脉络膜上腔注射（脉络膜上腔给药）

一目了然的要点

1. 什么是脉络膜上腔注射

脉络膜上腔注射（suprachoroidal injection）是一种将药物直接注入巩膜与脉络膜之间的潜在空间——脉络膜上腔（suprachoroidal space; SCS）的方法。该方法能够实现向视网膜、视网膜色素上皮（RPE）和脉络膜的精准靶向药物递送。

SCS向前延伸至睫状体附近的巩膜突，向后延伸至视神经附近。其厚度估计约为35μm。在眼压影响下，该空间通常较薄，但可通过液体注射扩张。注入的药物会沿着葡萄膜巩膜流出道的液体流动向后移动。该空间的区隔化使得药物能够集中递送至靶组织，同时最大限度地减少与前房的接触¹⁾。

脉络膜上腔注射是一种可在门诊进行的微创操作¹⁾。与需要玻璃体切除术的视网膜下注射不同，它使用微针，操作简便。其特点是注射药物在体内分布广泛，视网膜下注射仅局限于水泡（局部视网膜脱离）周围，而脉络膜上腔注射可使药物到达眼球的广泛区域¹⁾。

Q 脉络膜上腔注射与玻璃体腔内注射有何不同？

玻璃体腔内注射是将药物注入玻璃体的方法，内界膜和玻璃体结构会成为药物到达的屏障。脉络膜上腔注射能将药物递送至更接近靶组织的位置，动物实验显示其递送效率可达玻璃体腔内注射的12倍。两者均可在门诊进行。

2. 主要症状与临床所见

目标疾病与症状

脉络膜上腔注射是一种治疗技术，而非疾病本身。目前FDA批准的唯一适应症是非感染性葡萄膜炎相关的黄斑水肿。

黄斑水肿的主要自觉症状如下：

视力下降：黄斑部水肿导致中心视力受损。
视物变形：物体看起来扭曲。
视物模糊：整个视野模糊不清。

PEACHTREE试验和MAGNOLIA试验的临床结果

PEACHTREE试验是一项随机、双盲、假对照试验。在第0天和第12周接受曲安奈德（CLS-TA）脉络膜上腔注射的组，与假手术组相比，黄斑水肿和视力均有显著改善。在第24周时，最佳矫正视力（BCVA）改善15个字母或以上的患者比例，在CLS-TA组为47%。

MAGNOLIA试验是PEACHTREE试验的长期延展试验。从末次给药到使用救援药物的中位时间，CLS-TA组为257.0天，而假注射组为55.5天，证实了显著更长的疗效持续时间。

3. 原因与风险因素

非感染性葡萄膜炎相关的黄斑水肿

非感染性葡萄膜炎中，慢性眼内炎症导致血-视网膜屏障破坏，引起黄斑水肿。黄斑水肿是葡萄膜炎患者视力下降的主要原因。

在日本，葡萄膜炎的治疗根据炎症程度分阶段进行。当眼底后极部炎症性变化严重时，已采用曲安奈德（Kenacort-A）的后部Tenon囊下注射进行消炎。脉络膜上腔注射被定位为在现有给药途径之外的新选择。

4. 诊断与检查方法

判断是否适合进行脉络膜上腔注射时，需要通过以下检查进行准确评估。

光学相干断层扫描（OCT）：定量评估黄斑水肿的有无及程度。中心凹视网膜厚度（central subfield thickness）的测量可作为疗效判断的指标。
荧光素眼底血管造影（FA）：有助于检测视网膜血管通透性增高和囊样黄斑水肿。
前房和玻璃体炎症评估：使用裂隙灯显微镜评估前房细胞。
排除感染：在注射类固醇前必须完全排除感染性葡萄膜炎。若用类固醇治疗感染性葡萄膜炎，视力预后不良。

