Гиперрефлективные очаги (HRF) при оптической когерентной томографии

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Гиперрефлективные точки (HRF) — это мелкие точечные поражения размером менее 30 мкм, наблюдаемые на ОКТ-изображениях, без задней тени.
• Наблюдается при различных заболеваниях, таких как увеит, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и окклюзия вен сетчатки.
• Гистологически считается, что это происходит из-за активированных микроглиальных клеток, миграции клеток пигментного эпителия сетчатки, инфильтрации макрофагов и накопления липидов/белков.
• Наличие HRF служит биомаркером воспалительного процесса и старения, и может быть индикатором прогрессирования заболевания и ответа на лечение.
• Важно дифференцировать от твердых экссудатов (с задней тенью и ограниченных наружным плексиформным слоем) и сосудов сетчатки (более 30 мкм).
• При увеитном макулярном отеке он показывает положительную корреляцию с фовеолярной толщиной сетчатки и уменьшается в ответ на лечение.

1. Что такое гиперрефлективные точки в оптической когерентной томографии?

Гиперрефлективные очаги (HRF) — это мелкие, округлые, точечные гиперрефлективные поражения, наблюдаемые на ОКТ спектральной области (SD) или с swept-source (SS). Впервые они были описаны в 2009 году у пациентов с экссудативной возрастной макулярной дегенерацией, а затем подтверждены у пациентов с диабетическим макулярным отеком. С тех пор они изучаются как потенциальные биомаркеры прогрессирования заболевания и ответа на лечение при различных заболеваниях сетчатки.

В офтальмологии HRF обозначают точечные поражения в сетчатке, стекловидном теле и сосудистой оболочке (отличаются от гиперрефлективных очагов других органов) ¹⁾. С момента открытия они наблюдались при широком спектре глазных заболеваний, включая возрастную макулярную дегенерацию, диабетическую ретинопатию, окклюзию вен сетчатки, дистрофии сетчатки и увеитический макулярный отек ¹⁾.

Q Имеют ли HRF одинаковое значение при всех глазных заболеваниях?

A

Происхождение и значение HRF различаются в зависимости от заболевания. При возрастной макулярной дегенерации они служат маркером прогрессирования заболевания, при диабетической ретинопатии — биомаркером воспаления и ишемии. При увеите они могут быть индикатором ответа на лечение. Во всех заболеваниях их объединяет то, что они являются «индикатором воспалительного процесса» ¹⁾.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Сами по себе HRF не являются поражениями, вызывающими симптомы; на первый план выходят субъективные симптомы, связанные с основным заболеванием.

• Снижение остроты зрения: вследствие макулярного отека или разрушения структуры сетчатки.
• Метаморфопсия / искажение зрения: при скоплении HRF в макулярной области.
• Плавающие помутнения (мушки): при увеите, сопровождающемся витритом.

Клинические признаки

Морфологические особенности HRF следующие.

• Размер : менее 30 мкм. Отражательная способность, аналогичная RNFL (слой нервных волокон сетчатки).
• Задняя тень : как правило, отсутствует (главный дифференциальный признак с твердыми экссудатами).
• Распределение : рассеянные по всей толщине сетчатки, область в пределах 1500 мкм от центральной ямки желтого пятна клинически значима.
• Исследование глазного дна : при офтальмоскопии видимых поражений не выявляется.

Сравнение с основными дифференциальными поражениями приведено ниже.

Данные осмотра	HRF	твердые экссудаты	Сосуды сетчатки
Размер	<30μm	Разнообразный	>30μm
Задняя тень	Нет	Да	Да
Основной слой	Полнослойный	Наружный плексиформный слой	Внутренний слой

Хориоидальные гиперрефлективные точки (хориоидальные HRF; HCF) в последнее время привлекают внимание, и важно различать нормальные находки, происходящие от пигмента нормальных хориоидальных меланоцитов, и патологические¹⁾.

3. Причины и факторы риска

Гистологическая корреляция HRF полностью не выяснена, но предложено несколько причин ¹⁾.

• Активированные микроглиальные клетки : Микроглия, активированная ишемией/воспалением, увеличивается в амебовидной форме и наблюдается как HRF. Она вызывает воспалительную реакцию с повышением регуляции VEGF.
• Миграция клеток RPE : Возникает в результате разрушения и миграции клеток ретинального пигментного эпителия (RPE). Чаще встречается у пациентов с изменениями пигментации глазного дна.
• Инфильтрация макрофагов : Макрофаги, фагоцитирующие липиды, действуют как предшественники твердых экссудатов.
• Утечка белков и липидов : Утечка белков и накопление липидов из-за нарушения гематоофтальмического барьера.
• Продукты распада фоторецепторов : Продукты, образующиеся после разрушения эллипсоидной зоны (EZ) и наружной пограничной мембраны (ELM).

Связь с заболеваниями: при увеите наблюдается повышение IL-6 и других провоспалительных цитокинов; при диабетической ретинопатии гипергликемия вызывает нейродегенерацию и микроангиопатию, что индуцирует активированную микроглию ¹⁾.

Использование в качестве биомаркера

Для исследовательских целей доступны полуавтоматические и полностью автоматические протоколы подсчета, но их практическое применение в повседневной клинической практике еще не продвинулось. В настоящее время ручной подсчет остается стандартом, что является основным ограничением.

4. Диагностика и методы обследования

HRF выявляются при ОКТ-исследовании. Ключевые моменты диагностики следующие.

Критерии оценки на ОКТ:

• Точечные гиперрефлективные очаги размером менее 30 мкм.
• Интенсивность отражения, соответствующая RNFL.
• Отсутствие задней тени.
• Могут распределяться по всем слоям сетчатки (наружный, внутренний, полнослойный).

