Супрахориоидальная инъекция (suprachoroidal injection) — это метод прямого введения лекарственного средства в супрахориоидальное пространство (SCS), потенциальное пространство между склерой и сосудистой оболочкой. Он обеспечивает точную и целенаправленную доставку препарата к сетчатке, пигментному эпителию сетчатки (RPE) и сосудистой оболочке.
SCS простирается кпереди до склеральной шпоры вблизи цилиарного тела и кзади до зрительного нерва. Его толщина оценивается примерно в 35 мкм. Под влиянием внутриглазного давления это обычно тонкое пространство, но оно может расширяться при введении жидкости. Введенный препарат перемещается кзади за счет тока жидкости увеосклерального пути оттока. Компартментализация этого пространства обеспечивает концентрированную доставку к тканям-мишеням при минимальном контакте с передним сегментом 1).
Супрахориоидальная инъекция — это малоинвазивная процедура, выполняемая амбулаторно 1). В отличие от субретинальной инъекции, требующей витрэктомии, она представляет собой простую процедуру с использованием микроиглы. Характерно широкое биораспределение вводимого агента: в то время как субретинальная инъекция ограничена областью вокруг блеба (локальная отслойка сетчатки), при супрахориоидальной инъекции препарат достигает обширной области глазного яблока 1).
При интравитреальной инъекции препарат вводится в стекловидное тело, где внутренняя пограничная мембрана и структура стекловидного тела являются барьерами для достижения препарата. Супрахориоидальная инъекция может доставить препарат ближе к тканям-мишеням, и в исследованиях на животных показана эффективность доставки до 12 раз выше по сравнению с интравитреальной инъекцией. Обе процедуры могут выполняться амбулаторно.
Супрахориоидальная инъекция — это лечебная процедура, а не заболевание. Единственным показанием, одобренным FDA в настоящее время, является макулярный отек, связанный с неинфекционным увеитом.
Основные субъективные симптомы макулярного отека следующие:
Исследование PEACHTREE представляет собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Группа, получавшая супрахориоидальную инъекцию триамцинолона ацетонида (CLS-TA) на 0-й день и 12-й неделе, показала значительное улучшение макулярного отека и остроты зрения по сравнению с плацебо-группой. Через 24 недели доля пациентов с улучшением BCVA (наилучшая корригированная острота зрения) на 15 и более букв составила 47% в группе CLS-TA.
Исследование MAGNOLIA является долгосрочным расширением исследования PEACHTREE. Медиана времени от последней дозы до использования препарата спасения составила 257,0 дней в группе CLS-TA против 55,5 дней в плацебо-группе, что подтверждает значительно более длительную продолжительность эффекта.
При неинфекционном увеите хроническое внутриглазное воспаление приводит к нарушению гематоретинального барьера, вызывая макулярный отек. Макулярный отек является основной причиной снижения зрения у пациентов с увеитом.
В Японии лечение увеита проводится поэтапно в зависимости от степени воспаления. При выраженных воспалительных изменениях заднего полюса глазного дна для уменьшения воспаления применялась субтеноновая инъекция триамцинолона ацетонида (Кенакорт-А). Супрахориоидальная инъекция рассматривается как новый вариант, дополняющий существующие пути введения.
Для определения показаний к супрахориоидальной инъекции необходима точная оценка с помощью следующих исследований.
В японской клинической практике лечение неинфекционного увеита проводится поэтапно.
Супрахориоидальная инъекция в настоящее время не является стандартной страховой процедурой в Японии, но привлекает внимание как новый вариант лечения макулярного отека, связанного с неинфекционным увеитом.
Триамцинолона ацетонид (Xipere 40 мг/мл; Bausch & Lomb) является единственным препаратом, одобренным FDA для супрахориоидальной инъекции. Повторное введение должно проводиться с интервалом не менее 12 недель.
Для супрахориоидального введения FDA одобрена микроигла Xipere длиной 900 мкм или 1100 мкм. Для первой инъекции обычно используется 900 мкм. Если сопротивление велико и доступ к супрахориоидальному пространству недостаточен, переходят на 1100 мкм.
Другие методы доступа включают:
| Техника | Характеристики | Примечания |
|---|---|---|
| Микрокатетер | Точное наведение с помощью светодиода | Инвазивно, зависит от навыков хирурга |
| Стандартная подкожная игла | Легкодоступно, малоинвазивно | Не визуализируется, требуются продвинутые навыки |
| Полая микроигла | Возможно выполнение амбулаторно, просто | Доступно устройство, одобренное FDA |
Место инъекции : Примерно 4–4,5 мм от верхнего височного лимба роговицы.
Подготовка и анестезия :
Этапы процедуры:
Двусторонняя инъекция в один день возможна, но каждый глаз следует рассматривать как отдельную процедуру, используя разные флаконы и инжекторы.
После инъекции могут возникнуть субконъюнктивальное кровоизлияние и легкая боль в глазу. Внезапное изменение зрения, сильное покраснение, светобоязнь или усиливающаяся боль могут быть признаками серьезных осложнений и требуют немедленного обращения к офтальмологу.
Супрахориоидальное пространство — это потенциальное пространство, расположенное между склерой и хориоидеей. Инъекция в супрахориоидальное пространство расширяет его, и введенные лекарства или частицы распределяются в нем. Частицы размером от 20 нм до 10 мкм могут быть введены и задержаны, сохраняясь в течение нескольких месяцев 1).