5. 标准治疗方法

日本非感染性葡萄膜炎的治疗体系

在日本临床实践中，非感染性葡萄膜炎的治疗是分阶段进行的。

局部治疗：以类固醇滴眼液（如倍他米松等）和散瞳药为基础。
局部注射：眼前段严重炎症时进行地塞米松结膜下注射，眼后段炎症时进行曲安奈德后Tenon囊下注射。
全身给药：局部给药效果不充分时，考虑全身使用类固醇。
免疫抑制剂：使用环孢素等免疫抑制剂。
生物制剂：对于白塞病等，进行英夫利西单抗（类克）静脉滴注。

脉络膜上腔注射目前在日本尚未作为常规医保治疗确立，但作为非感染性葡萄膜炎伴黄斑水肿的新治疗选择备受关注。

脉络膜上腔注射：药物与操作

已批准药物

曲安奈德（Xipere 40 mg/mL；Bausch & Lomb公司）是唯一获得FDA批准用于脉络膜上腔注射的药物。重复给药需间隔至少12周。

使用设备

脉络膜上腔给药获得FDA批准的是900μm或1,100μm的Xipere微针。首次注射通常使用900μm。如果阻力大且到达脉络膜上腔不充分，则更换为1,100μm。

其他进入技术包括以下。

技术	特点	注意事项
微导管	LED引导下可精确靶向	侵入性，依赖术者技能
标准皮下注射针	易获取，微创	无法可视化，需高超技能
中空微针	可在门诊进行，简便	有FDA批准的设备

实际注射操作

注射部位：位于上颞侧角膜缘后约4～4.5mm处。

准备与麻醉：

患者取仰卧位，固定头部。建议使用无菌开睑器。
施行结膜下麻醉（如2%利多卡因）或局部麻醉（滴眼麻醉）。
使用5%聚维酮碘（碘伏）进行消毒。

操作步骤：

确认知情同意书和暂停核对
进行局部麻醉和消毒
标记并确认注射部位
将微量注射器垂直置于注射部位
刺入微针，在眼球表面形成一个小凹陷
用5-10秒缓慢注射（快速注射会增加不适感）
注入后保持微量注射器3-5秒
拔出后用棉签轻压约5秒
冲洗聚维酮碘，确认注入后眼压

同日可进行双眼注入，但需将每只眼作为独立操作处理，并使用不同的药瓶和注射器。

Q 注射后应注意哪些症状？

注射后可能出现结膜下出血或轻度眼痛。视力急剧变化、严重充血、畏光、疼痛加剧可能是严重并发症的征兆，应立即就医。

6. 病理生理学·详细发病机制

脉络膜上腔的解剖与药物动力学

脉络膜上腔是位于巩膜和脉络膜之间的潜在空间。通过脉络膜上腔注射，该空间得以扩张，注入的药物或颗粒分布其中。直径20纳米至10微米的广泛颗粒尺寸均可注入并滞留，可持续存在数月之久¹⁾。

通过葡萄膜巩膜流出道的液体流动，药物从注射部位向后移动。空间的间隔结构抑制了药物向前房的非必要扩散，实现了向视网膜和脉络膜的靶向递送。

给药途径的比较

玻璃体腔内注射

优点：可在门诊进行。是广泛普及的操作技术。

缺点：内界膜阻碍基因载体到达视网膜¹⁾。透明质酸促进纳米颗粒聚集¹⁾。可能诱发免疫原性的体液免疫应答¹⁾。

视网膜下注射

优点：直接注射至免疫豁免部位。可高效递送至视网膜色素上皮和感光细胞。

缺点：需要玻璃体切除术，是一种侵入性操作¹⁾。药物分布局限于注射部位周围¹⁾。存在术后并发症（白内障、视网膜脱离、出血）的风险¹⁾。

脉络膜上腔注射

优点：可在门诊进行低侵入性操作¹⁾。显示广泛的体内分布¹⁾。与玻璃体腔内注射相比，体液免疫反应较低¹⁾。

缺点：位于血-视网膜屏障之外，并非完全的免疫豁免部位¹⁾。

类固醇脉络膜上腔递送的意义

曲安奈德脉络膜上腔注射可从接近靶点的位置控制葡萄膜炎的后眼部炎症。与传统的后Tenon囊下注射相比，可能更直接地将药物递送至脉络膜和视网膜。

玻璃体腔内曲安奈德注射（IVTA）用于治疗前眼部和后眼部的炎症，但超过50%的概率会引起眼压升高²⁾。脉络膜上腔注射在PEACHTREE试验中眼压升高率较低，为12~14%。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