Критерии клинической значимости: Макулярные HRF в пределах 1500 мкм от фовеа имеют наибольшее клиническое значение.

Характеристики распределения в зависимости от заболевания

Распределение и значение HRF различаются в зависимости от заболевания.

• Возрастная макулярная дегенерация: распределение во внешнем и внутреннем слоях. Функционирует как маркер прогрессирования заболевания.
• Диабетическая ретинопатия: распределение во всех слоях. Коррелирует с повышением специфического для макрофагов/микроглии биомаркера CD14¹⁾.
• Увеитный макулярный отек: распределение во всех слоях, положительная корреляция с толщиной фовеальной сетчатки. Уменьшается после лечения.

Q Можно ли отличить твердые экссудаты от HRF на ОКТ?

A

Да, их можно различить. Твердые экссудаты имеют заднюю тень, неровные границы, ограничены наружным плексиформным слоем и видны как желтые очаги при осмотре глазного дна. HRF четко отличаются отсутствием задней тени, размером менее 30 мкм, распределением по всем слоям и отсутствием соответствующего очага на глазном дне.

5. Стандартное лечение

Сами по себе HRF не являются объектом лечения; изменение HRF оценивается по результатам лечения основного заболевания.

Ведение при увеитическом макулярном отеке

• Стероидная терапия : Подавление воспаления приводит к уменьшению HRF в ответ на лечение. После исчезновения отека остаточные HRF часто сохраняются во внутренних слоях сетчатки.
• Оценка ответа на лечение : Изменения количества и распределения HRF могут использоваться в качестве вспомогательного показателя эффективности лечения.

Ведение при диабетическом макулярном отеке

• Хотя установлено, что количество HRF уменьшается после лечения анти-VEGF терапией или стероидными имплантатами, их точная роль в качестве предиктора ответа на лечение остается неясной.
• Большое количество HRF на исходном уровне может быть связано с недостаточным ответом на анти-VEGF терапию, и у таких пациентов может быть полезен имплантат дексаметазона.

Меры предосторожности при лечении

HRF можно использовать в качестве справочного показателя ответа на лечение, но в настоящее время не существует стандартизированного метода оценки в качестве визуализационного биомаркера, и следует избегать использования их в качестве основного критерия для принятия решения о лечении. Решение о лечении должно основываться на активности основного заболевания и изменениях зрительной функции.

6. Патофизиология и подробные механизмы патогенеза

Формирование HRF представляет собой сложный процесс, и их гиперрефлективность варьируется в зависимости от конкретной патологии сетчатки и заболевания ¹⁾. Несколько исследований выявили общие механизмы, характерные для разных заболеваний.

Путь активированной микроглии

При активации ишемией или воспалением микроглия гипертрофируется и принимает амебоидную форму. Это приводит к:

1. Повышению регуляции VEGF
2. Продукции провоспалительных цитокинов
3. Дальнейшей активации микроглии (петля обратной связи)

Было показано, что увеличение HRF на исходном уровне коррелирует с повышением CD14 (специфического маркера макрофагов/микроглии).

Связь с разрушением эллипсоидной зоны (EZ) и наружной пограничной мембраны (ELM)

После разрушения EZ и ELM предполагается, что миграция активированной микроглии наружу формирует хориоидальные гиперрефлективные очаги (HCF) ¹⁾. Это коррелирует с фовеолярной атрофией при болезни Штаргардта.

Механизм при дистрофиях сетчатки

При пигментном ретините и болезни Штаргардта HRF, происходящие из разрушенных клеток RPE и миграции пигмента, наблюдаются во внутренних слоях сетчатки над участками атрофии и мигрируют в наружные слои на поздних стадиях заболевания.

Различие между типом ВМД и типом ДР

При возрастной макулярной дегенерации (ВМД) причины различаются между сухой и влажной формами. При сухой ВМД HRF происходят из дегенерированных фоторецепторов и клеток RPE; при влажной ВМД они могут состоять в основном из активированной микроглии, фагоцитирующей липиды ¹⁾. При диабетической ретинопатии нейродегенерация вследствие гипергликемии, микрососудистые аномалии и воспаление действуют совместно ¹⁾.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеприведённое содержание в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Результаты обзора (2025 г.)

Mat Nor и соавт. (2025) опубликовали обзор в Journal of Ophthalmology, в котором проанализировали 42 исследования и сообщили следующие выводы ¹⁾.

Существует консенсус среди исследователей, что HRF размером менее 30 мкм являются биомаркерами воспаления сетчатки, независимо от заболевания. Размер и локализация HRF соответствуют проявлению заболевания. Возрастные HRF можно отличить от возрастной макулярной дегенерации по количеству и внешнему виду.

Необходимость в животных моделях и тканевых исследованиях

Отмечается, что для выяснения основных патологических механизмов HRF необходимы дальнейшие исследования на животных моделях и образцах тканей человека¹⁾. Требуются дополнительные исследования для объяснения межзаболевательной вариабельности и выяснения связи с прогрессированием заболевания.

Исследование хориоидальных HCF при болезни Харада

При болезни Харада (болезнь Фогта-Коянаги-Харада) выясняется количественная взаимосвязь между глазным дном в виде заката (SGF) и HCF. HCF можно количественно оценить с помощью ОКТ en face, и они могут быть индикатором изменений хориоидальных меланоцитов.

Перспективы автоматизированного подсчета

В настоящее время для исследовательских целей разрабатывается несколько полуавтоматических и полностью автоматических протоколов подсчета. Если стандартизация в повседневной клинической практике будет достигнута, ожидается, что HRF можно будет использовать в качестве количественного биомаркера для мониторинга лечения.

---

8. Список литературы

1. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal Hyperreflective Foci Are Biomarkers of Ocular Disease: A Scoping Review With Evidence From Humans and Insights From Animal Models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.