El edema macular uveítico (UME) es una condición en la que se acumula líquido en la mácula debido a la uveítis. La uveítis representa hasta el 15% de todas las causas de ceguera en países desarrollados 2). La complicación más frecuente es el UME, que causa deterioro visual en aproximadamente un tercio de los pacientes con uveítis 2).
Aproximadamente el 8.3% de los pacientes con uveítis no infecciosa desarrollan UME 1). El edema macular cistoide (CME) se observa en el 10–70% de los pacientes con uveítis, con tasas reportadas del 5.1% en uveítis anterior y 40.7% en uveítis intermedia 5). La sarcoidosis, la uveítis intermedia y la enfermedad de Behçet son tipos particularmente asociados con UME.
El edema macular cistoide se refiere a una condición en la que el líquido tisular se acumula en los espacios intercelulares de las neuronas retinianas en la mácula, lo que lleva a un edema cistoide. En la uveítis, el edema macular cistoide ocurre a través de la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR), caracterizado por cambios cistoides en la capa plexiforme externa y la capa nuclear interna. Las paredes de los quistes están formadas por células de Müller y fibras axonales. El edema macular cistoide postoperatorio después de cirugía de cataratas o vitrectomía se llama síndrome de Irvine-Gass y se distingue del edema macular uveítico 7).
El edema puede persistir incluso después de controlar la inflamación, por lo que es necesaria la intervención tanto para la inflamación como para el edema 2). Si hay uveítis infecciosa subyacente, se debe priorizar el tratamiento del patógeno causal. Las guías de práctica clínica para uveítis clasifican el edema macular cistoide como una complicación grave de la uveítis activa y recomiendan una intervención terapéutica temprana 7).
El edema macular puede persistir incluso después de que la inflamación ceda. Por lo tanto, puede ser necesario un tratamiento adicional dirigido al edema en sí. Para más detalles, consulte la sección sobre “Tratamiento estándar”.
El principal síntoma subjetivo del UME es la disminución de la visión central.
En la uveítis, la pérdida de visión también puede ocurrir debido a la infiltración celular en la cámara anterior o el vítreo, opacidad corneal y catarata complicada. Si la pérdida de visión es mayor de lo esperado por estos hallazgos, se debe sospechar edema macular quístico. La pérdida de visión suele ser de moderada a grave, y la evaluación detallada de la mácula es esencial.
Los hallazgos clínicos del UME varían según el tipo de uveítis y la actividad de la inflamación.
La causa subyacente de la UME es la inflamación intraocular, y su etiología es diversa.
No infeccioso
Enfermedad de Behçet: la UME tiende a ocurrir con ataques inflamatorios oculares.
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada: acompañada de desprendimiento seroso de retina en la etapa inicial.
Sarcoidosis: asociada con flebitis retiniana y granulomas coroideos.
Artritis idiopática juvenil: conduce a UME a través de iridociclitis crónica.
Infeccioso
Virus del herpes: UME asociada con necrosis retiniana aguda.
Tuberculosis: causa edema a través de tuberculoma coroideo o vasculitis.
Toxoplasma: extensión a la mácula debido a retinitis coroidea.
Sífilis: UME complica la uveítis posterior.
Los factores de riesgo para la UME incluyen los siguientes:
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es la prueba más importante para diagnosticar la UME. El diagnóstico se realiza combinando una exploración detallada del fondo de ojo con lente de contacto y lámpara de hendidura, OCT y angiografía fluoresceínica.
Las enfermedades a diferenciar incluyen edema macular diabético, edema macular asociado a oclusión venosa retiniana, degeneración macular relacionada con la edad y edema macular por tracción debido a membrana epirretiniana. También se considera el edema macular después de cirugía de cataratas (síndrome de Irvine-Gass).
Durante el seguimiento de la UME, la evaluación de la mácula mediante OCT es esencial. El médico tratante determina la frecuencia según la actividad inflamatoria y la etapa del tratamiento, pero durante el tratamiento, los exámenes cada 1 a 3 meses son comunes.
El tratamiento de la UME es complejo y el método óptimo varía para cada paciente 1). En la uveítis infecciosa, se prioriza el tratamiento de la causa, y en la UME no infecciosa, se realiza un tratamiento centrado en esteroides. Las guías de tratamiento de uveítis recomiendan la inyección subtenoniana de esteroides para el edema macular quístico persistente, y la vitrectomía como opción para casos refractarios resistentes a esteroides 7).
Este es el primer procedimiento local realizado para controlar la inflamación crónica del segmento posterior, y está bien indicado para edema macular, vasculitis retiniana y opacidad vítrea.
El edema macular uveítico puede recurrir, por lo que pueden ser necesarias múltiples inyecciones. Cuando se repiten, se recomienda espaciarlas al menos 2 meses. Sin embargo, se debe medir la presión intraocular cada vez y verificar la presencia de elevación de la PIO o cataratas antes de la administración. Si la elevación de la PIO se convierte en un problema, considere cambiar a otros tratamientos como la inyección intravítrea.
