İnfliksimab (ticari adı: Remicade®), tümör nekroz faktörü alfa’ya (TNF-α) spesifik olarak bağlanan bir fare/insan kimerik monoklonal antikordur. “İnfliksimab” sözcüğündeki “-imab” eki kimerik tipi gösterir ve tamamen insan olan “-umab” (adalimumab vb.) ile farklı yapıdadır. Bu fark, immünojenite farkı olarak ortaya çıkar ve kimerik olan infliksimab, tamamen insan tipe göre daha kolay anti-ilaç antikoru oluşturur2).
Non-enfeksiyöz üveit tedavisinde biyolojik ajanlar arasında adalimumabdan sonra en sık kullanılan ilaçtır1) ve özellikle Behçet hastalığına bağlı dirençli üveitte Japonya’da dünyada ilk kez sigorta kapsamına alınmıştır.
Romatoid artrit, psoriazis, ankilozan spondilit, Crohn hastalığı gibi sistemik inflamatuar hastalıklarda da yaygın olarak kullanılır ve oftalmolojideki endikasyonu bunun bir uzantısı olarak gelişmiştir.
İnfliksimab (Remicade) fare/insan kimerik tiptedir ve CDR (tamamlayıcılık belirleyen bölgeler) fare kaynaklı kısımlar içerir. Adalimumab (Humira) tamamen insan tiptedir. Kimerik tip, anti-ilaç antikorları (ADAb) oluşturmaya daha yatkındır ve infüzyon reaksiyonu riski nispeten yüksektir2). Öte yandan infliksimab intravenöz infüzyon şeklinde uygulandığı için ayaktan takip gerektirir, ancak aynı zamanda uygulama sırasında gözlem avantajı sağlar.
İnfliksimabın endike olduğu hastalıkların tipik subjektif belirtileri aşağıdaki gibidir.
İnfliksimabın ana endikasyonlarındaki hastalıkların göz bulgularının özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Hastalık | Başlıca göz bulguları | İnflamasyonun yeri |
|---|---|---|
| Behçet hastalığı | İnflamasyon atakları, obstrüktif vaskülit | Panüveit |
| Juvenil idiyopatik artrit ilişkili | Kronik ön üveit, bant keratopati | Çoğunlukla ön segment |
| Sarkoidoz | Mumlu keratik presipitatlar, mumlu eksüdalar | Panüveit |
| Harada hastalığı | Eksüdatif retina dekolmanı • Gün batımı fundus | Arka • Yaygın |
Anti-TNF tedavisi sırasında yeni üveit gelişmesi olarak tanımlanan “paradoksal inflamasyon” bildirilmiştir3). İnfliksimab tedavisi sırasında bilateral ön ve orta üveit gelişen bir romatoid artrit hastasında, enfeksiyöz ve otoimmün nedenler dışlandıktan sonra infliksimaba bağlı paradoksal reaksiyon tanısı konulmuştur3). Bu durum en sık etanersept ile bildirilmiş olmakla birlikte, infliksimab ile de ortaya çıkabilir3).
Çoğu durumda, infliksimab devam edilirken steroidlerle tedavi edilebilir3). Üveit kalıcı veya tekrarlayıcı ise ilacın kesilmesi veya başka bir TNF inhibitörüne (örneğin adalimumab) geçilmesi düşünülür. Literatürde, adalimumab veya tosilizumab’a geçişle nüks olmadan seyreden vakalar bildirilmiştir3).
Sigorta kapsamı • Etkinliği kanıtlanmış
Behçet hastalığı (dirençli retinokoroidit): Japonya’da 2007’de sigorta kapsamına alınmıştır. Kolşisin ve siklosporine yanıtsız vakalarda ilk seçenektir. İnflamasyon atak sıklığında azalma, yaşam kalitesinde iyileşme ve ekstraoküler semptomlarda düzelme bildirilmiştir.
Juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveit: Etanersept yerine infliksimab ve adalimumab önerilir. Metotreksat ile kombinasyon standarttır.
Etkinliği bildirilmiş hastalıklar
Sarkoidoz: Steroid ve immünosupresiflere dirençli vakalarda etkinlik bildirilmiştir.
Harada hastalığı (Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı): Dirençli vakalarda etkinlik bildirilmiştir.
Genel olarak tedaviye dirençli enfeksiyöz olmayan üveit: Bir kohort çalışmasında %81,8’inin klinik remisyona ulaştığı bildirilmiştir.
Kistoid makula ödemi ve pars planit: Etkili vakalar bildirilmiştir.
Tedaviye dirençli üveit için infliksimab endikasyonu aşağıdaki durumlarda değerlendirilir.
Behçet hastalığı: Kolşisin 1 mg/gün sürekli kullanımı ile inflamatuar ataklar yeterince baskılanamıyorsa veya siklosporin (Neoral®) 5 mg/kg/gün ile kontrol yetersizse, 5 mg/kg iki ayda bir intravenöz infüzyon olarak uygulanır.
Diğer enfeksiyöz olmayan üveitler: Oral steroidler ve geleneksel immünosupresif ilaçlar (metotreksat, mikofenolat, siklosporin vb.) etkisiz veya tolere edilemiyorsa değerlendirilir 1).
