ぶどう膜炎性黄斑浮腫

ぶどう膜炎性黄斑浮腫（UME）はぶどう膜炎患者の約8〜40%に合併する視力障害の主因である。
炎症が消退した後も黄斑浮腫が遷延する場合があり、炎症と浮腫の双方への対応が必要となる。
血液網膜関門の破綻と炎症性サイトカインの関与が病態の中心である。
第一選択はステロイド投与であり、投与経路は局所点眼からTenon囊下注射、硝子体内投与まで多岐にわたる。
デキサメタゾン硝子体内インプラント（Ozurdex）は慢性・難治性UMEに有効である。
上脈絡膜腔トリアムシノロンアセトニド（Xipere）はUME専用に承認された初の薬剤である。
治療に伴う眼圧上昇と白内障に注意が必要であり、定期的なモニタリングが不可欠である。

1. ぶどう膜炎性黄斑浮腫とは

ぶどう膜炎性黄斑浮腫（uveitic macular edema; UME）は、ぶどう膜炎に伴い黄斑部に液体が貯留する状態である。ぶどう膜炎は先進国における全失明原因の最大15%を占める²⁾。その最も頻度の高い合併症がUMEであり、ぶどう膜炎患者の約3分の1に視力障害を引き起こす²⁾。

非感染性ぶどう膜炎患者の約8.3%にUMEが生じるとされる¹⁾。囊胞様黄斑浮腫（CMO）はぶどう膜炎患者の10〜70%に認められ、前部ぶどう膜炎で5.1%、中間部ぶどう膜炎では40.7%と報告されている⁵⁾。サルコイドーシス・中間部ぶどう膜炎・Behçet病はUME合併が特に多い病型である。

囊胞様黄斑浮腫とは、黄斑部網膜の神経細胞間隙に組織液が貯留することにより、黄斑部に囊胞様の浮腫をきたした状態をいう。ぶどう膜炎では血液網膜関門（BRB）の破綻を介して囊胞様黄斑浮腫が生じ、外網状層・内顆粒層の囊胞様変化が特徴的である。囊胞の隔壁はMüller細胞・軸索線維が形成する。白内障手術・硝子体手術後に生じる術後囊胞様黄斑浮腫はIrvine-Gass症候群と呼ばれ、ぶどう膜炎性黄斑浮腫とは区別する⁷⁾。

炎症が制御された後も浮腫が持続することがあるため、炎症と浮腫の両方に対する介入が必要である²⁾。感染性ぶどう膜炎が背景にある場合は、まず原因病原体に対する治療を優先する。ぶどう膜炎診療ガイドラインは嚢胞様黄斑浮腫を活動性ぶどう膜炎の重篤な合併症として位置づけ、早期治療介入を推奨している⁷⁾。

Q ぶどう膜炎の炎症が治まっても黄斑浮腫は残るのか？

炎症消退後も黄斑浮腫が遷延することがある。そのため浮腫そのものに対する追加治療が必要となる場合がある。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。

2. 主な症状と臨床所見

Takeda A, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of refractory ocular inflammatory diseases: focus on uveitic macular edema, acute retinal necrosis, and vitreoretinal lymphoma. Jpn J Ophthalmol. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12948802. License: CC BY.

眼底写真、蛍光眼底造影、OCTでぶどう膜炎性黄斑浮腫を示す多パネル画像である。FAの黄斑部漏出とOCTの嚢胞様腔が、主な臨床所見・診断所見を具体的に示している。

自覚症状

UMEの主な自覚症状は中心視力の低下である。

視力低下：黄斑部への液体貯留により中心視力が障害される。緩徐に進行する場合が多い。
霧視：黄斑浮腫による網膜構造の変化で視界全体がぼやける。
変視症（ゆがみ）：黄斑の変形に伴い、直線が曲がって見える。
中心暗点：重症例では視野の中心部に暗い領域を自覚する。

ぶどう膜炎では前房や硝子体への細胞浸潤、角膜混濁、併発白内障などでも視力低下が生じる。これらの所見以上に視力が低下している場合、囊胞様黄斑浮腫の存在を疑う。視力低下が中等度から高度に及ぶ場合が多く、黄斑部の詳細な評価が欠かせない。

