Phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào (uveitic macular edema; UME) là tình trạng tích tụ dịch ở hoàng điểm kèm theo viêm màng bồ đào. Viêm màng bồ đào chiếm tới 15% tổng số nguyên nhân gây mù lòa ở các nước phát triển 2). Biến chứng thường gặp nhất là UME, gây suy giảm thị lực ở khoảng một phần ba bệnh nhân viêm màng bồ đào 2).
Khoảng 8,3% bệnh nhân viêm màng bồ đào không nhiễm trùng được ước tính phát triển UME 1). Phù hoàng điểm dạng nang (CMO) được tìm thấy ở 10-70% bệnh nhân viêm màng bồ đào, được báo cáo là 5,1% ở viêm màng bồ đào trước và 40,7% ở viêm màng bồ đào trung gian 5). Sarcoidosis, viêm màng bồ đào trung gian và bệnh Behçet là các loại bệnh thường kết hợp với UME nhất.
Phù hoàng điểm dạng nang là tình trạng dịch mô tích tụ trong các khoảng gian bào giữa các tế bào thần kinh võng mạc hoàng điểm, gây phù dạng nang ở hoàng điểm. Trong viêm màng bồ đào, phù hoàng điểm dạng nang xảy ra thông qua sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB), với các thay đổi dạng nang đặc trưng ở lớp đám rối ngoài và lớp hạt nhân trong. Thành nang được hình thành bởi tế bào Müller và các sợi trục. Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc cắt dịch kính được gọi là hội chứng Irvine-Gass và được phân biệt với UME 7).
Phù có thể tồn tại ngay cả khi viêm đã được kiểm soát, do đó cần can thiệp vào cả viêm và phù 2). Nếu có viêm màng bồ đào nhiễm trùng, cần ưu tiên điều trị tác nhân gây bệnh. Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào coi phù hoàng điểm dạng nang là một biến chứng nghiêm trọng của viêm màng bồ đào hoạt động và khuyến cáo can thiệp sớm 7).
Phù hoàng điểm có thể tồn tại sau khi viêm đã lui. Do đó, có thể cần điều trị bổ sung cho phù. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
Triệu chứng chủ quan chính của UME là giảm thị lực trung tâm.
Trong viêm màng bồ đào, giảm thị lực cũng có thể xảy ra do thâm nhiễm tế bào vào tiền phòng hoặc dịch kính, đục giác mạc, hoặc đục thủy tinh thể biến chứng. Nếu giảm thị lực nhiều hơn so với dự kiến từ các dấu hiệu này, hãy nghi ngờ phù hoàng điểm dạng nang. Giảm thị lực thường ở mức trung bình đến nặng, do đó cần đánh giá chi tiết hoàng điểm.
Dấu hiệu lâm sàng của UME thay đổi tùy theo loại viêm màng bồ đào gây bệnh và hoạt động viêm.
Nguyên nhân cơ bản của UME là viêm nội nhãn, và căn nguyên rất đa dạng.
Không nhiễm trùng
Bệnh Behçet: UME dễ xảy ra cùng với các đợt viêm mắt.
Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada: Kèm bong võng mạc thanh dịch ở giai đoạn khởi phát.
Sarcoidosis: Liên quan đến viêm tĩnh mạch võng mạc và u hạt hắc mạc.
Viêm khớp tự phát thiếu niên: Dẫn đến UME qua viêm mống mắt-thể mi mạn tính.
Nhiễm trùng
Virus herpes: UME kèm hoại tử võng mạc cấp tính.
Lao: Gây phù qua u lao hắc mạc hoặc viêm mạch.
Toxoplasma: Lan rộng viêm võng mạc-hắc mạc đến hoàng điểm.
Giang mai: Kèm viêm màng bồ đào sau và gây UME.
Các yếu tố nguy cơ của UME bao gồm:
Xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán UME là Chụp cắt lớp quang học (OCT). Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp khám đáy mắt chi tiết với kính tiếp xúc và đèn khe, OCT và chụp mạch huỳnh quang.
Các bệnh cần phân biệt bao gồm: phù hoàng điểm do đái tháo đường, phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch võng mạc, thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, phù hoàng điểm do co kéo màng trước võng mạc. Phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (hội chứng Irvine-Gass) cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt.
Trong quá trình theo dõi UME, đánh giá hoàng điểm bằng OCT là không thể thiếu. Bác sĩ điều trị sẽ quyết định tần suất dựa trên hoạt động viêm và giai đoạn điều trị, nhưng thông thường trong quá trình điều trị, kiểm tra được thực hiện mỗi 1-3 tháng.