İlaç izlemi (TDM), çukur konsantrasyonu ve ADAb ölçümünü içerir, ancak şu anda klinik çalışmalar TDM’nin klinik sonuçları anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermemiştir 2); bu nedenle hastalık aktivitesinin izlenmesi temel yaklaşımdır. Uluslararası bir ankette, inaktif üveit hastalarında ilaç toksisite taramasını 6-12 haftada bir yapan birçok uzman bulunmaktadır 1).
İnfliksimab intravenöz infüzyon yoluyla kullanılır.
Japonya’da ilacın 1.2 μm veya daha küçük gözenekli bir inline filtreden geçirilerek uygulanması önerilmektedir.
Amerikan Romatoloji Koleji’nin önerisine göre, infliksimab sıklıkla metotreksat gibi immünosupresif ilaçlarla birlikte kullanılır. Bu, kimerik antikora karşı ADAb üretimini baskılar ve daha düşük dozlarda kullanıma olanak sağlayabilir 2). ADAb oluşumu, düşük çukur konsantrasyonu, artmış aşırı duyarlılık reaksiyonu riski ve düşük remisyon oranı ile ilişkilidir 2).
Uluslararası bir ankette, 221 üveit uzmanından 176’sı (%79.6) infliksimab kullanım deneyimine sahipti ve bu, adalimumabdan (%98.6) sonra en sık kullanılan ikinci ilaçtı 1). Behçet hastalığında azatioprin birinci basamak geleneksel ilaçtır (%52.0) ve infliksimab biyolojik ajan olarak %23.1 oranında kullanılmaktadır 1).
İnflektra® gibi biyobenzerlerin (takip ürünleri) enfeksiyöz olmayan üveitte güvenlik ve etkinliğine dair raporlar bulunmakla birlikte, daha fazla kanıt birikmesi gerekmektedir.
TNF-α (tümör nekroz faktörü alfa), göz içi inflamasyonunun ana sitokinidir ve makrofajlar, T hücreleri, mast hücreleri, NK hücreleri gibi çeşitli bağışıklık hücreleri tarafından üretilir. TNF-α, NF-κB üretimini, hücre aktivasyonunu ve apoptoz indüksiyonunu tetikler ve IL-1, interferon gama, IL-2 gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini artırır (inflamatuar kaskadın amplifikasyonu).
TNF-α, dolaşımda (çözünür form) ve hücre zarına bağlı form olmak üzere iki şekilde bulunur. İnfliksimab, her iki forma da yüksek afiniteyle bağlanarak TNF reseptörüne bağlanmasını inhibe eder.
İnfliksimab, TNF-α’nın proinflamatuar etkisini nötralize ederek göz içi inflamasyonunu baskılar. Bu yolak özellikle Behçet hastalığında (CD4+ T hücrelerinin Th1/Th17 hücrelerinin rol oynadığı) etkilidir ve obstrüktif retinal vaskülit atak sıklığını belirgin şekilde azaltır.
TNF-α, proinflamatuar etkisinin yanı sıra immün düzenleyici bir role de sahiptir 3). TNF-α inhibisyonu bu dengeyi bozarak bazı hastalarda yeni bir inflamatuar yanıt (üveit, sklerit, optik nörit vb.) tetikleyen paradoksal bir etkiye yol açabilir 3). İnfliksimaba bağlı paradoksal üveit sıklıkla ön üveit olarak ortaya çıkar ve optik koherens tomografide (OCT) kistoid makula ödemi ile birlikte olduğu da bildirilmiştir 3).
Kimerik yapıdaki infliksimab, tamamen insan olan adalimumaba kıyasla daha yüksek anti-ilaç antikoru (ADAb) oluşum riskine sahiptir 2). ADAb oluşumu, düşük çukur (trough) seviyeleri ile ilişkilidir, aşırı duyarlılık reaksiyonları (infüzyon reaksiyonu) riskini artırır ve remisyon oranlarında düşüşe yol açar 2). Birçok ölçüm yöntemi ADAb bağlanmasını tespit eder ancak in vivo nötralize edici etkiyi tam olarak yansıtmaz, bu nedenle ADAb pozitif olmasına rağmen remisyonda olan hastalar mevcuttur 2).
ADAb tespitini de içeren terapötik ilaç izlemi (TDM) teorik olarak cazip olmakla birlikte, bugüne kadar yapılan randomize çalışmalar TDM’nin klinik sonuçları anlamlı şekilde iyileştirdiğini kanıtlamamıştır 2). ADAb ölçüm yöntemlerinin standardizasyonu ve klinik nötralizasyon kapasitesini değerlendirme yöntemlerinin geliştirilmesi gelecekteki araştırma konularıdır.
Branford ve ark. (2025) tarafından 53 ülkeden 221 hekimle yapılan anket, infliksimabın klinik pratikteki yerini uluslararası düzeyde gösteren önemli veriler sunmaktadır 1) ve Behçet hastalığında uzmanların %23,1’inin biyolojik ajan olarak infliksimabı tercih ettiği ortaya konmuştur 1).
İnfliksimabın biyobenzerleri (Inflectra® vb.) tıbbi maliyetlerin azaltılması açısından dikkat çekmektedir ve enfeksiyöz olmayan üveitte güvenlilik ve etkililik ile ilgili uzun dönem verilerin birikmesi beklenmektedir.
