Üveitik makula ödemi (uveitic macular edema; ÜMÖ), üveite bağlı olarak makulada sıvı birikmesidir. Üveit, gelişmiş ülkelerde tüm körlük nedenlerinin %15’ine kadarını oluşturur 2). En sık görülen komplikasyonu ÜMÖ’dür ve üveit hastalarının yaklaşık üçte birinde görme kaybına neden olur 2).
Non-enfeksiyöz üveitli hastaların yaklaşık %8.3’ünde ÜMÖ geliştiği bildirilmiştir 1). Kistoid makula ödemi (KMÖ), üveitli hastaların %10-70’inde görülür; ön üveitte %5.1, orta üveitte ise %40.7 olarak rapor edilmiştir 5). Sarkoidoz, orta üveit ve Behçet hastalığı, ÜMÖ’nün daha sık eşlik ettiği tiplerdir.
Kistoid makula ödemi, makuladaki retina sinir hücreleri arasındaki boşluklarda doku sıvısı birikmesi sonucu makulada kist benzeri ödem oluşmasıdır. Üveitte, kan-retina bariyerinin (KRB) bozulması yoluyla kistoid makula ödemi oluşur ve dış pleksiform tabaka ile iç granüler tabakada kistoid değişiklikler karakteristiktir. Kistlerin duvarları Müller hücreleri ve akson liflerinden oluşur. Katarakt cerrahisi veya vitrektomi sonrası oluşan kistoid makula ödemi Irvine-Gass sendromu olarak adlandırılır ve ÜMÖ’den ayrılır 7).
Enflamasyon kontrol altına alındıktan sonra bile ödem devam edebileceğinden, hem enflamasyon hem de ödem için müdahale gereklidir 2). Altta yatan enfeksiyöz üveit varsa, öncelikle etken patojene yönelik tedavi uygulanır. Üveit kılavuzları, kistoid makula ödemini aktif üveitin ciddi bir komplikasyonu olarak kabul eder ve erken tedavi müdahalesini önerir 7).
Enflamasyon geriledikten sonra makula ödemi devam edebilir. Bu nedenle ödemin kendisine yönelik ek tedavi gerekebilir. Ayrıntılar için «Standart tedavi yöntemleri» bölümüne bakın.
UME’nin ana subjektif belirtisi merkezi görme azalmasıdır.
Üveitte, ön kamara veya vitreusta hücre infiltrasyonu, kornea bulanıklığı veya komplike katarakt da görme azalmasına neden olabilir. Görme azalması bu bulgulardan beklenenden fazla ise kistoid makula ödeminden şüphelenilir. Görme azalması genellikle orta ila şiddetli düzeydedir ve makulanın ayrıntılı değerlendirilmesi şarttır.
UME’nin klinik bulguları, altta yatan üveit tipine ve inflamasyonun aktivitesine göre değişir.
UME’nin temel nedeni göz içi inflamasyonudur ve etiyolojisi çeşitlidir.
Enfeksiyöz olmayan
Behçet hastalığı: Göz inflamasyon ataklarıyla birlikte UME’ye yatkınlık oluşturur.
Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı: Erken dönemde seröz retina dekolmanı eşlik eder.
Sarkoidoz: Retinal flebit ve koroidal granülom ile ilişkilidir.
Juvenil idiyopatik artrit: Kronik iridosiklit yoluyla UME’ye yol açar.
Enfeksiyöz
Herpes virüsü: Akut retina nekrozuna bağlı UME.
Tüberküloz: Koroidal tüberkülom veya vaskülit yoluyla ödem oluşturur.
Toksoplazma: Retinokoroidit yoluyla maküler bölgeye yayılım.
Sifiliz: Arka üveit ile birlikte UME’ye neden olur.
UME için risk faktörleri şunlardır.
ÜME tanısında optik koherens tomografi (OCT) en önemli testtir. Ön lens ve yarık lamba mikroskobu ile detaylı fundus muayenesi, OCT ve floresein anjiyografi kombinasyonu ile tanı konur.
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar: diyabetik makula ödemi, retinal ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve epiretinal membran nedeniyle traksiyonel makula ödemidir. Katarakt cerrahisi sonrası makula ödemi (Irvine-Gass sendromu) da ayırıcı tanıda yer alır.