Поток жидкости через увеосклеральный путь оттока перемещает лекарство от места инъекции кзади. Компартментализация пространства подавляет нежелательную диффузию лекарства в передний сегмент, обеспечивая таргетную доставку к сетчатке и хориоидее.
Интравитреальная инъекция
Преимущества: Возможно выполнение амбулаторно. Широко распространенная процедура.
Недостатки: Внутренняя пограничная мембрана препятствует достижению сетчатки генным вектором1). Гиалуроновая кислота способствует агрегации наночастиц1). Может вызывать иммуногенный гуморальный иммунный ответ1).
Субретинальная инъекция
Преимущества: Прямое введение в иммунопривилегированную зону. Обеспечивает эффективную доставку к пигментному эпителию сетчатки и фоторецепторам.
Недостатки: Инвазивная процедура, требующая витрэктомии1). Распределение препарата ограничено областью вокруг места инъекции1). Риск послеоперационных осложнений (катаракта, отслойка сетчатки, кровоизлияние)1).
Супрахориоидальная инъекция
Преимущества: Малоинвазивная процедура, возможная в амбулаторных условиях 1). Широкое распределение в организме 1). Более низкий гуморальный иммунный ответ, чем при интравитреальной инъекции 1).
Недостатки: Расположен вне гематоретинального барьера, не является полностью иммунопривилегированным участком 1).
Супрахориоидальная инъекция триамцинолона ацетонида позволяет контролировать воспаление заднего сегмента при увеите вблизи целевого участка. По сравнению с традиционной задней субтеноновой инъекцией, она может доставлять препарат более непосредственно к хориоидее и сетчатке.
Интравитреальная инъекция триамцинолона (IVTA) используется для лечения воспаления как переднего, так и заднего сегментов, но вызывает повышение внутриглазного давления более чем в 50% случаев 2). Супрахориоидальная инъекция показала относительно низкую частоту повышения давления (12–14%) в исследовании PEACHTREE.
Супрахориоидальная генная терапия с использованием вектора AAV8 оценивается в клинических исследованиях при экссудативной возрастной макулярной дегенерации (влажная ВМД) и диабетической ретинопатии1).
Исследование AAVIATE (фаза 2) оценивало супрахориоидальное введение ABBV-RGX-314 (вектор AAV8, экспрессирующий анти-VEGF белок) у пациентов с экссудативной возрастной макулярной дегенерацией. Из 56 пациентов, получивших самую высокую дозу 1,0×10¹² ГК/глаз, 50% не нуждались в дополнительных инъекциях анти-VEGF. Изменение НКОЗ у пациентов без дополнительных инъекций составило +1,0 буквы, что подтверждает хорошее сохранение зрения1).
Исследование ALTITUDE (фаза 2) включало пациентов с диабетической ретинопатией. В группе дозы уровня 2 (5,0×10¹¹ ГК/глаз) частота событий нарушения зрения (VTE) снизилась на 89% по сравнению с контрольной группой1).
Что касается воспаления, в группе дозировки 1,0×10¹² ГК/глаз без профилактики стероидами внутриглазное воспаление наблюдалось в 20% случаев, а эписклерит — в 37,1% случаев1). Оба состояния быстро купировались местными стероидами, а частота их возникновения снизилась при профилактическом применении стероидов1). Сообщается, что эписклерит при супрахориоидальном введении AAV составляет около 14% при дозе 5,0×10¹¹ вг/глаз и около 37% при дозе 1,0×10¹² вг/глаз3).
Супрахориоидальная инъекция может выполняться амбулаторно, и введенный вектор распределяется по широкой области глаза 1). В отличие от субретинальной инъекции, она не требует витрэктомии, и гуморальный иммунный ответ ниже, чем при интравитреальной инъекции 1). Еще одним преимуществом является то, что одна инъекция может обеспечить устойчивую экспрессию анти-VEGF белка.
Наночастицы поли(β-аминоэфира) (PBAE) привлекают внимание как биоразлагаемые невирусные векторы доставки генов1).
Супрахориоидальное введение наночастиц PBAE показало устойчивую экспрессию GFP в течение более 6 месяцев. Кроме того, супрахориоидальное введение превосходит интравитреальное и субретинальное введение как по количеству, так и по распределению экспрессии генов1).
В исследовании на крупных животных (мини-свиньях) однократная супрахориоидальная инъекция PBAE NP (19 мкг/50 мкл) показала обширную трансфекцию по всей окружности глаза. Окрашивание гематоксилином и эозином не выявило признаков токсичности или воспалительных клеток, а экспрессия сохранялась или увеличивалась до 12 недель1).
Наночастицы PBAE имеют следующие преимущества по сравнению с вирусными векторами.
Современное лечение экссудативной возрастной макулярной дегенерации и диабетического макулярного отека требует частых интравитреальных инъекций анти-VEGF, однако генная терапия может обеспечить долгосрочный терапевтический эффект после однократного введения. В исследовании AAVIATE годовая частота инъекций снизилась на 80%, а 50% пациентов не нуждались в дополнительных инъекциях 1). Однако эффект достигается не у всех пациентов, и необходимы дальнейшие исследования.
