclère et la choroïde. L’injection dans l’espace suprachoroïdien dilate cet espace, et les médicaments ou particules injectés s’y distribuent. Des particules de taille allant de 20 nm à 10 μm peuvent être injectées et retenues, persistant pendant plusieurs mois 1).
Le flux liquidien via la voie uvéosclérale déplace le médicament de la zone d’injection vers l’arrière. La structure compartimentée de l’espace limite la diffusion indésirable du médicament vers le segment antérieur, permettant un ciblage vers la rétine et la choroïde.
Injection intravitréenne
Avantages : Peut être réalisé en ambulatoire. Technique largement répandue.
Inconvénients : La membrane limitante interne empêche le vecteur génique d’atteindre la rétine1). L’acide hyaluronique favorise l’agrégation des nanoparticules1). Peut induire une réponse immunitaire humorale immunogène1).
Injection sous-rétinienne
Avantages : Administration directe dans un site immunoprivégié. Permet une délivrance efficace à l’épithélium pigmentaire rétinien et aux photorécepteurs.
Inconvénients : Technique invasive nécessitant une vitrectomie1). La distribution du médicament est limitée à la zone autour du site d’injection1). Risque de complications postopératoires (cataracte, décollement de rétine, hémorragie)1).
Injection suprachoroidienne
Avantages : Procédure mini-invasive réalisable en ambulatoire 1). Large distribution dans l’organisme 1). Réponse immunitaire humorale plus faible que par injection intravitréenne 1).
Inconvénients : Situé en dehors de la barrière hémato-rétinienne, ce n’est pas un site immunitaire privilégié complet 1).
L’injection suprachoroidienne d’acétonide de triamcinolone permet de contrôler l’inflammation du segment postérieur dans l’uvéite à proximité du site cible. Par rapport à l’injection sous-ténonienne postérieure conventionnelle, elle pourrait délivrer le médicament plus directement à la choroïde et à la rétine.
L’injection intravitréenne de triamcinolone (IVTA) est utilisée pour traiter l’inflammation des segments antérieur et postérieur, mais elle provoque une augmentation de la pression intraoculaire dans plus de 50 % des cas 2). L’injection suprachoroidienne a montré un taux d’augmentation de la pression intraoculaire relativement faible de 12 à 14 % dans l’essai PEACHTREE.
La thérapie génique suprachoroidienne utilisant le vecteur AAV8 est évaluée dans des essais cliniques pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (DMLA humide) et la rétinopathie diabétique1).
L’essai AAVIATE (phase 2) a évalué l’injection sous-choroïdienne d’ABBV-RGX-314 (vecteur AAV8 exprimant une protéine anti-VEGF) chez des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative. Sur 56 patients ayant reçu la dose la plus élevée de 1,0×10¹² GC/œil, 50% n’ont pas nécessité d’injection supplémentaire d’anti-VEGF. La variation de la MAVC chez les patients sans injection supplémentaire était de +1,0 lettre, confirmant un bon maintien de l’acuité visuelle1).
L’essai ALTITUDE (phase 2) a inclus des patients atteints de rétinopathie diabétique. Dans le groupe de dose de niveau 2 (5,0×10¹¹ GC/œil), les événements de déficience visuelle (VTE) ont été réduits de 89 % par rapport au groupe témoin1).
En ce qui concerne l’inflammation, dans le groupe de dose de 1,0×10¹² GC/œil sans prophylaxie stéroïdienne, une inflammation intraoculaire a été observée dans 20 % des cas et une épisclérite dans 37,1 % des cas1). Les deux ont rapidement disparu avec des stéroïdes topiques, et l’incidence a diminué avec l’administration prophylactique de stéroïdes1). Certains rapports indiquent que l’épisclérite lors de l’administration sous-choroïdienne d’AAV est d’environ 14 % à 5,0×10¹¹ vg/œil et d’environ 37 % à 1,0×10¹² vg/œil3).
L’injection suprachoroidienne peut être réalisée en ambulatoire et le vecteur injecté se distribue largement dans l’œil 1). Contrairement à l’injection sous-rétinienne, elle ne nécessite pas de vitrectomie et la réponse immunitaire humorale est plus faible que celle de l’injection intravitréenne 1). Un autre avantage est qu’une seule injection peut permettre une expression soutenue de la protéine anti-VEGF.
Les nanoparticules de poly(β-aminoester) (PBAE) sont considérées comme des vecteurs de délivrance de gènes non viraux biodégradables prometteurs1).
L’injection sous-choroïdienne de nanoparticules PBAE a montré une expression soutenue de GFP pendant plus de 6 mois. De plus, l’injection sous-choroïdienne est supérieure à l’injection intravitréenne et sous-rétinienne en termes de quantité et de distribution de l’expression génique1).
Dans une étude sur de grands animaux (miniporcs), une seule injection sous-choroïdienne de NP PBAE (19 μg/50 μL) a montré une transfection étendue sur toute la circonférence de l’œil. La coloration à l’hématoxyline-éosine n’a révélé aucun signe de toxicité ou d’infiltration de cellules inflammatoires, et l’expression a persisté ou augmenté jusqu’à 12 semaines1).
Les nanoparticules PBAE présentent les avantages suivants par rapport aux vecteurs viraux.
Le traitement actuel de la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative et de l’œdème maculaire diabétique nécessite des injections intravitréennes fréquentes d’anti-VEGF, mais la thérapie génique pourrait offrir un effet thérapeutique à long terme avec une seule administration. Dans l’essai AAVIATE, le taux d’injections annuelles a été réduit de 80 % et 50 % des patients n’ont pas eu besoin d’injections supplémentaires 1). Cependant, tous les patients ne répondent pas au traitement, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.
