Points hyperréflectifs (HRF) en tomographie par cohérence optique

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Les points hyperréflectifs (HRF) sont de petites lésions ponctuelles de moins de 30 μm observées sur les images OCT, sans ombre portée postérieure.
• Observé dans diverses maladies telles que l’uvéite, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie diabétique et l’occlusion veineuse rétinienne.
• Histologiquement, on pense qu’il provient de cellules microgliales activées, de la migration des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien, de l’infiltration de macrophages et de l’accumulation de lipides et de protéines.
• La présence de HRF sert de biomarqueur du processus inflammatoire et du vieillissement, et peut être un indicateur de la progression de la maladie et de la réponse au traitement.
• Il est important de différencier les exsudats durs (avec ombre postérieure et limités à la couche plexiforme externe) et les vaisseaux rétiniens (de plus de 30 μm).
• Dans l’œdème maculaire uvéitique, il montre une corrélation positive avec l’épaisseur rétinienne fovéale et diminue en réponse au traitement.

1. Que sont les points hyperréflectifs en tomographie par cohérence optique ?

Les foyers hyperréflectifs (HRF) sont de petites lésions rondes, ponctiformes et hyperréflectives observées sur l’OCT à domaine spectral (SD) ou à source balayée (SS). Ils ont été signalés pour la première fois en 2009 chez des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative, puis confirmés chez des patients atteints d’œdème maculaire diabétique. Depuis, ils sont étudiés comme biomarqueurs potentiels de la progression de la maladie et de la réponse au traitement dans diverses maladies rétiniennes.

En ophtalmologie, les HRF désignent des lésions ponctiformes observées dans la rétine, le vitré et la choroïde (à distinguer des foyers hyperréflectifs d’autres organes) ¹⁾. Depuis leur découverte, ils ont été observés dans un large éventail de maladies oculaires, notamment la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie diabétique, l’occlusion veineuse rétinienne, les dystrophies rétiniennes et l’œdème maculaire uvéitique ¹⁾.

Q Les HRF ont-ils la même signification dans toutes les maladies ophtalmiques ?

A

L’origine et la signification des HRF varient selon la maladie. Dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, ils servent de marqueur de progression de la maladie ; dans la rétinopathie diabétique, ils agissent comme un biomarqueur de l’inflammation et de l’ischémie. Dans l’uvéite, ils peuvent être un indicateur de la réponse au traitement. Dans toutes ces maladies, ils partagent un point commun : ils sont un « indicateur du processus inflammatoire » ¹⁾.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les HRF elles-mêmes ne sont pas des lésions provoquant des symptômes ; ce sont les symptômes subjectifs associés à la maladie sous-jacente qui prédominent.

• Baisse de l’acuité visuelle : due à un œdème maculaire ou à une destruction de la structure rétinienne.
• Métamorphopsie / distorsion visuelle : en cas d’accumulation de HRF dans la région maculaire.
• Myodésopsie (corps flottants) : en cas d’uvéite associée à une hyalite.

Signes cliniques

Les caractéristiques morphologiques des HRF sont les suivantes.

• Taille : moins de 30 µm. Réflectivité similaire à celle de la RNFL (couche des fibres nerveuses rétiniennes).
• Ombre postérieure : généralement absente (principal point de différenciation avec les exsudats durs).
• Distribution : disséminée dans toute l’épaisseur de la rétine, la zone située à moins de 1500 μm de la fovéa est cliniquement importante.
• Examen du fond d’œil : aucune lésion visible n’est détectée à l’ophtalmoscope.

La comparaison avec les principales lésions différentielles est présentée ci-dessous.

Signes	HRF	exsudats secs	Vaisseaux rétiniens
Taille	<30μm	Variable	>30μm
Ombre postérieure	Non	Oui	Oui
Couche principale	Toutes les couches	Couche plexiforme externe	Couche interne

Les points hyperréflectifs choroïdiens (HRF choroïdiens ; HCF) ont récemment attiré l’attention, et il est important de distinguer les résultats normaux, provenant de la pigmentation des mélanocytes choroïdiens normaux, des résultats pathologiques¹⁾.