La administración intravítrea logra altas concentraciones del fármaco, pero conlleva riesgos de infección intraocular y elevación de la presión intraocular.
| Fármaco | Duración de acción | Características |
|---|---|---|
| Triamcinolona (4 mg) | Aproximadamente 3 meses | Ampliamente utilizado. Requiere administración repetida. |
| Ozurdex (implante de DEX 0.7 mg) | Aproximadamente 4-6 meses | Liberación sostenida. Eficacia confirmada para UME. |
| Iluvien (fluocinolona 0.19 mg) | Aproximadamente 36 meses | Acción prolongada. Alto riesgo de cataratas y glaucoma. |
| Retisert (fluocinolona 0.59 mg) | Aproximadamente 30 meses | Acción prolongada. Tasa de cirugía de glaucoma 40% |
Inyección intravítrea de triamcinolona acetonida: Una dosis de 4 mg mejora la agudeza visual en aproximadamente el 50% de los pacientes 1). La progresión de cataratas está relacionada con el número de inyecciones, ocurriendo casi con certeza después de 4-5 inyecciones. El aumento de la presión intraocular se observa en un 20-45% de los pacientes, pero se puede controlar con gotas oftálmicas en la mayoría de los casos 1).
Implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex): Es un implante de polímero que libera lentamente 0.7 mg de dexametasona. En el ensayo HURON (fase III), el 42% del grupo de Ozurdex 0.7 mg logró una puntuación de opacidad vítrea de cero a las 26 semanas (placebo 12%, p<0.001) 9). A las 8 semanas, se confirmó una reducción significativa del grosor foveal central y una mejora de la opacidad vítrea 9).
En una revisión sistemática y metanálisis de Fan et al. (2023), después de un solo implante de DEX, la AVMC mejoró en -0.15 logMAR al mes, -0.22 logMAR a los 3 meses y -0.24 logMAR a los 6 meses 3). El grosor macular central (GMC) disminuyó en -179.77 μm al mes, -179.13 μm a los 3 meses y -140.25 μm a los 6 meses.
La incidencia de aumento de la presión intraocular (PIO >21 mmHg) después del implante de DEX fue del 13.6%, y la formación de cataratas fue del 5.4%, ambas manejables con gotas oftálmicas 3).
En el ensayo POINT, se compararon directamente la triamcinolona periocular (PTA), la triamcinolona intravítrea (ITA) y el implante intravítreo de DEX (IDI), con tasas de reducción del grosor foveal central del 23%, 39% y 46%, respectivamente 1). La administración intravítrea fue superior a la periocular, pero el riesgo de aumento de la presión intraocular también fue mayor en los grupos de administración intravítrea.
Implante intravítreo de fluocinolona acetonida: Existen Iluvien (0.19 mg, duración 36 meses) y Retisert (0.59 mg, duración 30 meses). Se obtienen efectos a largo plazo, pero se requiere cirugía de cataratas en el 73.8% (Iluvien) a más del 90% (Retisert) de los ojos fáquicos, y se necesitó cirugía de glaucoma en el 11.9% y 40%, respectivamente 1).
La suspensión inyectable suprachoroidal de triamcinolona acetonida (Xipere; SCS-TA) es el primer fármaco aprobado para el tratamiento de la UME y también la primera formulación aprobada para administración suprachoroidal 2).
El espacio supracoroideo (SCS) es un espacio potencial ubicado entre la coroides y la esclerótica, donde los fármacos se distribuyen selectivamente al segmento posterior del ojo2). En estudios con animales, la administración supracoroidea resultó en una exposición del fármaco al segmento posterior 12 veces mayor en comparación con la inyección intravítrea, mientras que la exposición al segmento anterior se redujo en un 96%2). Esta propiedad reduce el riesgo de cataratas y elevación de la presión intraocular.
En el ensayo PEACHTREE (fase III), el 46.9% de los pacientes del grupo SCS-TA 4 mg lograron una mejora de ≥15 letras en la AVMC a las 24 semanas (grupo simulado 15.6%, p<0.001)2). La reducción media del grosor foveal central fue de 152.6 μm frente a 17.9 μm (p<0.001), con diferencias significativas observadas desde la semana 4.
En el estudio de extensión MAGNOLIA, el 50% del grupo SCS-TA no requirió terapia de rescate hasta 9 meses después de la segunda inyección2). La mediana de tiempo hasta el rescate durante 48 semanas fue de 257 días en el grupo SCS-TA y 55.5 días en el grupo simulado.
SCS-TA ha demostrado eficacia independientemente del uso concomitante de esteroides sistémicos, la ubicación anatómica de la uveítis o la duración de la enfermedad2). La incidencia de elevación de la presión intraocular relacionada con esteroides en pacientes sin rescate fue del 10.8%, inferior al 21.7% en pacientes simulados que recibieron terapia de rescate2).
Los inhibidores de VEGF se usan fuera de indicación para el UME 1). Son de primera línea cuando hay neovascularización coroidea. Son una opción potente para pacientes intolerantes a los esteroides o respondedores a esteroides (propensos a aumentar la presión intraocular). Sin embargo, no se ha establecido un régimen de dosificación claro para el UME 1).