臨床所見

UMEの臨床所見は原因となるぶどう膜炎の種類と炎症の活動性によって異なる。

囊胞様黄斑浮腫：蛍光眼底造影（FA）で花弁状の蛍光漏出を示す。光干渉断層計（OCT）では網膜内囊胞と網膜肥厚を認める。ぶどう膜炎では囊胞様パターンが多い。
びまん性黄斑浮腫：OCTで網膜全層のびまん性肥厚を呈する。
漿液性網膜剥離：Vogt-小柳-原田病の発症初期に特徴的で、下方に胞状剥離を呈することもある。
網膜血管炎：血管の拡張蛇行、白鞘化を伴う。FAでの蛍光漏出の確認が有用である。
前房内炎症所見：前房細胞、フレア、硝子体混濁を伴う。

3. 原因とリスク要因

UMEの根本原因は眼内炎症であり、その病因は多岐にわたる。

非感染性

Behçet病：眼炎症発作に伴いUMEを生じやすい。

Vogt-小柳-原田病：発症初期に漿液性網膜剥離を伴う。

サルコイドーシス：網膜静脈炎・脈絡膜肉芽腫に伴う。

若年性特発性関節炎：慢性虹彩毛様体炎を介してUMEに至る。

感染性

ヘルペスウイルス：急性網膜壊死に伴うUME。

結核：脈絡膜結核腫や血管炎を介して浮腫を生じる。

トキソプラズマ：網脈絡膜炎による黄斑部への波及。

梅毒：後部ぶどう膜炎に伴いUMEを合併する。

UMEのリスク因子には以下がある。

中間部・後部・汎ぶどう膜炎：前部ぶどう膜炎より発症頻度が高い⁵⁾
慢性・遷延性の炎症：長期にわたる炎症がUME発症リスクを高める
ステロイド長期使用：ステロイド白内障やステロイド緑内障の合併リスクも増大する
硝子体の牽引：後部硝子体膜の黄斑部への牽引もUMEの一因となる

4. 診断と検査方法

UMEの診断には光干渉断層計（OCT）が最も重要な検査である。前置レンズと細隙灯顕微鏡を用いた詳細な眼底検査、OCT、蛍光眼底造影検査を組み合わせて診断する。

OCT：非侵襲的に黄斑部の断面を可視化する。網膜肥厚・囊胞形成・漿液性網膜剥離の検出が可能である。中心窩網膜厚（CST）が300 μm以上でUMEと判定されることが多い²⁾。治療効果の評価にも不可欠であり、経時的な厚さ変化の追跡に用いる。
蛍光眼底造影（FA）：網膜血管の透過性亢進や新生血管の検出に有用である。囊胞様黄斑浮腫では後期に中心窩を中心とした花弁状の蛍光漏出・蛍光色素貯留パターンを呈する。
インドシアニングリーン蛍光造影（ICG）：脈絡膜循環の評価に用いる。サルコイドーシスやVogt-小柳-原田病の脈絡膜病変の評価に有用である。
OCTA（OCTアンギオグラフィー）：造影剤不要で網膜血管・脈絡膜新生血管の評価が可能であり、合併する新生血管の描出に有用である。
細隙灯顕微鏡検査：前房細胞・フレア・硝子体混濁の評価により炎症の活動性を判定する。
眼底検査：黄斑部の浮腫、網膜血管炎、硝子体混濁の有無を確認する。

鑑別すべき疾患として、糖尿病黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫、加齢黄斑変性、黄斑上膜による牽引性黄斑浮腫がある。白内障術後の黄斑浮腫（Irvine-Gass症候群）も鑑別に挙がる。

Q 定期検査ではどのくらいの頻度でOCTを受けるべきか？

UMEの経過観察中はOCTによる黄斑部評価が欠かせない。炎症活動性や治療段階に応じて主治医が判断するが、治療中は1〜3か月ごとの検査が一般的である。

5. 標準的な治療法

UMEの治療は複雑であり、患者ごとに最適な方法が異なる¹⁾。感染性ぶどう膜炎では原因治療を優先し、非感染性UMEにはステロイドを中心とした治療を行う。ぶどう膜炎診療ガイドラインでは、遷延する囊胞様黄斑浮腫に対してTenon嚢下ステロイド注射を推奨し、ステロイド抵抗性の難治例には硝子体手術を選択肢として挙げている⁷⁾。

局所治療（点眼）

ステロイド点眼薬：前部ぶどう膜炎に伴う軽度のUMEに使用する。ベタメタゾンまたはデキサメタゾン点眼を1日3〜6回投与し、炎症の程度に合わせて増減する。後眼部病変への効果は限定的である¹⁾。
散瞳薬：虹彩後癒着の予防にトロピカミド・フェニレフリン点眼を併用する。
NSAIDs点眼：偽水晶体眼の黄斑浮腫には有用だが、UMEへの有効性は明確に証明されていない¹⁾。