UME takibinde OCT ile makula değerlendirmesi vazgeçilmezdir. Enflamatuar aktivite ve tedavi evresine göre hekim karar verir, ancak tedavi sırasında genellikle 1-3 ayda bir muayene yapılır.
UME tedavisi karmaşıktır ve her hasta için en uygun yöntem farklıdır1). Enfeksiyöz üveitte nedene yönelik tedavi önceliklidir; non-enfeksiyöz UME’de ise steroid temelli tedavi uygulanır. Üveit kılavuzları, persistan kistoid makula ödeminde Tenon kapsülü altına steroid enjeksiyonunu önerir ve steroide dirençli olgularda vitrektomi bir seçenek olarak sunulur7).
Kronik arka segment enflamasyonunun kontrolünde ilk uygulanan lokal yöntemdir; makula ödemi, retinal vaskülit ve vitreus bulanıklığı iyi endikasyonlardır.
Üveitik makula ödemi tekrarlayabileceğinden birden fazla enjeksiyon gerekebilir. Tekrarlanan uygulamalarda en az 2 ay ara verilmesi önerilir. Ancak her seferinde göz içi basıncı ölçülmeli ve göz içi basıncı artışı ile katarakt olup olmadığı kontrol edilmelidir. Göz içi basıncı artışı sorun olursa intravitreal enjeksiyon gibi diğer tedavilere geçilmesi düşünülmelidir.
İntravitreal uygulama yüksek ilaç konsantrasyonu sağlar ancak göz içi enfeksiyon ve göz içi basıncı artışı riski vardır.
| İlaç | Etki süresi | Özellikler |
|---|---|---|
| Triamsinolon (4 mg) | Yaklaşık 3 ay | Yaygın kullanılır. Tekrarlayan enjeksiyon gerekir |
| Ozurdex (DEX implantı 0.7 mg) | Yaklaşık 4-6 ay | Yavaş salınımlı. ÜME’de etkinliği kanıtlanmış |
| Iluvien (flusinolon 0.19 mg) | Yaklaşık 36 ay | Uzun etkili. Katarakt ve glokom riski yüksek |
| Retisert (flusinolon 0.59 mg) | Yaklaşık 30 ay | Uzun süreli etki. Glokom cerrahisi oranı %40 |
İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu: 4 mg uygulaması ile hastaların yaklaşık %50’sinde görme iyileşmesi sağlanır1). Katarakt ilerlemesi enjeksiyon sayısıyla ilişkilidir ve 4-5 enjeksiyondan sonra neredeyse kesin olarak gelişir. Göz içi basıncı yükselmesi %20-45 oranında görülür, ancak çoğu damla ile kontrol edilebilir1).
Deksametazon intravitreal implant (Ozurdex): 0.7 mg deksametazonu yavaş salan polimer bir implanttır. HURON çalışmasında (Faz III), 26. haftada Ozurdex 0.7 mg grubunun %42’si vitreus bulanıklığında sıfır skoruna ulaştı (plasebo grubunda %12, p<0.001)9). 8. haftada santral foveal kalınlıkta anlamlı azalma ve vitreus bulanıklığında iyileşme doğrulandı9).
Fan ve ark.‘nın sistematik derleme ve meta-analizinde (2023), tek DEX implantı sonrası BCVA 1 ayda -0.15 logMAR, 3 ayda -0.22 logMAR ve 6 ayda -0.24 logMAR iyileşti3). Santral makula kalınlığı (CMT) 1 ayda -179.77 μm, 3 ayda -179.13 μm ve 6 ayda -140.25 μm azaldı.
DEX implantı sonrası göz içi basıncı yükselmesi (GİB>21 mmHg) insidansı %13.6 ve katarakt oluşumu %5.4 olup, her ikisi de damlalarla kontrol edilebilirdi3).
POINT çalışmasında, perioküler triamsinolon (PTA), intravitreal triamsinolon (ITA) ve intravitreal DEX implantı (IDI) doğrudan karşılaştırıldı ve santral foveal kalınlık azalma yüzdeleri sırasıyla %23, %39 ve %46 idi1). İntravitreal uygulama perioküler uygulamadan üstündü, ancak göz içi basıncı yükselmesi riski intravitreal grupta daha yüksekti.
Flusinolon asetonid intravitreal implant: Iluvien (0.19 mg, 36 ay süreli) ve Retisert (0.59 mg, 30 ay süreli) bulunur. Uzun süreli etki sağlarlar, ancak faki gözlerde katarakt cerrahisi Iluvien’de %73.8, Retisert’te %90’ın üzerinde gerekli olmuş ve glokom cerrahisi sırasıyla %11.9 ve %40 oranında gerekmiştir1).