La vitrectomía está indicada para casos resistentes a fármacos o edema macular cistoide resistente a esteroides 7). La vitrectomía combinada con peeling de la membrana limitante interna o con cistotomía se realiza para el edema macular cistoide persistente. La membrana epirretiniana, el agujero macular y la hemorragia vítrea también son indicaciones quirúrgicas. Es preferible realizarla cuando la inflamación está en remisión, y se debe considerar la suplementación con esteroides perioperatoria.
Dado que la inflamación puede empeorar después de la cirugía, se debe evaluar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio 1). Después de la vitrectomía, la vida media de la triamcinolona se acorta de 18.6 días a 3.2 días, por lo que se recomienda el uso de agentes de acción prolongada 1).
Primero, intente controlar con colirios antihipertensivos. En muchos casos, se puede controlar con gotas. Si las gotas y los medicamentos orales son insuficientes, se considera una cirugía de glaucoma como la trabeculotomía. La trabeculotomía es particularmente efectiva para el glaucoma inducido por esteroides.
La ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) interna y externa juega un papel central en el desarrollo del UME.
En condiciones normales, la BHR se mantiene mediante las uniones estrechas de las células endoteliales vasculares de la retina (internas) y las células del epitelio pigmentario de la retina (externas). En la uveítis, las citocinas inflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6) reducen la expresión de las proteínas de unión estrecha (ZO-1, ocludina, claudina), aumentando la permeabilidad vascular 5). El VEGF también promueve el aumento de la permeabilidad vascular y la neovascularización 2). La acumulación de líquido ocurre principalmente en la capa nuclear interna y la capa de fibras de Henle, observándose como cambios quísticos en la capa plexiforme externa y la capa granular interna.
La inflamación debida a la uveítis desencadena la siguiente cadena de eventos:
La tracción de la membrana vítrea posterior sobre la mácula también puede contribuir al desarrollo de UME. En la membrana epirretiniana y el síndrome de tracción vitreomacular, la tracción vítrea puede causar edema macular. Las opacidades vítreas y la fibrosis vítrea asociadas con la uveítis tienden a causar tracción sobre la mácula.
La triamcinolona acetonida se une a los receptores de glucocorticoides intracelulares, promoviendo la producción de lipocortina y suprimiendo la liberación proinflamatoria de ácido araquidónico 2). Inhibe la infiltración y activación de células inmunitarias, reduce la expresión de VEGF, mejorando así la permeabilidad vascular y reduciendo el edema 2). Si el tratamiento es efectivo y el edema se resuelve, se puede esperar una mejora visual; sin embargo, en la uveítis crónica, la recurrencia o persistencia del edema puede empeorar el pronóstico visual.
En un estudio de Muya et al. utilizando conejos, SCS-TA mostró una fuerza de deslizamiento más baja y menos variabilidad durante la inyección en comparación con las formulaciones de triamcinolona intravítrea 2). Esto facilita la administración segura del fármaco al espacio suprachoroidal. Después de la administración suprachoroidal, se mantuvieron altas concentraciones en el segmento posterior durante los primeros dos meses, alcanzando niveles equivalentes a la administración intravítrea al tercer mes.
En un ensayo de Mackensen et al., el grupo que recibió interferón beta (44 mg por vía subcutánea tres veces por semana) mostró una disminución media del grosor macular de 206 μm, mientras que el grupo de metotrexato (20 mg por vía subcutánea una vez por semana) mostró un aumento de 47 μm (p<0.0001) 1). Se ha informado que el interferón alfa-2a tiene una tasa de eficacia superior al 80% para UME refractaria, incluida la enfermedad de Behçet.
En un estudio prospectivo de 15 pacientes realizado por Taylor et al., el metotrexato intravítreo 400 μg redujo el grosor macular medio de 425 μm a 275 μm 1). Un tercio de los pacientes experimentó recurrencia a una mediana de 4 meses, pero la reinyección mostró una eficacia similar al tratamiento inicial.
Se ha informado que el octreótido (100 μg por vía subcutánea tres veces al día, o 20 mg de acción prolongada por vía intramuscular una vez al mes) resolvió el edema en 7 de 9 ojos con UME crónica resistente a la terapia convencional 6). También está en desarrollo una formulación tópica intraocular.
El sirolimus intravítreo (inhibidor de mTOR) no logró significación estadística para la reducción de UME en el ensayo SAVE-2, pero se observó una mejora marcada en algunos pacientes 1). La selección adecuada de pacientes sigue siendo un desafío futuro.
Faricimab (inhibidor dual anti-VEGF-A/Ang-2) se dirige tanto a VEGF como a angiopoyetina-2, con efectos sinérgicos esperados en la estabilización vascular retiniana y la supresión de la permeabilidad. Después de la aprobación para el edema macular diabético y la AMD exudativa, su aplicación al edema macular uveítico se encuentra en fase de investigación. Se destaca como un nuevo desarrollo terapéutico que aprovecha las acciones multifacéticas de los agentes anti-VEGF.
SCS-TA (Xipere) fue aprobado en los Estados Unidos en 2021, pero a marzo de 2026 no está aprobado en Japón. Para la disponibilidad nacional, es necesario confirmar las tendencias regulatorias futuras.