Tenon囊下・眼周囲注射

後眼部慢性炎症のコントロールに最初に行う局所手技であり、黄斑浮腫や網膜血管炎を伴う硝子体混濁などが良い適応である。

トリアムシノロンアセトニド後部Tenon囊下注射：囊胞様黄斑浮腫など後眼部に及ぶ遷延性ぶどう膜炎に有効である。眼底後極部の炎症性変化が強い場合に用いる⁷⁾。
手技：耳側下方の結膜円蓋部を穿刺し、24〜25G鈍針または鋭針でトリアムシノロンアセトニド20 mg/0.5 mLを後部Tenon嚢下に注入する。上方からの注射は眼瞼下垂のリスクがあるため、耳側下方からの穿刺が推奨される。薬剤は注入後約3か月はTenon嚢下に留まり、効果ピークは1か月前後である。
サルコイドーシスおよびBehçet病に伴う囊胞様黄斑浮腫に対しては、ケナコルト-A 40 mg/mL（トリアムシノロンアセトニド）0.5 mLの後部Tenon嚢下注射が施行される（保険適用外）。
眼圧上昇（15〜20%の患者に発現）に注意が必要であり、後方への注射で眼圧上昇リスクが低減する可能性がある¹⁾。

Q テノン嚢下注射を繰り返しても大丈夫ですか？

ぶどう膜炎性黄斑浮腫は再発を繰り返すことがあるため、複数回の注射が必要となる場合がある。繰り返し投与の際は2か月以上の間隔をあけることが推奨される。ただし、毎回眼圧測定を行い、眼圧上昇・白内障の有無を確認してから実施する。眼圧上昇が問題になる場合は硝子体内投与など他の治療法への切り替えを検討する。

硝子体内ステロイド投与

硝子体内投与は高い薬物濃度を得られるが、眼内感染や眼圧上昇のリスクがある。

薬剤	作用持続期間	特徴
トリアムシノロン（4 mg）	約3か月	広く使用。繰り返し投与が必要
Ozurdex（DEXインプラント 0.7 mg）	約4〜6か月	緩徐放出型。UMEへの有効性確認済み
Iluvien（フルオシノロン 0.19 mg）	約36か月	長期作用。白内障・緑内障リスク高い
Retisert（フルオシノロン 0.59 mg）	約30か月	長期作用。緑内障手術率40%

トリアムシノロンアセトニド硝子体内注射：4 mgの投与で約50%の患者に視力改善が得られる¹⁾。白内障進行は注射回数に関連し、4〜5回でほぼ確実に発症する。眼圧上昇は20〜45%に認められるが、多くは点眼で管理可能である¹⁾。

デキサメタゾン硝子体内インプラント（Ozurdex）：0.7 mgのデキサメタゾンを徐放するポリマー製インプラントである。HURON試験（第III相）では26週時にOzurdex 0.7 mg群の42%が硝子体混濁のゼロスコアを達成した（偽薬群12%、p<0.001）⁹⁾。8週時点で中心窩網膜厚の有意低下と硝子体混濁改善が確認された⁹⁾。

Fanらの系統的レビュー・メタアナリシス（2023）では、単回DEXインプラント後にBCVAが1か月で-0.15 logMAR、3か月で-0.22 logMAR、6か月で-0.24 logMAR改善した³⁾。中心黄斑厚（CMT）は1か月で-179.77 μm、3か月で-179.13 μm、6か月で-140.25 μm減少した。

DEXインプラント後の眼圧上昇（IOP>21 mmHg）の発生率は13.6%、白内障形成は5.4%であり、いずれも点眼で管理可能であった³⁾。

POINT試験では、眼周囲トリアムシノロン（PTA）・硝子体内トリアムシノロン（ITA）・硝子体内DEXインプラント（IDI）を直接比較し、中心窩網膜厚減少率はそれぞれ23%、39%、46%であった¹⁾。硝子体内投与が眼周囲投与より優れていたが、眼圧上昇リスクも硝子体内投与群で高かった。

フルオシノロンアセトニド硝子体内インプラント：Iluvien（0.19 mg、36か月持続）やRetisert（0.59 mg、30か月持続）がある。長期の作用が得られるが、白内障手術が73.8%（Iluvien）〜90%以上（Retisert）の有水晶体眼で必要となり、緑内障手術もそれぞれ11.9%、40%で必要となった¹⁾。