Triamsinolon asetonid suprakoroidal enjeksiyon süspansiyonu (Xipere; SCS-TA), UME tedavisi için onaylanan ilk ilaç ve aynı zamanda suprakoroidal uygulama için onaylanan ilk preparattır2).
Suprakoroidal boşluk (SCS), koroid ile sklera arasında yer alan potansiyel bir boşluktur ve ilaç seçici olarak gözün arka segmentine dağılır 2). Hayvan çalışmalarında, suprakoroidal uygulama, intravitreal enjeksiyona kıyasla arka segmente 12 kat daha yüksek ilaç maruziyeti sağlamış ve ön segmente maruziyeti %96 azaltmıştır 2). Bu özellik, katarakt ve göz içi basıncı artışı riskini azaltır.
PEACHTREE çalışmasında (Faz III), SCS-TA 4 mg grubunda 24. haftada BCVA’da 15 veya daha fazla harf iyileşmesi elde eden hasta oranı %46.9 (kontrol grubu %15.6, p<0.001) olmuştur 2). Santral foveal kalınlık azalması ortalama 152.6 μm’ye karşı 17.9 μm (p<0.001) olup, 4. haftadan itibaren anlamlı fark gözlenmiştir.
MAGNOLIA uzatma çalışmasında, SCS-TA grubunun %50’si ikinci enjeksiyondan sonra 9 aya kadar kurtarma tedavisine ihtiyaç duymamıştır 2). 48 hafta boyunca kurtarma tedavisine kadar geçen medyan süre SCS-TA grubunda 257 gün, kontrol grubunda 55.5 gün olmuştur.
SCS-TA’nın etkinliği, sistemik steroid kullanımı, üveitin anatomik konumu veya hastalık süresinden bağımsız olarak gösterilmiştir 2). Kurtarma tedavisi almayan hastalarda steroid ilişkili göz içi basıncı artışı insidansı %10.8 olup, kurtarma tedavisi alan kontrol grubundaki %21.7’den daha düşüktür 2).
VEGF inhibitörleri UME için endikasyon dışı kullanılır1). Koroidal neovaskülarizasyon varlığında birinci seçenektir. Steroide yanıtsız veya steroid yanıtlı (göz içi basıncı artışına yatkın) hastalarda güçlü bir alternatiftir. Ancak UME için net bir doz rejimi belirlenmemiştir1).
Vitrektomi, ilaca dirençli veya steroide dirençli kistoid makula ödemi vakalarında endikedir7). İç limitan membran soyulması ile birlikte vitrektomi veya kistotomi ile birlikte vitrektomi, persistan kistoid makula ödemi için uygulanır. Epiretinal membran, makula deliği ve vitreus hemorajisi de cerrahi endikasyonlardır. Enflamasyonun sakin olduğu dönemde yapılması tercih edilir ve pre/postoperatif steroid takviyesi düşünülmelidir.
Cerrahi sonrası enflamasyon kötüleşebileceğinden risk-fayda dikkatlice değerlendirilmelidir1). Vitrektomi sonrası triamsinolonun yarılanma ömrü 18.6 günden 3.2 güne düştüğü için uzun etkili ilaçların kullanımı önerilir1).
Öncelikle tansiyon düşürücü damlalarla kontrol denenir. Çoğu vakada damlalarla kontrol sağlanır. Damla ve oral ilaçlar yetersiz kalırsa trabekülektomi gibi glokom cerrahisi düşünülür. Steroid glokomunda trabekülektomi özellikle etkilidir.
UME oluşumunda iç ve dış kan-retina bariyerlerinin (KRB) bozulması merkezi rol oynar.
Normalde, KRİ retina damar endotel hücreleri (iç) ve retina pigment epitel hücreleri (dış) arasındaki sıkı bağlantılarla korunur. Üveitte, inflamatuar sitokinler (TNF-α, IL-1β, IL-6) sıkı bağlantı proteinlerinin (ZO-1, okludin, klodin) ekspresyonunu azaltarak damar geçirgenliğini artırır5). VEGF de damar geçirgenliğini ve yeni damar oluşumunu artırır2). Sıvı birikimi esas olarak iç nükleer tabaka ve Henle lif tabakasında oluşur ve dış pleksiform tabaka ile iç granüler tabakada kistik değişiklikler olarak gözlenir.
