الوذمة البقعية الالتهابية (uveitic macular edema; UME) هي حالة تراكم السوائل في البقعة (المكولا) المصاحبة لالتهاب العنبية. يشكل التهاب العنبية ما يصل إلى 15% من أسباب العمى الكلي في الدول المتقدمة 2). وأكثر مضاعفاته شيوعًا هي UME، التي تسبب ضعف البصر لدى حوالي ثلث مرضى التهاب العنبية 2).
يُقدر أن حوالي 8.3% من مرضى التهاب العنبية غير المعدي يصابون بـ UME 1). تظهر الوذمة البقعية الكيسية (CMO) في 10-70% من مرضى التهاب العنبية، وتُسجل بنسبة 5.1% في التهاب العنبية الأمامي و40.7% في التهاب العنبية المتوسط 5). الساركويد والتهاب العنبية المتوسط ومرض بهجت هي الأنماط المرضية الأكثر شيوعًا لارتباطها بـ UME.
الوذمة البقعية الكيسية هي حالة تتراكم فيها السوائل في الفراغات بين الخلايا العصبية في البقعة، مما يؤدي إلى وذمة كيسية في البقعة. في التهاب العنبية، تحدث الوذمة البقعية الكيسية من خلال انهيار حاجز الدم-الشبكية (BRB)، وتتميز بتغيرات كيسية في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية. تشكل خلايا مولر والألياف المحورية جدران الأكياس. الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد أو جراحة الجسم الزجاجي تُسمى متلازمة إيرفين-غاس، وتختلف عن UME 7).
قد تستمر الوذمة حتى بعد السيطرة على الالتهاب، لذلك يلزم التدخل لكل من الالتهاب والوذمة 2). إذا كان التهاب العنبية معديًا، فيجب أولاً علاج العامل الممرض. توصي إرشادات علاج التهاب العنبية باعتبار الوذمة البقعية الكيسية من المضاعفات الخطيرة لالتهاب العنبية النشط، وتوصي بالتدخل العلاجي المبكر 7).
قد تستمر الوذمة البقعية بعد زوال الالتهاب. لذلك قد تكون هناك حاجة لعلاج إضافي للوذمة نفسها. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للتفاصيل.
العرض الذاتي الرئيسي للوذمة البقعية الالتهابية العنبية هو انخفاض حدة البصر المركزية.
في التهاب العنبية، يمكن أن يحدث انخفاض حدة البصر أيضًا بسبب تسلل الخلايا إلى الغرفة الأمامية أو الجسم الزجاجي، عتامة القرنية، أو إعتام عدسة العلة المصاحب. إذا كان انخفاض حدة البصر أكثر مما هو متوقع من هذه النتائج، يجب الاشتباه في وجود وذمة بقعية كيسية. غالبًا ما يكون انخفاض حدة البصر متوسطًا إلى شديد، مما يستلزم تقييمًا مفصلاً للبقعة.
تختلف النتائج السريرية للوذمة البقعية الالتهابية العنبية حسب نوع التهاب العنبية المسبب ونشاط الالتهاب.
السبب الأساسي للوذمة البقعية اليوفية هو الالتهاب داخل العين، وتتنوع مسبباته.
غير معدية
مرض بهجت: يحدث الوذمة البقعية اليوفية بسهولة مع نوبات التهاب العين.
مرض فوغت-كوياناغي-هارادا: يصاحبه انفصال شبكي مصلي في المراحل المبكرة.
الساركويد: يحدث مع التهاب الوريد الشبكي والورم الحبيبي المشيمي.
التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب: يؤدي إلى الوذمة البقعية اليوفية عبر التهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن.
معدية
فيروس الهربس: وذمة بقعية يوفية مصاحبة لنخر الشبكي الحاد.
السل: يسبب الوذمة عبر الورم الحبيبي المشيمي أو التهاب الأوعية الدموية.
التوكسوبلازما: انتشار التهاب الشبكية والمشيمة إلى منطقة البقعة.
الزهري: يترافق مع التهاب العنبية الخلفي ويؤدي إلى الوذمة البقعية اليوفية.
