Suprakoroidal enjeksiyon, sklera ile koroid arasında bulunan potansiyel bir boşluk olan suprakoroidal alana (SCS) doğrudan ilaç uygulama yöntemidir. Retina, retina pigment epiteli (RPE) ve koroide hassas ve hedeflenmiş ilaç iletimini mümkün kılar.
SCS önde siliyer cisim yakınındaki skleral mahmuzdan arkada optik sinir yakınına kadar uzanır. Kalınlığının yaklaşık 35 μm olduğu tahmin edilmektedir. Göz içi basıncının etkisiyle normalde ince bir boşluktur, ancak sıvı enjeksiyonu ile genişletilebilir. Enjekte edilen ilaç, uveoskleral çıkış yolundaki sıvı akışıyla arkaya doğru hareket eder. Bu boşluğun bölümlenmesi, ön segmentle teması en aza indirirken hedef dokuya yoğun iletim sağlar 1).
Suprakoroidal enjeksiyon, ayakta tedavi bazında uygulanabilen minimal invaziv bir işlemdir 1). Vitrektomi gerektiren subretinal enjeksiyonun aksine, mikroniğne ile basit bir işlemle yapılır. Enjekte edilen maddenin geniş biyodağılımı karakteristiktir; subretinal enjeksiyon bleb (lokal retina dekolmanı) çevresiyle sınırlı kalırken, suprakoroidal enjeksiyonda ilaç gözün geniş bir alanına ulaşır 1).
İntravitreal enjeksiyon, ilacın vitreusa uygulandığı bir yöntemdir ve internal limitan membran ile vitreus yapısı ilaç ulaşımında engel oluşturur. Suprakoroidal enjeksiyon, ilacı hedef dokuya daha yakın bir konuma iletebilir ve hayvan çalışmalarında intravitreal enjeksiyona kıyasla 12 kata kadar daha yüksek iletim verimliliği gösterilmiştir. Her iki yöntem de ayakta tedavi bazında uygulanabilir.
Suprakoroidal enjeksiyon bir tedavi yöntemidir, bir hastalık değildir. Şu anda FDA onaylı tek endikasyon, enfeksiyöz olmayan üveite bağlı makula ödemidir.
Makula ödeminin başlıca subjektif belirtileri şunlardır:
PEACHTREE çalışması randomize, çift kör, sham kontrollü bir çalışmadır. 0. gün ve 12. haftada suprakoroidal triamsinolon asetonid (CLS-TA) enjeksiyonu yapılan grup, sham grubuna kıyasla makula ödemi ve görme keskinliğinde anlamlı iyileşme göstermiştir. 24. haftada BCVA’sı (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği) 15 veya daha fazla harf iyileşen hastaların oranı CLS-TA grubunda %47 idi.
MAGNOLIA çalışması, PEACHTREE çalışmasının uzun süreli uzatma çalışmasıdır. Son dozdan kurtarma ilacı kullanımına kadar geçen medyan süre CLS-TA grubunda 257.0 gün iken sham grubunda 55.5 gündü ve anlamlı derecede daha uzun etki sürekliliği doğrulandı.
Non-enfeksiyöz üveitte kronik intraoküler inflamasyon kan-retina bariyerini bozarak makula ödemine neden olur. Makula ödemi, üveit hastalarında görme kaybının başlıca nedenidir.
Japonya’da üveit tedavisi, inflamasyonun şiddetine göre çok aşamalı olarak yapılır. Fundus arka kutbunda şiddetli inflamatuar değişiklikler olduğunda, triamsinolon asetonid (Kenacort-A) ile posterior tenon kapsülü altına enjeksiyon yapılarak inflamasyonun azaltılması sağlanmıştır. Suprakoroidal enjeksiyon, mevcut uygulama yollarına ek olarak yeni bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Suprakoroidal enjeksiyon endikasyonunu belirlemek için aşağıdaki testlerle doğru değerlendirme gereklidir.
Japonya’daki klinik uygulamada, non-enfeksiyöz üveit tedavisi aşamalı olarak yapılır.
