Edema makula uveitis (uveitic macular edema; UME) adalah kondisi penumpukan cairan di makula yang menyertai uveitis. Uveitis menyebabkan hingga 15% dari seluruh kebutaan di negara maju 2). Komplikasi yang paling sering adalah UME, yang menyebabkan gangguan penglihatan pada sekitar sepertiga pasien uveitis 2).
Sekitar 8,3% pasien uveitis non-infeksi diperkirakan mengalami UME 1). Edema makula kistik (CMO) ditemukan pada 10-70% pasien uveitis, dilaporkan 5,1% pada uveitis anterior dan 40,7% pada uveitis intermedia 5). Sarkoidosis, uveitis intermedia, dan penyakit Behçet adalah tipe penyakit yang sering disertai UME.
Edema makula kistik adalah kondisi di mana cairan jaringan terkumpul di celah antar sel saraf retina makula, menyebabkan edema kistik di makula. Pada uveitis, edema makula kistik terjadi melalui kerusakan sawar darah-retina (BRB), dengan perubahan kistik yang khas di lapisan pleksiform luar dan lapisan inti dalam. Dinding kista dibentuk oleh sel Müller dan serabut akson. Edema makula kistik pasca operasi katarak atau vitrektomi disebut sindrom Irvine-Gass, dan dibedakan dari UME 7).
Edema dapat menetap bahkan setelah peradangan terkendali, sehingga diperlukan intervensi terhadap peradangan dan edema 2). Jika terdapat uveitis infeksi, pengobatan terhadap patogen penyebab harus diprioritaskan. Pedoman penanganan uveitis menempatkan edema makula kistik sebagai komplikasi serius uveitis aktif dan merekomendasikan intervensi dini 7).
Edema makula dapat menetap setelah peradangan mereda. Oleh karena itu, mungkin diperlukan pengobatan tambahan untuk edema itu sendiri. Lihat bagian “Metode Pengobatan Standar” untuk detailnya.
Gejala subjektif utama UME adalah penurunan ketajaman penglihatan sentral.
Pada uveitis, penurunan ketajaman penglihatan juga dapat terjadi akibat infiltrasi sel di bilik anterior atau vitreus, kekeruhan kornea, atau katarak komplikata. Jika penurunan penglihatan lebih berat dari yang diperkirakan dari temuan tersebut, curigai adanya edema makula kistik. Penurunan penglihatan seringkali sedang hingga berat, sehingga evaluasi makula secara rinci sangat penting.
Temuan klinis UME bervariasi tergantung pada jenis uveitis penyebab dan aktivitas peradangan.
Penyebab mendasar UME adalah inflamasi intraokular, dan etiologinya beragam.
Non-infeksi
Penyakit Behçet: UME mudah terjadi bersamaan dengan serangan inflamasi mata.
Penyakit Vogt-Koyanagi-Harada: Disertai ablasi retina serosa pada awal onset.
Sarkoidosis: Terkait dengan flebitis retina dan granuloma koroid.
Artritis idiopatik juvenil: Menyebabkan UME melalui iridosiklitis kronis.
Infeksi
Virus herpes: UME yang menyertai nekrosis retina akut.
Tuberkulosis: Menyebabkan edema melalui tuberkuloma koroid atau vaskulitis.
Toksoplasma: Penyebaran retinitis dan koroiditis ke makula.
Sifilis: Menyertai uveitis posterior dan menyebabkan UME.
Faktor risiko UME meliputi:
Pemeriksaan terpenting untuk diagnosis UME adalah Optical Coherence Tomography (OCT). Diagnosis ditegakkan dengan kombinasi pemeriksaan fundus detail menggunakan lensa depan dan slit lamp, OCT, dan fluorescein angiography.
Penyakit yang perlu dibedakan meliputi: edema makula diabetik, edema makula akibat oklusi vena retina, degenerasi makula terkait usia, dan edema makula traksional akibat membran epiretinal. Edema makula pasca operasi katarak (sindrom Irvine-Gass) juga termasuk dalam diagnosis banding.
Selama pemantauan UME, evaluasi makula dengan OCT sangat penting. Dokter yang merawat akan menentukan frekuensi berdasarkan aktivitas inflamasi dan tahap pengobatan, namun umumnya pemeriksaan dilakukan setiap 1-3 bulan selama pengobatan.