تشمل عوامل خطر الوذمة البقعية اليوفية ما يلي:
أهم فحص لتشخيص الوذمة البقعية المرتبطة بالتهاب العنبية هو التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT). يتم التشخيص من خلال الجمع بين فحص قاع العين التفصيلي باستخدام العدسة الأمامية والمصباح الشقي، والتصوير المقطعي التوافقي البصري، وتصوير الأوعية بالفلوريسئين.
تشمل الأمراض التي يجب تمييزها: وذمة البقعة الصفراء السكرية، وذمة البقعة المصاحبة لانسداد الوريد الشبكي، التنكس البقعي المرتبط بالعمر، وذمة البقعة الجرّية الناتجة عن الغشاء فوق البقعي. كما تشمل التشخيصات التفريقية وذمة البقعة بعد جراحة الساد (متلازمة إيرفين-غاس).
أثناء متابعة وذمة البقعة الصفراء المرتبطة بالتهاب العنبية (UME)، لا غنى عن تقييم البقعة باستخدام OCT. يحدد الطبيب المعالج التكرار بناءً على نشاط الالتهاب ومرحلة العلاج، ولكن بشكل عام يتم إجراء الفحص كل 1-3 أشهر أثناء العلاج.
علاج UME معقد، وتختلف الطريقة المثلى من مريض لآخر1). في حالات التهاب العنبية المعدي، تعطى الأولوية لعلاج السبب، بينما في حالات التهاب العنبية غير المعدي، يعتمد العلاج على الستيرويدات. توصي إرشادات علاج التهاب العنبية بحقن الستيرويد تحت محفظة تينون للوذمة البقعية الكيسية المستمرة، وتعتبر جراحة الجسم الزجاجي خيارًا للحالات المقاومة للستيرويد7).
هذا هو الإجراء الموضعي الأول للسيطرة على الالتهاب المزمن في الجزء الخلفي من العين، ويُستخدم بشكل جيد في حالات وذمة البقعة، التهاب الأوعية الشبكية، وعتامة الجسم الزجاجي.
قد تتكرر الوذمة البقعية الالتهابية، مما يستدعي حقنًا متعددة. يُوصى بفاصل زمني لا يقل عن شهرين بين الحقن المتكررة. ومع ذلك، يجب قياس ضغط العين في كل مرة والتحقق من وجود ارتفاع في ضغط العين أو إعتام عدسة العين قبل الإجراء. إذا كان ارتفاع ضغط العين مشكلة، فيجب النظر في التحول إلى علاجات أخرى مثل الحقن داخل الزجاجي.
يحقق الحقن داخل الزجاجي تركيزًا دوائيًا عاليًا، لكنه يحمل مخاطر العدوى داخل العين وارتفاع ضغط العين.
| الدواء | مدة التأثير | الخصائص |
|---|---|---|
| تريامسينولون (4 مجم) | حوالي 3 أشهر | مستخدم على نطاق واسع. يحتاج إلى حقن متكررة |
| Ozurdex (غرسة ديكساميثازون 0.7 مجم) | حوالي 4-6 أشهر | إطلاق بطيء. تم التحقق من فعاليته في الوذمة البقعية الالتهابية |
| Iluvien (فلوسينولون 0.19 مجم) | حوالي 36 شهرًا | طويل المفعول. خطر مرتفع لإعتام عدسة العين والزرق |
| Retisert (فلوسينولون 0.59 ملغ) | حوالي 30 شهرًا | طويل المفعول. معدل جراحة الجلوكوما 40% |
حقن تريامسينولون أسيتونيد داخل الجسم الزجاجي: جرعة 4 ملغ تحسن الرؤية لدى حوالي 50% من المرضى 1). تطور إعتام عدسة العين مرتبط بعدد الحقن، ويحدث بشكل شبه مؤكد بعد 4-5 حقن. ارتفاع ضغط العين يحدث في 20-45% من الحالات، ولكن يمكن السيطرة عليه في الغالب بقطرات العين 1).
غرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي (Ozurdex): غرسة بوليمرية تطلق 0.7 ملغ من الديكساميثازون ببطء. في تجربة HURON (المرحلة الثالثة)، حققت مجموعة Ozurdex 0.7 ملغ درجة صفر من عتامة الجسم الزجاجي في 42% من المرضى عند الأسبوع 26 (مقابل 12% في مجموعة الدواء الوهمي، p<0.001) 9). لوحظ انخفاض كبير في سمك الشبكية في النقرة وتحسن عتامة الجسم الزجاجي عند الأسبوع 8 9).
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لفان وآخرين (2023)، تحسنت أفضل حدة بصر مصححة (BCVA) بعد غرسة ديكساميثازون واحدة بمقدار -0.15 لوغاريتم زاوية الحد الأدنى للتمييز (logMAR) في شهر واحد، و-0.22 logMAR في 3 أشهر، و-0.24 logMAR في 6 أشهر 3). انخفض سمك الشبكية في النقرة (CMT) بمقدار -179.77 ميكرومتر في شهر واحد، و-179.13 ميكرومتر في 3 أشهر، و-140.25 ميكرومتر في 6 أشهر.
معدل حدوث ارتفاع ضغط العين (IOP > 21 مم زئبق) بعد غرسة ديكساميثازون كان 13.6%، وتشكل إعتام عدسة العين بنسبة 5.4%، وكلاهما يمكن السيطرة عليه بقطرات العين 3).
في تجربة POINT، تمت المقارنة المباشرة بين تريامسينولون حول العين (PTA)، وتريامسينولون داخل الجسم الزجاجي (ITA)، وغرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي (IDI)، وكانت نسب انخفاض سمك الشبكية في النقرة 23% و39% و46% على التوالي 1). كان الحقن داخل الجسم الزجاجي أفضل من الحقن حول العين، لكن خطر ارتفاع ضغط العين كان أعلى أيضًا في مجموعة الحقن داخل الجسم الزجاجي.
غرسات فلوسينولون أسيتونيد داخل الجسم الزجاجي: تشمل Iluvien (0.19 ملغ، يستمر 36 شهرًا) وRetisert (0.59 ملغ، يستمر 30 شهرًا). توفر تأثيرًا طويل الأمد، لكن جراحة إعتام عدسة العين مطلوبة في 73.8% (Iluvien) إلى أكثر من 90% (Retisert) من العيون العدسية، وجراحة الجلوكوما مطلوبة في 11.9% و40% على التوالي 1).
معلق حقن تريامسينولون أسيتونيد في الحيز فوق المشيمي (Xipere; SCS-TA) هو أول دواء معتمد لعلاج الوذمة البقعية اليوفية (UME)، وأيضًا أول مستحضر معتمد للإعطاء في الحيز فوق المشيمي 2).
الفضاء فوق المشيمي (SCS) هو مساحة كامنة تقع بين المشيمية والصلبة، حيث تتوزع الأدوية بشكل انتقائي إلى الجزء الخلفي من العين 2). أظهرت الدراسات الحيوانية أن الإعطاء فوق المشيمي يؤدي إلى تعرض دوائي للجزء الخلفي من العين أعلى بـ 12 مرة مقارنة بالإعطاء داخل الزجاجي، مع انخفاض التعرض للجزء الأمامي بنسبة 96% 2). تقلل هذه الخاصية من خطر إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين.
في تجربة PEACHTREE (المرحلة الثالثة)، حقق 46.9% من المرضى في مجموعة SCS-TA 4 ملغ تحسنًا في أفضل حدة بصر مصححة (BCVA) بمقدار 15 حرفًا أو أكثر عند الأسبوع 24 (مقابل 15.6% في مجموعة العلاج الوهمي، p<0.001) 2). كان متوسط انخفاض سمك الشبكية النقري 152.6 ميكرومتر مقابل 17.9 ميكرومتر (p<0.001)، ولوحظ فرق ذو دلالة إحصائية بدءًا من الأسبوع الرابع.
في تجربة MAGNOLIA الممتدة، لم يحتاج 50% من مجموعة SCS-TA إلى علاج إنقاذي لمدة تصل إلى 9 أشهر بعد الجرعة الثانية 2). كان الوسيط الزمني للوصول إلى العلاج الإنقاذي على مدار 48 أسبوعًا 257 يومًا في مجموعة SCS-TA مقابل 55.5 يومًا في مجموعة العلاج الوهمي.