Điều trị UME rất phức tạp và phương pháp tối ưu khác nhau ở mỗi bệnh nhân1). Trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng, ưu tiên điều trị nguyên nhân; trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, điều trị chủ yếu bằng steroid. Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào khuyến cáo tiêm steroid dưới bao Tenon cho phù hoàng điểm dạng nang kéo dài, và phẫu thuật cắt dịch kính được coi là lựa chọn cho các trường hợp kháng steroid7).
Đây là thủ thuật tại chỗ đầu tiên để kiểm soát viêm mạn tính hậu đoạn, và được chỉ định tốt cho phù hoàng điểm, viêm mạch võng mạc, đục dịch kính.
Phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào có thể tái phát nhiều lần, do đó có thể cần tiêm nhiều lần. Khi tiêm nhắc lại, nên cách nhau ít nhất 2 tháng. Tuy nhiên, cần đo nhãn áp mỗi lần và kiểm tra xem có tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh thể trước khi thực hiện. Nếu tăng nhãn áp là vấn đề, hãy cân nhắc chuyển sang các phương pháp điều trị khác như tiêm nội nhãn.
Tiêm nội nhãn đạt được nồng độ thuốc cao, nhưng có nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn và tăng nhãn áp.
| Thuốc | Thời gian tác dụng | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Triamcinolone (4 mg) | Khoảng 3 tháng | Được sử dụng rộng rãi. Cần tiêm nhắc lại |
| Ozurdex (cấy DEX 0,7 mg) | Khoảng 4-6 tháng | Giải phóng chậm. Hiệu quả trên phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào đã được xác nhận |
| Iluvien (fluocinolone 0,19 mg) | Khoảng 36 tháng | Tác dụng kéo dài. Nguy cơ đục thủy tinh thể và glôcôm cao |
| Retisert (fluocinolone 0,59 mg) | Khoảng 30 tháng | Tác dụng kéo dài. Tỷ lệ phẫu thuật glôcôm 40% |
Tiêm triamcinolone acetonide nội nhãn: Liều 4 mg cải thiện thị lực ở khoảng 50% bệnh nhân 1). Tiến triển đục thủy tinh thể liên quan đến số lần tiêm, hầu như chắc chắn xảy ra sau 4-5 lần tiêm. Tăng nhãn áp gặp ở 20-45% trường hợp, nhưng phần lớn có thể kiểm soát bằng thuốc nhỏ mắt 1).
Cấy ghép dexamethasone nội nhãn (Ozurdex): Cấy ghép polymer giải phóng chậm 0,7 mg dexamethasone. Trong thử nghiệm HURON (giai đoạn III), 42% nhóm Ozurdex 0,7 mg đạt điểm 0 về độ đục dịch kính ở tuần 26 (nhóm giả dược 12%, p<0,001) 9). Ở tuần 8, ghi nhận giảm đáng kể độ dày võng mạc trung tâm và cải thiện độ đục dịch kính 9).
Trong tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Fan và cộng sự (2023), sau một lần cấy DEX, thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) cải thiện -0,15 logMAR ở 1 tháng, -0,22 logMAR ở 3 tháng và -0,24 logMAR ở 6 tháng 3). Độ dày hoàng điểm trung tâm (CMT) giảm -179,77 μm ở 1 tháng, -179,13 μm ở 3 tháng và -140,25 μm ở 6 tháng.
Tỷ lệ tăng nhãn áp (IOP >21 mmHg) sau cấy DEX là 13,6%, và hình thành đục thủy tinh thể là 5,4%, cả hai đều có thể kiểm soát bằng thuốc nhỏ mắt 3).
Trong thử nghiệm POINT, so sánh trực tiếp triamcinolone quanh nhãn cầu (PTA), triamcinolone nội nhãn (ITA) và cấy DEX nội nhãn (IDI), tỷ lệ giảm độ dày võng mạc trung tâm lần lượt là 23%, 39% và 46% 1). Đường dùng nội nhãn tốt hơn đường quanh nhãn cầu, nhưng nguy cơ tăng nhãn áp cũng cao hơn ở nhóm nội nhãn.
Cấy ghép fluocinolone acetonide nội nhãn: Bao gồm Iluvien (0,19 mg, kéo dài 36 tháng) và Retisert (0,59 mg, kéo dài 30 tháng). Có tác dụng lâu dài, nhưng phẫu thuật đục thủy tinh thể cần thiết ở 73,8% (Iluvien) đến hơn 90% (Retisert) mắt còn thể thủy tinh, và phẫu thuật glôcôm cần thiết lần lượt ở 11,9% và 40% 1).