上脈絡膜腔トリアムシノロンアセトニド注射（Xipere）

トリアムシノロンアセトニド上脈絡膜腔注射用懸濁液（Xipere; SCS-TA）は、UME治療として初めて承認された薬剤であり、上脈絡膜腔投与として初の承認製剤でもある²⁾。

上脈絡膜腔（SCS）は脈絡膜と強膜の間に位置する潜在的空間であり、薬剤は後眼部に選択的に分布する²⁾。動物実験では、上脈絡膜投与により硝子体内投与と比較して後眼部への薬物曝露が12倍高く、前眼部への曝露は96%低下した²⁾。この特性により白内障や眼圧上昇のリスクが軽減される。

PEACHTREE試験（第III相）では、SCS-TA 4 mg投与群で24週時に15文字以上のBCVA改善を達成した患者が46.9%（偽処置群15.6%、p<0.001）であった²⁾。中心窩網膜厚減少は平均152.6 μm対17.9 μm（p<0.001）であり、4週時点から有意差が認められた。

MAGNOLIA延長試験では、SCS-TA群の50%が2回目投与後最長9か月間レスキュー治療を必要としなかった²⁾。48週間を通じたレスキューまでの中央値はSCS-TA群257日、偽処置群55.5日であった。

SCS-TAは全身性ステロイドの併用の有無、ぶどう膜炎の解剖学的位置、罹患期間にかかわらず有効性が示されている²⁾。非レスキュー患者におけるステロイド関連眼圧上昇の発生率は10.8%であり、偽処置群でレスキュー治療を受けた患者の21.7%より低かった²⁾。

全身治療

ステロイド全身投与：両眼性や重症のUMEではプレドニゾロン0.5〜1 mg/kgで開始する¹⁾。Vogt-小柳-原田病ではステロイドパルス療法を行う。副作用が多いため、減量はゆっくりと6か月以上かけて行う。
免疫抑制薬：シクロスポリン（ネオーラル 3〜5 mg/kg/日）はステロイド減量が困難な場合に併用する。血中濃度（トラフ値50〜200 ng/mL）のモニタリングと腎機能管理が必要である。Behçet病ではコルヒチン（0.5〜1.5 mg/日）が炎症発作抑制の第一選択となる。
抗TNF-α抗体（インフリキシマブ）：コルヒチン・シクロスポリンでも発作を繰り返す重症Behçet病に使用する。通常5 mg/kgを2か月ごとに点滴静注する。
若年性特発性関節炎（JIA）関連ぶどう膜炎：慢性虹彩毛様体炎に伴うUMEでは、メトトレキサートや生物学的製剤（アダリムマブ）を含む段階的治療が推奨される⁴⁾。IOISレポートでは、UMEを伴うぶどう膜炎に対する免疫抑制薬の導入として、メトトレキサート・アザチオプリン・ミコフェノール酸モフェチルなどが第一選択として推奨されている⁸⁾。アダリムマブはメトトレキサート治療でも効果不十分なJIA関連ぶどう膜炎の嚢胞様黄斑浮腫に対して、97.7%のCMEコントロール達成率が報告されている⁸⁾。

VEGF阻害薬

VEGF阻害薬はUMEに対してオフラベルで使用される¹⁾。脈絡膜新生血管を合併した場合は第一選択となる。ステロイド不耐やステロイドレスポンダー（眼圧上昇を起こしやすい患者）では有力な選択肢である。ただし、UMEに対する明確な投与レジメンは確立されていない¹⁾。

手術療法

硝子体手術は薬物治療抵抗例やステロイド抵抗性の囊胞様黄斑浮腫が適応となる⁷⁾。内境界膜剥離を併用した硝子体手術、囊胞切開を併用した硝子体手術などが遷延する囊胞様黄斑浮腫に対して行われる。黄斑上膜・黄斑円孔・硝子体出血も手術適応である。炎症所見が落ち着いている時期の施行が望ましく、術前後のステロイド補充を考慮する。

術後に炎症が増悪する場合があるため、リスク・ベネフィットを慎重に評価する¹⁾。硝子体切除後はトリアムシノロンの半減期が18.6日から3.2日に短縮するため、長時間作用型薬剤の使用が推奨される¹⁾。

Q ステロイド治療で眼圧が上がった場合はどうするのか？

まず降圧点眼薬で管理を試みる。多くの場合は点眼でコントロール可能である。点眼・内服で不十分な場合は線維柱帯切開術などの緑内障手術が検討される。ステロイド緑内障には線維柱帯切開術が特に有効とされる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