أظهر SCS-TA فعالية بغض النظر عن استخدام الستيرويدات الجهازية، أو الموقع التشريحي لالتهاب العنبية، أو مدة المرض 2). كان معدل حدوث ارتفاع ضغط العين المرتبط بالستيرويدات لدى المرضى غير المعالجين بالإنقاذ 10.8%، وهو أقل من 21.7% لدى المرضى في مجموعة العلاج الوهمي الذين تلقوا علاجًا إنقاذيًا 2).
تُستخدم مثبطات VEGF خارج نطاق الترخيص لعلاج الوذمة البقعية المرتبطة بالتهاب القزحية 1). وهي الخيار الأول في حالة وجود أوعية دموية مشيمية جديدة. وهي خيار مهم في حالات عدم تحمل الستيرويد أو المستجيبين للستيرويد (المرضى المعرضون لارتفاع ضغط العين). ومع ذلك، لم يتم وضع نظام جرعات واضح للوذمة البقعية المرتبطة بالتهاب القزحية 1).
يُشار إلى استئصال الزجاجية في حالات الوذمة البقعية الكيسية المقاومة للأدوية أو الستيرويدات 7). يتم إجراء استئصال الزجاجية مع تقشير الغشاء الداخلي للحدود، أو استئصال الزجاجية مع فتح الكيسات، للوذمة البقعية الكيسية المستمرة. كما أن الغشاء فوق البقعي، والثقب البقعي، والنزف الزجاجي هي مؤشرات جراحية أيضًا. يُفضل إجراء الجراحة عندما تكون الالتهابات هادئة، ويجب النظر في تعويض الستيرويد قبل وبعد الجراحة.
قد تتفاقم الالتهابات بعد الجراحة، لذلك يجب تقييم المخاطر والفوائد بعناية 1). بعد استئصال الزجاجية، ينخفض عمر النصف للتريامسينولون من 18.6 يومًا إلى 3.2 أيام، لذلك يُوصى باستخدام الأدوية طويلة المفعول 1).
أولاً، حاول السيطرة باستخدام قطرات خافضة للضغط. في معظم الحالات، يمكن السيطرة عليها بالقطرات. إذا لم تكن القطرات والأدوية الفموية كافية، يتم النظر في جراحة الجلوكوما مثل استئصال التربيق. يعتبر استئصال التربيق فعالاً بشكل خاص في الجلوكوما الستيرويدية.
يلعب انهيار الحاجز الدموي الشبكي الداخلي والخارجي دورًا مركزيًا في حدوث الوذمة البقعية المرتبطة بالتهاب القزحية.
في الحالة الطبيعية، يتم الحفاظ على الحاجز الدموي الشبكي (BRB) بواسطة الوصلات المحكمة للخلايا البطانية الوعائية الشبكية (الداخلية) والخلايا الظهارية الصبغية الشبكية (الخارجية). في التهاب العنبية، تقلل السيتوكينات الالتهابية (TNF-α، IL-1β، IL-6) من تعبير بروتينات الوصلات المحكمة (ZO-1، الأوكلودين، الكلودين)، مما يزيد من نفاذية الأوعية الدموية 5). كما يعزز VEGF زيادة نفاذية الأوعية وتكوين الأوعية الجديدة 2). يحدث تراكم السوائل بشكل رئيسي في الطبقة النووية الداخلية وطبقة ألياف هنلي، ويُلاحظ على شكل تغيرات كيسية في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة الحبيبية الداخلية.
في الالتهاب الناتج عن التهاب العنبية، تحدث السلسلة التالية:
يمكن أن يساهم جر الغشاء الزجاجي الخلفي على البقعة أيضًا في حدوث الوذمة البقعية (UME). في الغشاء فوق البقعي ومتلازمة الجر الزجاجي البقعي، يمكن أن يسبب جر الجسم الزجاجي وذمة بقعية. يؤدي عتامة الجسم الزجاجي وتليفه المصاحب لالتهاب العنبية إلى سهولة حدوث جر على البقعة.