Suprakoroidal enjeksiyon şu anda Japonya’da standart bir sigorta kapsamında tedavi olarak yerleşmemiştir, ancak enfeksiyöz olmayan üveite bağlı makula ödemi için yeni bir tedavi seçeneği olarak dikkat çekmektedir.
Triamsinolon asetonid (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) suprakoroidal enjeksiyon için FDA onaylı tek ilaçtır. Tekrar uygulama, önceki uygulamadan en az 12 hafta sonra yapılmalıdır.
Suprakoroidal boşluğa uygulama için FDA onaylı tek cihaz, 900 μm veya 1,100 μm’lik Xipere mikroiğnesidir. İlk enjeksiyonda genellikle 900 μm kullanılır. Direnç yüksekse ve suprakoroidal boşluğa yeterli erişim sağlanamazsa 1,100 μm’ye geçilir.
Diğer erişim teknikleri şunlardır:
| Teknik | Özellik | Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|---|
| Mikrokateter | LED kılavuzluğunda hassas hedefleme | İnvaziv, cerrah becerisine bağlı |
| Standart deri altı enjeksiyon iğnesi | Kolay erişilebilir, düşük invaziv | Görüntülenemez, ileri beceri gerektirir |
| İçi boş mikroiğne | Ayakta tedavi ile uygulanabilir, basit | FDA onaylı cihaz mevcut |
Enjeksiyon bölgesi: Üst temporal kadranda kornea kenarından yaklaşık 4-4.5 mm uzaklık.
Hazırlık ve anestezi:
İşlem adımları:
Aynı gün her iki göze enjeksiyon yapılabilir, ancak her göz ayrı bir işlem olarak ele alınmalı ve farklı flakon ve enjektör kullanılmalıdır.
Enjeksiyon sonrası subkonjonktival kanama ve hafif göz ağrısı oluşabilir. Ani görme değişiklikleri, şiddetli kızarıklık, fotofobi ve artan ağrı ciddi komplikasyon belirtisi olabilir ve acilen göz doktoruna başvurulmalıdır.
Suprakoroidal boşluk, sklera ile koroid arasında yer alan potansiyel bir boşluktur. Suprakoroidal enjeksiyon boşluğu genişletir ve enjekte edilen ilaç veya partiküller boşluk içinde dağılır. 20 nm’den 10 μm’ye kadar geniş bir partikül boyutu enjekte edilebilir ve kalabilir, aylarca kalıcı olabilir1).
Uveoskleral çıkış yolu boyunca sıvı akışı ile ilaç enjeksiyon bölgesinden arkaya doğru hareket eder. Boşluğun bölmeli yapısı, ilacın ön segmente istenmeyen yayılımını engeller ve retina ile koroid hedefli iletimi sağlar.
İntravitreal Enjeksiyon
Avantajları: Ayakta tedavi olarak uygulanabilir. Yaygın olarak kullanılan bir prosedürdür.
Dezavantajları: İç limitan membran, gen vektörünün retinaya ulaşmasını engeller1). Hyaluronik asit, nanopartiküllerin agregasyonunu hızlandırır1). İmmünojenik humoral immün yanıtı tetikleyebilir1).
Subretinal Enjeksiyon
Avantajları: Bağışıklık ayrıcalıklı bölgeye doğrudan uygulama. Retina pigment epiteli ve fotoreseptörlere etkili iletim sağlar.
Dezavantajları: Vitrektomi gerektiren invaziv bir prosedürdür1). İlaç dağılımı enjeksiyon bölgesi çevresiyle sınırlıdır1). Postoperatif komplikasyon riski (katarakt, retina dekolmanı, kanama) vardır1).
Suprakoroidal Enjeksiyon
Avantajları: Ayakta tedavi şeklinde minimal invaziv uygulama imkanı 1). Geniş vücut dağılımı gösterir 1). İntravitreal enjeksiyona göre daha düşük hümoral immün yanıt 1).
Dezavantajları: Kan-retina bariyerinin dışında yer alır ve tam bir immün ayrıcalıklı bölge değildir 1).