Üveite bağlı inflamasyonda aşağıdaki zincirleme olaylar meydana gelir:
Arka vitreus membranının makulaya traksiyonu da ÜME oluşumuna katkıda bulunabilir. Epiretinal membran ve vitreomaküler traksiyon sendromunda, vitreus traksiyonu makula ödemine neden olabilir. Üveite eşlik eden vitreus bulanıklığı ve fibrozisi, makulada traksiyona yatkınlık oluşturur.
Triamsinolon asetonid, hücre içi glukokortikoid reseptörüne bağlanarak lipokortin üretimini artırır ve anti-inflamatuar araşidonik asit salınımını baskılar2). Bağışıklık hücrelerinin infiltrasyonunu ve aktivasyonunu baskılayarak VEGF ekspresyonunu azaltır, böylece damar geçirgenliğini iyileştirir ve ödemi azaltır2). Tedaviye yanıt alınıp ödem gerilerse görme keskinliğinde iyileşme beklenir, ancak kronik üveitte ödemin nüksetmesi veya devam etmesi görme prognozunu kötüleştirebilir.
Muya ve arkadaşlarının tavşanlar üzerinde yaptığı bir çalışmada, SCS-TA’nın intravitreal triamsinolon formülasyonuna kıyasla enjeksiyon sırasında daha düşük kayma kuvvetine ve daha az değişkenliğe sahip olduğu gösterilmiştir 2). Bu durum suprakoroidal boşluğa güvenli ilaç iletimini kolaylaştırır. Suprakoroidal uygulamadan sonra, arka segmente yüksek konsantrasyon ilk 2 ay boyunca korunmuş ve 3. ayda intravitreal uygulama ile eşdeğer seviyeye ulaşmıştır.
Mackensen ve arkadaşlarının çalışmasında, interferon beta (44 mg subkutan haftada 3 kez) grubunda makula kalınlığı ortalama 206 μm azalırken, metotreksat (20 mg subkutan haftada 1 kez) grubunda 47 μm artmıştır (p<0.0001) 1). İnterferon alfa 2a’nın, Behçet hastalığı dahil dirençli üveitik makula ödeminde %80’in üzerinde etkinlik oranı bildirilmiştir.
Taylor ve arkadaşlarının 15 hasta üzerinde yaptığı prospektif bir çalışmada, 400 μg intravitreal metotreksat enjeksiyonu makula kalınlığını ortalama 425 μm’den 275 μm’ye düşürmüştür 1). Hastaların üçte birinde medyan 4 ayda nüks görülmüş, ancak yeniden enjeksiyon ilk enjeksiyonla eşdeğer etki göstermiştir.
Oktreotidin (100 μg subkutan günde 3 kez veya uzun etkili form 20 mg intramüsküler ayda 1 kez) daha önceki tedavilere dirençli kronik üveitik makula ödemi olan 9 gözün 7’sinde ödemi gerilettiği bildirilmiştir 6). Lokal intraoküler uygulama formülasyonlarının geliştirilmesi de devam etmektedir.
İntravitreal sirolimus (mTOR inhibitörü), SAVE-2 çalışmasında üveitik makula ödeminde istatistiksel anlamlı farka ulaşamamış, ancak bazı hastalarda belirgin iyileşme gözlenmiştir 1). Uygun hasta seçimi gelecekteki bir zorluktur.
Faricimab (anti-VEGF-A/Ang-2 çift inhibitörü), hem VEGF’yi hem de anjiyopoietin-2’yi hedef alarak retina damarlarının stabilizasyonu ve geçirgenliğin baskılanmasında sinerjistik etki beklenmektedir. Diyabetik makula ödemi ve eksüdatif AMD’de onay almasının ardından, üveitik makula ödeminde kullanımı araştırma aşamasındadır. Anti-VEGF ilaçlarının çok yönlü etkilerinden yararlanan yeni bir tedavi yaklaşımı olarak dikkat çekmektedir.
SCS-TA (Xipere) 2021’de ABD’de onaylanmıştır, ancak Mart 2026 itibarıyla Japonya’da onaylanmamıştır. Ülke içinde kullanılabilirliği için gelecekteki düzenleyici gelişmelerin takip edilmesi gerekmektedir.