Pengobatan UME bersifat kompleks dan metode optimal berbeda untuk setiap pasien1). Pada uveitis infeksius, prioritas diberikan pada pengobatan penyebab, sedangkan pada uveitis non-infeksius, pengobatan utama adalah steroid. Pedoman penanganan uveitis merekomendasikan injeksi steroid sub-Tenon untuk edema makula kistik yang persisten, dan vitrektomi dianggap sebagai pilihan untuk kasus refrakter terhadap steroid7).
Ini adalah prosedur lokal pertama untuk mengendalikan peradangan kronis segmen posterior, dan diindikasikan dengan baik untuk edema makula, vaskulitis retina, dan kekeruhan vitreus.
Edema makula uveitis dapat kambuh berulang, sehingga mungkin diperlukan beberapa kali injeksi. Untuk pemberian berulang, disarankan interval minimal 2 bulan. Namun, setiap kali harus dilakukan pengukuran tekanan intraokular dan memeriksa adanya peningkatan tekanan intraokular atau katarak sebelum dilakukan. Jika peningkatan tekanan intraokular menjadi masalah, pertimbangkan beralih ke terapi lain seperti injeksi intravitreal.
Pemberian intravitreal mencapai konsentrasi obat yang tinggi, tetapi memiliki risiko infeksi intraokular dan peningkatan tekanan intraokular.
| Obat | Durasi kerja | Karakteristik |
|---|---|---|
| Triamcinolone (4 mg) | Sekitar 3 bulan | Digunakan secara luas. Perlu injeksi berulang |
| Ozurdex (implan DEX 0,7 mg) | Sekitar 4-6 bulan | Lepas lambat. Efektivitas pada edema makula uveitis telah terkonfirmasi |
| Iluvien (fluosinolon 0,19 mg) | Sekitar 36 bulan | Kerja panjang. Risiko katarak dan glaukoma tinggi |
| Retisert (fluosinolon 0,59 mg) | Sekitar 30 bulan | Efek jangka panjang. Tingkat operasi glaukoma 40% |
Suntikan triamsinolon asetonid intravitreal: Dosis 4 mg memberikan perbaikan penglihatan pada sekitar 50% pasien 1). Perkembangan katarak terkait dengan jumlah suntikan, hampir pasti terjadi setelah 4-5 suntikan. Peningkatan tekanan intraokular terjadi pada 20-45% kasus, tetapi sebagian besar dapat dikelola dengan obat tetes mata 1).
Implan deksametason intravitreal (Ozurdex): Implan polimer yang melepaskan 0,7 mg deksametason secara perlahan. Dalam uji coba HURON (fase III), 42% kelompok Ozurdex 0,7 mg mencapai skor nol kekeruhan vitreus pada minggu ke-26 (kelompok plasebo 12%, p<0,001) 9). Pada minggu ke-8, terlihat penurunan signifikan ketebalan retina foveal dan perbaikan kekeruhan vitreus 9).
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Fan dkk. (2023), setelah satu implan DEX, BCVA membaik -0,15 logMAR pada 1 bulan, -0,22 logMAR pada 3 bulan, dan -0,24 logMAR pada 6 bulan 3). Ketebalan makula sentral (CMT) menurun -179,77 μm pada 1 bulan, -179,13 μm pada 3 bulan, dan -140,25 μm pada 6 bulan.
Insiden peningkatan tekanan intraokular (IOP >21 mmHg) setelah implan DEX adalah 13,6%, dan pembentukan katarak 5,4%, keduanya dapat dikelola dengan obat tetes mata 3).
Dalam uji coba POINT, triamsinolon periokular (PTA), triamsinolon intravitreal (ITA), dan implan DEX intravitreal (IDI) dibandingkan secara langsung, dan persentase penurunan ketebalan retina foveal masing-masing adalah 23%, 39%, dan 46% 1). Pemberian intravitreal lebih unggul daripada pemberian periokular, tetapi risiko peningkatan tekanan intraokular juga lebih tinggi pada kelompok intravitreal.