Triamsinolon asetonidin suprakoroidal boşluğa enjeksiyonu, üveitte arka segment inflamasyonunu hedef bölgeye yakın bir yerden kontrol eder. Geleneksel posterior tenon altı enjeksiyonuna kıyasla, ilacı daha doğrudan koroid ve retinaya iletebilme potansiyeli vardır.
İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu (IVTA) hem ön hem de arka segment inflamasyonunun tedavisinde kullanılır, ancak %50’den fazla olasılıkla göz içi basıncında artışa neden olur 2). Suprakoroidal enjeksiyon, PEACHTREE çalışmasında %12-14 gibi nispeten düşük bir göz içi basıncı artış oranına sahipti.
AAV8 vektörü kullanılarak suprakoroidal gen tedavisi, yaşa bağlı ıslak makula dejenerasyonu (wet AMD) ve diyabetik retinopati için klinik deneylerde değerlendirilmektedir1).
AAVIATE çalışması (Faz 2), yaşa bağlı ıslak makula dejenerasyonu hastalarında ABBV-RGX-314’ün (anti-VEGF proteini eksprese eden AAV8 vektörü) suprakoroidal enjeksiyonunu inceledi. En yüksek doz olan 1.0×10¹² GC/göz uygulanan 56 hastanın %50’si ek anti-VEGF enjeksiyonuna ihtiyaç duymadı. Ek enjeksiyon gerekmeyen hastalarda BCVA değişimi +1.0 harf olup iyi görme korunması doğrulandı1).
ALTITUDE çalışması (Faz 2) diyabetik retinopatili hastalarda yapıldı. Doz seviyesi 2 (5.0×10¹¹ GC/göz) grubunda, kontrol grubuna kıyasla görme bozukluğu olaylarında (VTE) %89 azalma görüldü1).
Enflamasyon açısından, 1.0×10¹² GC/göz uygulanan grupta steroid profilaksisi olmadan, %20’sinde intraoküler enflamasyon ve %37.1’inde episklerit gözlendi1). Her ikisi de topikal steroidle hızla düzeldi ve steroid profilaksisi ile insidans azaldı1). Ayrıca, suprakoroidal AAV uygulamasında episklerit oranının 5.0×10¹¹ vg/göz için yaklaşık %14 ve 1.0×10¹² vg/göz için yaklaşık %37 olduğu bildirilmiştir3).
Suprakoroidal enjeksiyon ayaktan yapılabilir ve enjekte edilen vektör gözün geniş bir alanına dağılır1). Subretinal enjeksiyon gibi vitrektomi gerektirmez ve intravitreal enjeksiyona göre hümoral immün yanıt daha düşüktür1). Ayrıca tek bir enjeksiyonla sürekli anti-VEGF protein ekspresyonu beklenir.
Poli(β-amino ester) (PBAE) nanopartikülleri, biyobozunur viral olmayan gen taşıma vektörleri olarak dikkat çekmektedir1).
PBAE nanopartiküllerinin suprakoroidal enjeksiyonu, 6 aydan uzun süreli GFP ekspresyonu sağlamıştır. Ayrıca suprakoroidal enjeksiyon, gen ekspresyonunun hem miktarı hem de dağılımı açısından intravitreal ve subretinal enjeksiyona göre üstündür1).
Büyük hayvan (minyatür domuz) çalışmalarında, tek bir suprakoroidal PBAE NP enjeksiyonu (19 μg/50 μL) göz küresinin tüm çevresinde yaygın transfeksiyon sağlamıştır. Hematoksilen-eozin boyamada toksisite veya inflamatuar hücre bulgusu görülmemiş, ekspresyon 12. haftaya kadar devam etmiş veya artmıştır1).
PBAE nanopartiküllerinin viral vektörlere göre aşağıdaki avantajları vardır:
Mevcut eksüdatif yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve diyabetik makula ödemi tedavisi, sık anti-VEGF intravitreal enjeksiyonlar gerektirir, ancak gen tedavisi ile tek bir uygulamada uzun süreli tedavi etkisi beklenmektedir. AAVIATE çalışmasında yıllık enjeksiyon oranı %80 azalmış ve hastaların %50’si ek enjeksiyona ihtiyaç duymamıştır1). Ancak, tüm hastalarda etkili değildir ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