Hỗn dịch tiêm triamcinolone acetonide trên hắc mạc (Xipere; SCS-TA) là thuốc đầu tiên được phê duyệt để điều trị phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào (UME), và cũng là chế phẩm đầu tiên được phê duyệt để tiêm trên hắc mạc 2).
Khoang trên hắc mạc (SCS) là một khoang tiềm năng nằm giữa hắc mạc và củng mạc, nơi thuốc phân bố chọn lọc đến đoạn sau của mắt 2). Trong các nghiên cứu trên động vật, đường dùng trên hắc mạc cho thấy mức độ phơi nhiễm thuốc ở đoạn sau cao gấp 12 lần so với đường tiêm nội nhãn, trong khi phơi nhiễm ở đoạn trước giảm 96% 2). Đặc tính này làm giảm nguy cơ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp.
Trong thử nghiệm PEACHTREE (giai đoạn III), 46,9% bệnh nhân ở nhóm SCS-TA 4 mg đạt được cải thiện BCVA ≥15 chữ cái ở tuần thứ 24 (nhóm giả dược 15,6%, p<0,001) 2). Mức giảm độ dày võng mạc trung tâm trung bình là 152,6 μm so với 17,9 μm (p<0,001), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được ghi nhận ngay từ tuần thứ 4.
Trong thử nghiệm mở rộng MAGNOLIA, 50% nhóm SCS-TA không cần điều trị cứu vãn trong tối đa 9 tháng sau liều thứ hai 2). Thời gian trung vị đến khi cần điều trị cứu vãn trong suốt 48 tuần là 257 ngày ở nhóm SCS-TA so với 55,5 ngày ở nhóm giả dược.
SCS-TA cho thấy hiệu quả bất kể việc sử dụng corticosteroid toàn thân, vị trí giải phẫu của viêm màng bồ đào, hay thời gian mắc bệnh 2). Tỷ lệ tăng nhãn áp liên quan đến steroid ở bệnh nhân không được điều trị cứu vãn là 10,8%, thấp hơn so với 21,7% ở bệnh nhân nhóm giả dược được điều trị cứu vãn 2).
Thuốc ức chế VEGF được sử dụng ngoài chỉ định cho UME 1). Đây là lựa chọn đầu tay nếu có tân mạch hắc mạc. Đây là lựa chọn quan trọng ở bệnh nhân không dung nạp steroid hoặc đáp ứng steroid (dễ tăng nhãn áp). Tuy nhiên, chưa có phác đồ liều lượng rõ ràng cho UME 1).
Cắt dịch kính được chỉ định cho phù hoàng điểm dạng nang kháng thuốc hoặc kháng steroid 7). Cắt dịch kính kết hợp bóc màng giới hạn trong, hoặc cắt dịch kính kết hợp mở nang, được thực hiện cho phù hoàng điểm dạng nang dai dẳng. Màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm và xuất huyết dịch kính cũng là chỉ định phẫu thuật. Nên thực hiện phẫu thuật khi tình trạng viêm ổn định, và cân nhắc bổ sung steroid trước và sau phẫu thuật.
Tình trạng viêm có thể nặng hơn sau phẫu thuật, do đó cần đánh giá cẩn thận nguy cơ và lợi ích 1). Sau cắt dịch kính, thời gian bán hủy của triamcinolone giảm từ 18,6 ngày xuống 3,2 ngày, do đó khuyến cáo sử dụng thuốc tác dụng kéo dài 1).
Đầu tiên, cố gắng kiểm soát bằng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp. Trong hầu hết các trường hợp, có thể kiểm soát bằng thuốc nhỏ. Nếu thuốc nhỏ và thuốc uống không đủ, cân nhắc phẫu thuật glôcôm như cắt bè. Cắt bè đặc biệt hiệu quả đối với glôcôm do steroid.
Sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc bên trong và bên ngoài đóng vai trò trung tâm trong sự xuất hiện của UME.