Implan fluosinolon asetonid intravitreal: Termasuk Iluvien (0,19 mg, bertahan 36 bulan) dan Retisert (0,59 mg, bertahan 30 bulan). Memberikan efek jangka panjang, tetapi operasi katarak diperlukan pada 73,8% (Iluvien) hingga lebih dari 90% (Retisert) mata yang masih memiliki lensa, dan operasi glaukoma diperlukan masing-masing pada 11,9% dan 40% 1).
Suspensi suntik triamsinolon asetonid suprachoroidal (Xipere; SCS-TA) adalah obat pertama yang disetujui untuk pengobatan edema makula uveitis (UME), dan juga merupakan sediaan pertama yang disetujui untuk pemberian suprachoroidal 2).
Ruang suprakoroid (SCS) adalah ruang potensial yang terletak di antara koroid dan sklera, tempat obat terdistribusi secara selektif ke segmen posterior mata 2). Pada studi hewan, pemberian suprakoroid menghasilkan paparan obat ke segmen posterior 12 kali lebih tinggi dibandingkan pemberian intravitreal, dengan penurunan paparan ke segmen anterior sebesar 96% 2). Karakteristik ini mengurangi risiko katarak dan peningkatan tekanan intraokular.
Dalam uji PEACHTREE (fase III), 46,9% pasien pada kelompok SCS-TA 4 mg mencapai perbaikan BCVA ≥15 huruf pada minggu ke-24 (kelompok sham 15,6%, p<0,001) 2). Rata-rata penurunan ketebalan retina foveal adalah 152,6 μm vs 17,9 μm (p<0,001), dengan perbedaan signifikan terlihat sejak minggu ke-4.
Dalam uji perpanjangan MAGNOLIA, 50% kelompok SCS-TA tidak memerlukan terapi penyelamatan hingga 9 bulan setelah dosis kedua 2). Median waktu hingga terapi penyelamatan selama 48 minggu adalah 257 hari pada kelompok SCS-TA vs 55,5 hari pada kelompok sham.
SCS-TA menunjukkan efektivitas terlepas dari penggunaan steroid sistemik, lokasi anatomis uveitis, atau durasi penyakit 2). Insiden peningkatan tekanan intraokular terkait steroid pada pasien non-penyelamatan adalah 10,8%, lebih rendah dibandingkan 21,7% pada pasien kelompok sham yang menerima terapi penyelamatan 2).
Penghambat VEGF digunakan secara off-label untuk UME 1). Ini menjadi pilihan pertama jika terdapat neovaskularisasi koroid. Ini merupakan pilihan penting pada pasien yang tidak toleran steroid atau responsif steroid (rentan terhadap peningkatan tekanan intraokular). Namun, rejimen dosis yang jelas untuk UME belum ditetapkan 1).
Vitrektomi diindikasikan untuk edema makula kistik yang resisten terhadap obat atau steroid 7). Vitrektomi dengan pengelupasan membran limitans interna, atau vitrektomi dengan kistotomi, dilakukan untuk edema makula kistik yang persisten. Membran epiretinal, lubang makula, dan perdarahan vitreus juga merupakan indikasi bedah. Operasi sebaiknya dilakukan saat peradangan tenang, dan pertimbangkan suplementasi steroid sebelum dan sesudah operasi.
Peradangan dapat memburuk setelah operasi, sehingga risiko dan manfaat harus dievaluasi secara hati-hati 1). Setelah vitrektomi, waktu paruh triamsinolon memendek dari 18,6 hari menjadi 3,2 hari, sehingga penggunaan obat kerja panjang dianjurkan 1).
Pertama, coba kendalikan dengan tetes penurun tekanan. Dalam banyak kasus, dapat dikontrol dengan tetes. Jika tetes dan obat oral tidak mencukupi, operasi glaukoma seperti trabekulektomi dipertimbangkan. Trabekulektomi sangat efektif untuk glaukoma steroid.
Gangguan sawar darah-retina internal dan eksternal memainkan peran sentral dalam terjadinya UME.