3. Causes et facteurs de risque

La corrélation histologique de la HRF n’est pas entièrement comprise, mais plusieurs causes ont été proposées ¹⁾.

• Cellules microgliales activées : La microglie activée par l’ischémie et l’inflammation s’hypertrophie en forme amiboïde et est observée comme HRF. Elle déclenche une réaction inflammatoire avec une régulation à la hausse du VEGF.
• Migration des cellules RPE : Elle résulte de la destruction et de la migration des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE). Fréquente chez les patients présentant des modifications pigmentaires du fond d’œil.
• Infiltration de macrophages : Les macrophages ayant phagocyté des lipides agissent comme précurseurs des exsudats durs.
• Fuites de protéines et de lipides : Fuite de protéines et accumulation de lipides due à la rupture de la barrière hémato-oculaire.
• Produits de dégradation des photorécepteurs : Produits apparaissant après la destruction de la zone ellipsoïde (EZ) et de la membrane limitante externe (ELM).

Association avec les maladies : dans l’uvéite, l’augmentation de l’IL-6 et d’autres cytokines inflammatoires ; dans la rétinopathie diabétique, l’hyperglycémie induit une neurodégénérescence et une microangiopathie qui activent la microglie ¹⁾.

Utilisation comme biomarqueur

Des protocoles de comptage semi-automatisés et entièrement automatisés sont disponibles pour la recherche, mais leur utilisation en pratique clinique quotidienne n’est pas encore avancée. Actuellement, le comptage manuel reste la norme, ce qui constitue une limitation majeure.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Les HRF sont identifiés par examen OCT. Les points clés du diagnostic sont les suivants.

Critères de jugement en OCT :

• Lésions hyperréflectives punctiformes de moins de 30 μm.
• Intensité de réflexion équivalente à la RNFL.
• Pas d’ombre postérieure.
• Peuvent être distribuées dans toutes les couches rétiniennes (externe, interne, pleine épaisseur).

Critères de signification clinique : Les HRF maculaires situées à moins de 1500 μm de la fovéa ont la plus grande importance clinique.

Caractéristiques de distribution selon la maladie

La distribution et la signification des HRF varient selon la maladie.

• Dégénérescence maculaire liée à l’âge : distribution dans les couches externe et interne. Fonctionne comme un marqueur de progression de la maladie.
• Rétinopathie diabétique : distribution dans toutes les couches. Corrélée à une augmentation du biomarqueur spécifique des macrophages/microglies CD14¹⁾.
• Œdème maculaire uvéitique : distribution dans toutes les couches, corrélation positive avec l’épaisseur rétinienne fovéale. Diminue après traitement.

Q Peut-on distinguer les exsudats durs des HRF en OCT ?

A

Oui, ils sont distinguables. Les exsudats durs présentent un ombrage postérieur, des bords irréguliers, sont limités à la couche plexiforme externe et sont visibles comme des lésions jaunes à l’examen du fond d’œil. Les HRF se différencient clairement par l’absence d’ombrage postérieur, une taille inférieure à 30 μm, une distribution dans toutes les couches et l’absence de lésion correspondante au fond d’œil.

5. Traitement standard

Les HRF elles-mêmes ne sont pas une cible thérapeutique ; l’évolution des HRF est évaluée par le traitement de la maladie sous-jacente.

Prise en charge de l’œdème maculaire uvéitique

• Traitement par stéroïdes : La suppression de l’inflammation réduit les HRF en réponse au traitement. Les HRF résiduelles persistent souvent dans les couches internes de la rétine après la disparition de l’œdème.
• Évaluation de la réponse au traitement : Les changements dans le nombre et la distribution des HRF peuvent être utilisés comme indicateurs auxiliaires de l’efficacité thérapeutique.

Prise en charge de l’œdème maculaire diabétique

• Bien qu’il soit établi que le nombre de HRF diminue après un traitement par anti-VEGF ou implant de stéroïdes, leur rôle précis en tant que facteur prédictif de la réponse thérapeutique reste incertain.
• Un nombre élevé de HRF au départ peut être associé à une réponse insuffisante au traitement anti-VEGF, et l’implant de dexaméthasone peut être bénéfique chez ces patients.