Bình thường, hàng rào máu-võng mạc (BRB) được duy trì bởi các kết nối chặt của tế bào nội mô mạch máu võng mạc (bên trong) và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (bên ngoài). Trong viêm màng bồ đào, các cytokine viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6) làm giảm biểu hiện của các protein kết nối chặt (ZO-1, occludin, claudin), làm tăng tính thấm mạch máu 5). VEGF cũng làm tăng tính thấm mạch máu và thúc đẩy tân mạch 2). Sự tích tụ dịch chủ yếu xảy ra ở lớp nhân trong và lớp sợi Henle, và được quan sát như các thay đổi dạng nang ở lớp đám rối ngoài và lớp hạt trong.
Trong viêm do viêm màng bồ đào, xảy ra chuỗi phản ứng sau:
Sự kéo của màng dịch kính sau lên hoàng điểm cũng có thể góp phần gây phù hoàng điểm (UME). Trong màng trước võng mạc và hội chứng kéo dịch kính-hoàng điểm, sự kéo của dịch kính có thể gây phù hoàng điểm. Đục dịch kính và xơ hóa liên quan đến viêm màng bồ đào dễ gây kéo hoàng điểm.
Triamcinolone acetonide gắn kết với thụ thể glucocorticoid nội bào, thúc đẩy sản xuất lipocortin và ức chế giải phóng axit arachidonic chống viêm 2). Ức chế sự xâm nhập và hoạt hóa tế bào miễn dịch, giảm biểu hiện VEGF, cải thiện tính thấm mạch máu và giảm phù 2). Nếu điều trị hiệu quả và phù thuyên giảm, có thể cải thiện thị lực, nhưng trong viêm màng bồ đào mạn tính, tái phát hoặc phù kéo dài có thể làm xấu tiên lượng thị lực.
Trong nghiên cứu của Muya và cộng sự trên thỏ, SCS-TA cho thấy lực trượt thấp hơn và độ biến thiên ít hơn khi tiêm so với chế phẩm triamcinolone dùng trong dịch kính 2). Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa thuốc an toàn vào khoang trên hắc mạc. Sau khi tiêm trên hắc mạc, nồng độ cao ở đoạn sau được duy trì trong 2 tháng đầu, và đến tháng thứ 3 trở nên tương đương với mức tiêm trong dịch kính.
Trong thử nghiệm của Mackensen và cộng sự, nhóm dùng interferon beta (44 mg tiêm dưới da 3 lần/tuần) cho thấy độ dày hoàng điểm giảm trung bình 206 μm, trong khi nhóm methotrexate (20 mg tiêm dưới da 1 lần/tuần) tăng 47 μm (p<0,0001) 1). Interferon alfa 2a được báo cáo có tỷ lệ hiệu quả trên 80% đối với phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào kháng trị bao gồm bệnh Behçet.
Trong nghiên cứu tiến cứu của Taylor và cộng sự trên 15 bệnh nhân, tiêm methotrexate 400 μg vào dịch kính làm giảm độ dày hoàng điểm từ trung bình 425 μm xuống 275 μm 1). Một phần ba bệnh nhân tái phát ở trung vị 4 tháng, nhưng tiêm lại cho thấy hiệu quả tương tự như lần tiêm đầu.
Octreotide (100 μg tiêm dưới da 3 lần/ngày, hoặc 20 mg tác dụng kéo dài tiêm bắp 1 lần/tháng) được báo cáo làm giảm phù ở 7/9 mắt bị phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào mạn tính kháng trị liệu thông thường 6). Việc phát triển các chế phẩm tiêm nội nhãn tại chỗ cũng đang được tiến hành.
Sirolimus nội nhãn (thuốc ức chế mTOR) không đạt được ý nghĩa thống kê trong việc giảm phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào trong thử nghiệm SAVE-2, nhưng một số bệnh nhân có cải thiện rõ rệt 1). Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là thách thức trong tương lai.
Faricimab (thuốc ức chế kép kháng VEGF-A/Ang-2) nhắm vào cả VEGF và angiopoietin-2, mang lại hiệu quả hiệp đồng dự kiến trong việc ổn định mạch máu võng mạc và ức chế tính thấm. Sau khi được phê duyệt cho phù hoàng điểm do đái tháo đường và thoái hóa hoàng điểm thể ướt, ứng dụng của nó trong phù hoàng điểm do viêm màng bồ đào đang trong giai đoạn nghiên cứu. Nó được chú ý như một hướng phát triển điều trị mới tận dụng các tác dụng đa diện của thuốc kháng VEGF.
SCS-TA (Xipere) đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ vào năm 2021, nhưng tính đến tháng 3 năm 2026 vẫn chưa được phê duyệt tại Nhật Bản. Khả năng sử dụng trong nước cần theo dõi các xu hướng quy định trong tương lai.