UMEの発生には内側および外側血液網膜関門（BRB）の破綻が中心的役割を果たす。

血液網膜関門の破綻

正常時、BRBは網膜血管内皮細胞（内側）と網膜色素上皮細胞（外側）のタイトジャンクションにより維持されている。ぶどう膜炎では炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1β、IL-6）がタイトジャンクション蛋白（ZO-1、オクルディン、クローディン）の発現を低下させ、血管透過性が亢進する⁵⁾。VEGFも血管透過性亢進と新生血管形成を促進する²⁾。液体貯留は内核層・Henle線維層を中心に生じ、外網状層・内顆粒層の囊胞様変化として観察される。

炎症カスケード

ぶどう膜炎による炎症では以下の連鎖が生じる。

免疫細胞の浸潤：T細胞・マクロファージが眼内に遊走し、炎症性メディエーターを放出する
プロスタグランジン産生：シクロオキシゲナーゼ活性化により産生が亢進し、血管透過性を増大させる¹⁾
VEGF上昇：血管透過性亢進と浮腫形成の直接的原因となる
補体活性化：末梢血管の障害や網膜内皮細胞への直接傷害を促進する

硝子体の関与

後部硝子体膜の黄斑部への牽引もUME発生の一因となりうる。黄斑上膜や黄斑硝子体牽引症候群では、硝子体の牽引によって黄斑浮腫が生じることがある。ぶどう膜炎に伴う硝子体混濁・硝子体線維化は黄斑への牽引を生じやすい。

糖質コルチコイドの作用機序

トリアムシノロンアセトニドは細胞内グルококルチコイド受容体に結合し、リポコルチン産生を促進して抗炎症性のアラキドン酸放出を抑制する²⁾。免疫細胞の浸潤・活性化を抑え、VEGFの発現を低下させることで血管透過性を改善し、浮腫を軽減する²⁾。治療が奏効し浮腫が消退すれば視力改善が期待できるが、慢性ぶどう膜炎では浮腫の再発・持続により視力予後が悪化する場合もある。

7. 最新の研究と今後の展望

上脈絡膜腔投与の薬物動態

Muyaらのウサギを用いた研究では、SCS-TAは硝子体内投与用トリアムシノロン製剤と比較して注入時のグライドフォースが低く、ばらつきも少ないことが示された²⁾。これにより上脈絡膜腔への安全な薬剤送達が容易になる。上脈絡膜投与後、後眼部への高濃度が最初の2か月間維持され、3か月目には硝子体内投与と同等レベルとなった。

インターフェロン療法

Mackensenらの試験では、インターフェロンβ（44 mg皮下注3回/週）投与群で黄斑厚が平均206 μm減少し、メトトレキサート（20 mg皮下注週1回）群では47 μm増加した（p<0.0001）¹⁾。インターフェロンα2aはBehçet病を含む難治性UMEに対して80%以上の有効率が報告されている。

硝子体内メトトレキサート

Taylorらの15例を対象とした前向き研究では、硝子体内メトトレキサート400 μg投与により黄斑厚が平均425 μmから275 μmに減少した¹⁾。3分の1の患者が中央値4か月で再発したが、再注射は初回と同等の効果を示した。

オクトレオチド

オクトレオチド（100 μg皮下注3回/日、または長時間作用型20 mg筋注月1回）は、従来治療に抵抗した慢性UMEの9眼中7眼で浮腫を消退させたとの報告がある⁶⁾。局所眼内投与製剤の開発も進行中である。

硝子体内シロリムス

硝子体内シロリムス（mTOR阻害薬）はSAVE-2試験でUME軽減の統計的有意差を達成できなかったが、一部の患者では著明な改善が認められた¹⁾。適切な患者選択が今後の課題である。

faricimab

faricimab（抗VEGF-A/Ang-2二重阻害薬）はVEGFとアンジオポエチン-2の両方を標的とし、網膜血管の安定化と透過性抑制の相乗効果が期待される。糖尿病黄斑浮腫・滲出型AMDでの承認を経て、ぶどう膜炎性黄斑浮腫への応用が研究段階にある。抗VEGF薬の多面的な作用を活かした新たな治療展開として注目されている。

Q 上脈絡膜腔注射は日本でも受けられるのか？

SCS-TA（Xipere）は2021年に米国で承認されたが、2026年3月時点で日本では未承認である。国内での使用可能性については今後の規制動向を確認する必要がある。

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