Points d’attention dans le traitement

Les HRF peuvent être utilisés comme indicateur de référence de la réponse au traitement, mais à l’heure actuelle, il n’existe pas de méthode d’évaluation standardisée en tant que biomarqueur d’imagerie, et il faut éviter d’en faire le critère principal de décision thérapeutique. La décision thérapeutique doit être basée sur l’activité de la maladie sous-jacente et les changements de la fonction visuelle.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la pathogenèse

La formation des HRF est un processus complexe, et leur hyperréflectivité varie selon la pathologie rétinienne spécifique et la maladie ¹⁾. Plusieurs études ont identifié des mécanismes communs à travers les maladies.

Voie des microglies activées

Lorsqu’elles sont activées par l’ischémie ou l’inflammation, les microglies s’hypertrophient et adoptent une forme amiboïde. Cela entraîne :

1. Régulation positive du VEGF
2. Production de cytokines inflammatoires
3. Activation supplémentaire des microglies (boucle de rétroaction)

Il a été démontré que l’augmentation du HRF au niveau de base est corrélée à une élévation du CD14 (marqueur spécifique des macrophages/microglies).

Relation avec la destruction de la zone ellipsoïde (EZ) et de la membrane limitante externe (ELM)

Après la destruction de l’EZ et de l’ELM, on suppose que la migration des microglies activées vers l’extérieur forme des foyers hyperréflectifs choroïdiens (HCF) ¹⁾. Ce phénomène a été corrélé à l’atrophie fovéale dans la maladie de Stargardt.

Mécanisme dans les dystrophies rétiniennes

Dans la rétinite pigmentaire et la maladie de Stargardt, les HRF provenant des cellules RPE détruites et de la migration pigmentaire sont observés dans les couches rétiniennes internes au-dessus des zones d’atrophie, et migrent vers les couches externes aux stades tardifs de la maladie.

Différence entre le type DMLA et le type DR

Dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), les causes diffèrent entre la forme sèche et la forme humide. Dans la DMLA sèche, les HRF proviennent des photorécepteurs dégénérés et des cellules RPE ; dans la DMLA humide, ils pourraient être principalement constitués de microglies activées phagocytant les lipides ¹⁾. Dans la rétinopathie diabétique, la neurodégénérescence due à l’hyperglycémie, les anomalies microvasculaires et l’inflammation agissent de manière combinée ¹⁾.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Le contenu ci-dessous est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne fait pas partie des traitements standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Résultats de la revue exploratoire (2025)

Mat Nor et al. (2025) ont publié une revue exploratoire dans le Journal of Ophthalmology, examinant 42 études et rapportant les conclusions suivantes ¹⁾.

Les HRF de moins de 30 μm sont considérées comme des biomarqueurs de l’inflammation rétinienne au-delà des maladies, avec un consensus entre chercheurs. La taille et la localisation des HRF correspondent à l’expression de la maladie. Les HRF liées à l’âge peuvent être distinguées de la dégénérescence maculaire liée à l’âge par leur quantité et leur apparence.

Nécessité de modèles animaux et d’études tissulaires

Il est souligné que des études supplémentaires sur des modèles animaux et des échantillons de tissus humains sont essentielles pour élucider les mécanismes pathologiques fondamentaux des HRF¹⁾. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour expliquer la variabilité transversale des maladies et clarifier le lien avec la progression de la maladie.

Étude des HCF choroidiens dans la maladie de Harada

Dans la maladie de Harada (maladie de Vogt-Koyanagi-Harada), la relation quantitative entre le fond d’œil en coucher de soleil (SGF) et les HCF est en cours d’élucidation. Les HCF peuvent être quantifiés par OCT en face et pourraient servir d’indicateur des changements des mélanocytes choroidiens.

Perspectives de comptage automatisé

Actuellement, plusieurs protocoles de comptage semi-automatisés et entièrement automatisés sont développés à des fins de recherche. Si la standardisation en pratique clinique quotidienne est réalisée, on s’attend à ce que le HRF puisse être utilisé comme biomarqueur quantitatif pour la surveillance thérapeutique.

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8. Références

1. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal Hyperreflective Foci Are Biomarkers of Ocular Disease: A Scoping Review With Evidence From Humans and Insights From Animal Models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.