يرتبط تريامسينولون أسيتونيد بمستقبلات الجلوكوكورتيكويد داخل الخلايا، ويعزز إنتاج الليبوكورتين، مما يثبط إطلاق حمض الأراكيدونيك المضاد للالتهابات 2). يثبط تسلل وتنشيط الخلايا المناعية، ويقلل من تعبير VEGF، مما يحسن نفاذية الأوعية ويخفف الوذمة 2). إذا كان العلاج فعالاً وتراجعت الوذمة، يمكن توقع تحسن الرؤية، ولكن في التهاب العنبية المزمن، قد يؤدي تكرار أو استمرار الوذمة إلى سوء التشخيص البصري.
في دراسة أجراها Muya وآخرون على الأرانب، أظهرت حقن التريامسينولون في الحيز فوق المشيمي (SCS-TA) قوة انزلاق أقل وتنوعًا أقل أثناء الحقن مقارنة بمستحضر التريامسينولون للحقن داخل الجسم الزجاجي 2). وهذا يسهل التوصيل الآمن للدواء إلى الحيز فوق المشيمي. بعد الحقن فوق المشيمي، يتم الحفاظ على تركيز عالٍ في الجزء الخلفي من العين خلال الشهرين الأولين، ويصبح مماثلاً لمستوى الحقن داخل الجسم الزجاجي في الشهر الثالث.
في تجربة Mackensen وآخرون، انخفض سمك البقعة الصفراء بمتوسط 206 ميكرومتر في مجموعة الإنترفيرون بيتا (44 ملغ تحت الجلد 3 مرات أسبوعيًا)، بينما زاد بمقدار 47 ميكرومتر في مجموعة الميثوتريكسات (20 ملغ تحت الجلد مرة أسبوعيًا) (p<0.0001) 1). تم الإبلاغ عن فعالية تزيد عن 80% للإنترفيرون ألفا 2a في علاج الوذمة البقعية اليوفيائية المقاومة بما في ذلك مرض بهجت.
في دراسة مستقبلية أجراها Taylor وآخرون على 15 حالة، أدى حقن 400 ميكروغرام من الميثوتريكسات داخل الجسم الزجاجي إلى انخفاض سمك البقعة الصفراء من متوسط 425 ميكرومتر إلى 275 ميكرومتر 1). انتكس ثلث المرضى في متوسط 4 أشهر، لكن إعادة الحقن أظهرت فعالية مماثلة للحقنة الأولى.
تم الإبلاغ عن أن الأوكتريوتيد (100 ميكروغرام تحت الجلد 3 مرات يوميًا، أو 20 ملغ طويل المفعول عضليًا مرة شهريًا) أدى إلى تراجع الوذمة في 7 من 9 عيون مصابة بالوذمة البقعية اليوفيائية المزمنة المقاومة للعلاج التقليدي 6). كما أن تطوير مستحضرات للحقن الموضعي داخل العين قيد التنفيذ.
لم يحقق السيروليموس داخل الجسم الزجاجي (مثبط mTOR) دلالة إحصائية في تقليل الوذمة البقعية اليوفيائية في تجربة SAVE-2، ولكن لوحظ تحسن ملحوظ في بعض المرضى 1). يعد اختيار المرضى المناسبين تحديًا مستقبليًا.
يستهدف فاريسيماب (مثبط مزدوج لـ VEGF-A/Ang-2) كلاً من VEGF والأنجيوبويتين-2، مما يوفر تأثيرًا تآزريًا متوقعًا في تثبيت الأوعية الدموية الشبكية وتقليل النفاذية. بعد الموافقة عليه لعلاج الوذمة البقعية السكرية والتنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر، يجري البحث في تطبيقه لعلاج الوذمة البقعية اليوفيائية. يُعتبر تطورًا علاجيًا جديدًا يستفيد من التأثيرات المتعددة للأدوية المضادة لـ VEGF.
تمت الموافقة على SCS-TA (Xipere) في الولايات المتحدة عام 2021، لكنه غير معتمد في اليابان حتى مارس 2026. يجب متابعة التطورات التنظيمية المستقبلية لمعرفة إمكانية استخدامه محليًا.
