La inyección suprachoroidal (suprachoroidal injection) es un método para administrar medicamentos directamente en el espacio suprachoroidal (SCS), un espacio potencial entre la esclerótica y la coroides. Permite una administración precisa y dirigida de fármacos a la retina, el epitelio pigmentario de la retina (RPE) y la coroides.
El SCS se extiende desde el espolón escleral cerca del cuerpo ciliar en la parte anterior hasta cerca del nervio óptico en la parte posterior. Su grosor se estima en aproximadamente 35 μm. Normalmente es un espacio delgado debido a la presión intraocular, pero puede expandirse mediante la inyección de líquido. El fármaco inyectado se desplaza hacia atrás siguiendo el flujo del líquido de la vía de salida uveoescleral. La compartimentación de este espacio permite una administración concentrada al tejido diana minimizando el contacto con el segmento anterior1).
La inyección suprachoroidal es un procedimiento mínimamente invasivo que se puede realizar de forma ambulatoria1). A diferencia de la inyección subretiniana que requiere vitrectomía, se realiza con una microaguja de forma sencilla. Se caracteriza por una amplia distribución del fármaco inyectado; mientras que la inyección subretiniana se limita alrededor de la ampolla (desprendimiento localizado de retina), la inyección suprachoroidal permite que el fármaco alcance una extensa área del ojo1).
La inyección intravítrea administra el fármaco en el vítreo, donde la membrana limitante interna y la estructura vítrea actúan como barreras para la llegada del fármaco. La inyección suprachoroidal puede administrar el fármaco más cerca del tejido diana, y en estudios con animales se ha demostrado una eficacia de administración hasta 12 veces mayor que la inyección intravítrea. Ambas pueden realizarse de forma ambulatoria.
La inyección suprachoroidea es un procedimiento terapéutico, no una enfermedad en sí misma. La única indicación actualmente aprobada por la FDA es el edema macular asociado con uveítis no infecciosa.
Los principales síntomas subjetivos del edema macular son los siguientes:
El estudio PEACHTREE es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con simulación. El grupo que recibió inyección suprachoroidal de triamcinolona acetonida (CLS-TA) en el día 0 y en la semana 12 mostró una mejora significativa en el edema macular y la agudeza visual en comparación con el grupo simulado. A las 24 semanas, la proporción de pacientes que mejoraron 15 letras o más en la BCVA (mejor agudeza visual corregida) fue del 47% en el grupo de CLS-TA.
El estudio MAGNOLIA es una extensión a largo plazo del estudio PEACHTREE. La mediana del tiempo desde la última dosis hasta el uso de medicación de rescate fue de 257.0 días en el grupo de CLS-TA frente a 55.5 días en el grupo simulado, confirmando una duración del efecto significativamente más prolongada.
En la uveítis no infecciosa, la inflamación intraocular crónica altera la barrera hematorretiniana, provocando edema macular. El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en pacientes con uveítis.
El tratamiento de la uveítis en Japón se realiza en múltiples etapas según el grado de inflamación. Cuando los cambios inflamatorios en el polo posterior del fondo de ojo son intensos, se ha utilizado la inyección subtenoniana posterior de triamcinolona acetonida (Kenacort-A) para reducir la inflamación. La inyección suprachoroidal se posiciona como una nueva opción que se suma a estas vías de administración existentes.
Para determinar la indicación de la inyección suprachoroidal, es necesaria una evaluación precisa mediante las siguientes pruebas.
En la práctica clínica japonesa, el tratamiento de la uveítis no infecciosa se realiza de forma escalonada.
La inyección suprachoroidal aún no está establecida como práctica clínica estándar cubierta por el seguro en Japón, pero está ganando atención como una nueva opción terapéutica para el edema macular asociado a uveítis no infecciosa.
El triamcinolona acetonida (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) es el único fármaco aprobado por la FDA para inyección suprachoroidal. La readministración debe realizarse con un intervalo de al menos 12 semanas desde la dosis anterior.
La única microaguja Xipere aprobada por la FDA para la administración suprachoroidea es de 900 μm o 1,100 μm. Para la primera inyección se usa generalmente la de 900 μm. Si la resistencia es alta y el acceso al espacio suprachoroideo es insuficiente, se cambia a la de 1,100 μm.
Otras técnicas de acceso incluyen las siguientes:
| Técnica | Característica | Consideraciones |
|---|---|---|
| Microcatéter | Posibilidad de orientación precisa con LED | Invasivo, depende de la habilidad del cirujano |
| Aguja hipodérmica estándar | Fácilmente disponible, mínimamente invasivo | No visible, requiere alta habilidad |
| Microaguja hueca | Realizable en consulta externa, sencillo | Dispositivo aprobado por la FDA |
Sitio de inyección: aproximadamente 4-4.5 mm desde el limbo corneal en el cuadrante superotemporal.
Preparación y anestesia:
Procedimiento:
Es posible la inyección en ambos ojos el mismo día, pero cada ojo debe tratarse como un procedimiento separado, utilizando viales e inyectores diferentes.
Después de la inyección, pueden ocurrir hemorragia subconjuntival y dolor ocular leve. Los cambios bruscos en la visión, enrojecimiento intenso, fotofobia y dolor creciente pueden ser signos de complicaciones graves y se debe consultar a un oftalmólogo de inmediato.
El espacio supracoroideo es un espacio potencial ubicado entre la esclerótica y la coroides. Mediante la inyección en el espacio supracoroideo, el espacio se expande y el fármaco o las partículas inyectadas se distribuyen dentro de él. Se pueden inyectar y retener partículas de tamaño amplio, desde 20 nm hasta 10 μm, que permanecen durante varios meses1).