Normalnya, sawar darah-retina (BRB) dipertahankan oleh tight junction sel endotel pembuluh darah retina (bagian dalam) dan sel epitel pigmen retina (bagian luar). Pada uveitis, sitokin inflamasi (TNF-α, IL-1β, IL-6) menurunkan ekspresi protein tight junction (ZO-1, okludin, claudin), sehingga meningkatkan permeabilitas vaskular 5). VEGF juga meningkatkan permeabilitas vaskular dan mendorong neovaskularisasi 2). Akumulasi cairan terutama terjadi di lapisan nukleus dalam dan lapisan serat Henle, dan diamati sebagai perubahan kistik di lapisan pleksiform luar dan lapisan granular dalam.
Pada inflamasi akibat uveitis, terjadi rangkaian berikut:
Traksi membran hialoid posterior pada makula juga dapat berkontribusi pada terjadinya edema makula (UME). Pada membran epiretinal dan sindrom traksi vitreomakular, traksi vitreus dapat menyebabkan edema makula. Kekeruhan vitreus dan fibrosis yang terkait dengan uveitis cenderung menyebabkan traksi pada makula.
Triamsinolon asetonida berikatan dengan reseptor glukokortikoid intraseluler, meningkatkan produksi lipokortin, dan menghambat pelepasan asam arakidonat anti-inflamasi 2). Menekan infiltrasi dan aktivasi sel imun, menurunkan ekspresi VEGF, sehingga memperbaiki permeabilitas vaskular dan mengurangi edema 2). Jika pengobatan efektif dan edema mereda, perbaikan penglihatan dapat diharapkan, tetapi pada uveitis kronis, kekambuhan atau persistensi edema dapat memperburuk prognosis visual.
Dalam studi Muya dkk. pada kelinci, SCS-TA menunjukkan gaya luncur yang lebih rendah dan variabilitas yang lebih kecil saat injeksi dibandingkan dengan formulasi triamsinolon intravitreal 2). Hal ini memudahkan pengiriman obat yang aman ke ruang suprachoroidal. Setelah pemberian suprachoroidal, konsentrasi tinggi di segmen posterior dipertahankan selama 2 bulan pertama, dan pada bulan ketiga menjadi setara dengan pemberian intravitreal.
Dalam uji coba Mackensen dkk., kelompok yang menerima interferon beta (44 mg subkutan 3 kali/minggu) menunjukkan penurunan ketebalan makula rata-rata 206 μm, sedangkan kelompok metotreksat (20 mg subkutan 1 kali/minggu) meningkat 47 μm (p<0,0001) 1). Interferon alfa 2a dilaporkan memiliki tingkat efektivitas lebih dari 80% pada edema makula uveitis refrakter termasuk penyakit Behçet.
Dalam studi prospektif Taylor dkk. pada 15 pasien, injeksi metotreksat intravitreal 400 μg menurunkan ketebalan makula dari rata-rata 425 μm menjadi 275 μm 1). Sepertiga pasien mengalami kekambuhan pada median 4 bulan, namun injeksi ulang menunjukkan efektivitas yang sama dengan injeksi pertama.
Oktreotida (100 μg subkutan 3 kali/hari, atau 20 mg kerja panjang intramuskular 1 kali/bulan) dilaporkan meredakan edema pada 7 dari 9 mata dengan edema makula uveitis kronis yang resisten terhadap terapi konvensional 6). Pengembangan formulasi injeksi intraokular topikal juga sedang berlangsung.
Sirolimus intravitreal (penghambat mTOR) tidak mencapai signifikansi statistik dalam mengurangi edema makula uveitis pada uji coba SAVE-2, namun beberapa pasien menunjukkan perbaikan yang nyata 1). Pemilihan pasien yang tepat menjadi tantangan di masa depan.
Faricimab (penghambat ganda anti-VEGF-A/Ang-2) menargetkan VEGF dan angiopoietin-2, memberikan efek sinergis yang diharapkan dalam stabilisasi pembuluh darah retina dan penekanan permeabilitas. Setelah disetujui untuk edema makula diabetik dan AMD eksudatif, aplikasinya pada edema makula uveitis sedang dalam tahap penelitian. Ini menarik perhatian sebagai pengembangan terapi baru yang memanfaatkan efek multifaset obat anti-VEGF.
SCS-TA (Xipere) telah disetujui di Amerika Serikat pada tahun 2021, namun hingga Maret 2026 belum disetujui di Jepang. Penggunaan di dalam negeri perlu memantau perkembangan regulasi di masa depan.