El flujo de líquido a través de la vía de drenaje uveoescleral desplaza el fármaco desde el sitio de inyección hacia la parte posterior. La estructura compartimentada del espacio suprime la difusión no deseada del fármaco hacia el segmento anterior, permitiendo la administración dirigida a la retina y la coroides.
Inyección intravítrea
Ventajas: Se puede realizar de forma ambulatoria. Es un procedimiento ampliamente difundido.
Desventajas: La membrana limitante interna impide que el vector génico llegue a la retina1). El ácido hialurónico promueve la agregación de nanopartículas1). Puede provocar una respuesta inmunitaria humoral inmunogénica1).
Inyección subretiniana
Ventajas: Administración directa en un sitio con privilegio inmunológico. Permite una entrega eficiente al epitelio pigmentario de la retina y a los fotorreceptores.
Desventajas: Es un procedimiento invasivo que requiere vitrectomía1). La distribución del fármaco se limita al área alrededor del sitio de inyección1). Existe riesgo de complicaciones postoperatorias (cataratas, desprendimiento de retina, hemorragia)1).
Inyección suprachoroidal
Ventajas: Se puede realizar de forma ambulatoria y mínimamente invasiva1). Muestra una amplia distribución en el organismo1). La respuesta inmunitaria humoral es menor que con la inyección intravítrea1).
Desventajas: Se encuentra fuera de la barrera hematorretiniana y no es un sitio de privilegio inmunológico completo1).
La inyección de triamcinolona acetonida en el espacio supracoroideo controla la inflamación del segmento posterior del ojo en la uveítis desde una ubicación cercana al sitio diana. En comparación con la inyección subtenoniana posterior convencional, puede administrar el fármaco de manera más directa a la coroides y la retina.
La inyección intravítrea de triamcinolona (IVTA) se utiliza para tratar la inflamación tanto del segmento anterior como del posterior, pero provoca un aumento de la presión intraocular en más del 50% de los casos 2). En el ensayo PEACHTREE, la inyección en el espacio supracoroideo mostró una tasa de aumento de la presión intraocular relativamente baja, del 12 al 14%.
La terapia génica en el espacio supracoroideo con vector AAV8 se está evaluando en ensayos clínicos para la degeneración macular neovascular (DMNE) y la retinopatía diabética1).
El ensayo AAVIATE (fase 2) evaluó la inyección supracoroidea de ABBV-RGX-314 (vector AAV8 que expresa proteína anti-VEGF) en pacientes con degeneración macular neovascular. De 56 pacientes que recibieron la dosis más alta de 1.0×10¹² GC/ojo, el 50% no requirió inyecciones adicionales de anti-VEGF. En los que no requirieron inyecciones adicionales, el cambio en la AVBC fue de +1.0 letras, confirmando una buena conservación de la visión1).
El ensayo ALTITUDE (fase 2) incluyó pacientes con retinopatía diabética. En el grupo de dosis nivel 2 (5.0×10¹¹ GC/ojo), los eventos de deterioro visual (VTE) se redujeron en un 89% en comparación con el grupo de control1).
En cuanto a la inflamación, en el grupo de dosis de 1.0×10¹² GC/ojo sin profilaxis con esteroides, se observó inflamación intraocular en el 20% y epiescleritis en el 37.1%1). Ambas remitieron rápidamente con esteroides tópicos, y la incidencia disminuyó con la profilaxis con esteroides1). También hay informes de que la epiescleritis tras la administración suprachoroidal de AAV es de aproximadamente el 14% con 5.0×10¹¹ vg/ojo y de aproximadamente el 37% con 1.0×10¹² vg/ojo3).
La inyección suprachoroidal se puede realizar de forma ambulatoria y el vector inyectado se distribuye ampliamente por el ojo1). No requiere vitrectomía como la inyección subretiniana y tiene una respuesta inmune humoral más baja que la inyección intravítrea1). Otra ventaja es que se espera una expresión sostenida de la proteína anti-VEGF con una sola inyección.
Las nanopartículas de poli(β-aminoéster) (PBAE) están atrayendo la atención como vectores biodegradables no virales para la administración de genes1).
La inyección suprachoroidal de nanopartículas de PBAE ha demostrado una expresión sostenida de GFP durante más de 6 meses. Además, la inyección suprachoroidal es superior a la inyección intravítrea y subretiniana tanto en cantidad como en distribución de la expresión génica1).
En estudios con animales grandes (minicerdos), una única inyección suprachoroidal de NP de PBAE (19 μg/50 μL) logró una transfección extensa en toda la circunferencia del ojo. La tinción con hematoxilina-eosina no mostró signos de toxicidad ni células inflamatorias, y la expresión se mantuvo o aumentó hasta las 12 semanas1).
Las nanopartículas de PBAE tienen las siguientes ventajas en comparación con los vectores virales:
El tratamiento actual de la degeneración macular neovascular asociada a la edad y el edema macular diabético requiere inyecciones intravítreas frecuentes de anti-VEGF, pero la terapia génica podría proporcionar un efecto terapéutico a largo plazo con una sola administración. En el ensayo AAVIATE, la tasa anual de inyecciones se redujo en un 80% y el 50% de los pacientes no necesitaron inyecciones adicionales 1). Sin embargo, no todos los pacientes responden al tratamiento, por lo que se necesita más investigación.