病毒载体基因治疗（AAV8）

使用AAV8载体的脉络膜上腔基因治疗正在临床试验中评估用于渗出性年龄相关性黄斑变性（湿性AMD）和糖尿病视网膜病变¹⁾。

AAVIATE试验（2期）评估了ABBV-RGX-314（表达抗VEGF蛋白的AAV8载体）脉络膜上腔注射在渗出性年龄相关性黄斑变性患者中的效果。在56例接受最高剂量1.0×10¹² GC/眼的患者中，50%不需要额外的抗VEGF注射。无需额外注射的患者BCVA变化量为+1.0个字母，表明视力维持良好¹⁾。

ALTITUDE试验（2期）针对糖尿病视网膜病变患者。在剂量水平2（5.0×10¹¹ GC/眼）组中，与对照组相比，视力障碍事件（VTE）减少了89%¹⁾。

关于炎症，在1.0×10¹² GC/眼的给药组中，未进行类固醇预防时，20%出现眼内炎症，37.1%出现上巩膜炎¹⁾。两者均通过局部类固醇迅速消退，类固醇预防给药可降低发生率¹⁾。也有报告称，AAV脉络膜上腔给药时，上巩膜炎在5.0×10¹¹ vg/眼时约为14%，在1.0×10¹² vg/眼时约为37%³⁾。

Q 为什么基因治疗与脉络膜上腔注射相容性好？

脉络膜上腔注射可在门诊进行，注入的载体广泛分布于眼球¹⁾。与视网膜下注射不同，无需玻璃体切除术，且体液免疫反应低于玻璃体腔内注射¹⁾。一次注射即可期待持续的VEGF蛋白表达，这也是优点。

非病毒载体基因治疗（PBAE纳米颗粒）

聚（β-氨基酯）（PBAE）纳米颗粒作为一种可生物降解的非病毒基因递送载体备受关注¹⁾。

通过脉络膜上腔注射PBAE纳米颗粒，已证实GFP表达可持续超过6个月。此外，与玻璃体腔注射和视网膜下注射相比，脉络膜上腔注射在基因表达量和分布方面均更优¹⁾。

在大动物（小型猪）研究中，单次脉络膜上腔注射PBAE纳米颗粒（19 μg/50 μL）可实现眼球全周的广泛转染。苏木精-伊红染色未见毒性或炎症细胞，表达持续或增加至12周¹⁾。

与病毒载体相比，PBAE纳米颗粒具有以下优势：

大容量装载：不受AAV约5 kb的限制¹⁾
重复给药安全性：免疫原性低，可重复给药¹⁾
生产成本：可以相对较低的成本生产¹⁾
稳定储存：冻干品在-20℃下稳定超过2年，在4℃下稳定超过3个月¹⁾

其他临床试验中的药物

阿柏西普（抗VEGF药物）：TYBEE试验研究了脉络膜上腔曲安奈德与玻璃体腔内阿柏西普的联合应用。联合组在中心凹视网膜厚度方面显示出显著的解剖学改善，但视力改善无显著差异。
Belzupacap sarotalocan（AU-011）：针对脉络膜黑色素瘤的病毒样颗粒药物复合物。利用689 nm波长激光激活的酞菁光敏剂。

Q 脉络膜上腔基因治疗一旦实用化，会带来哪些改变？

目前，渗出型年龄相关性黄斑变性和糖尿病黄斑水肿的治疗需要频繁进行抗VEGF玻璃体腔内注射，但基因治疗有望通过单次给药实现长期疗效。AAVIATE试验显示，年注射率降低了80%，50%的患者无需额外注射¹⁾。然而，并非所有患者都能获得疗效，仍需进一步研究。

8. 参考文献

Lim Y, Campochiaro PA, Green JJ. Suprachoroidal delivery of viral and non-viral vectors for treatment of retinal and choroidal vascular diseases. Am J Ophthalmol. 2025;277:518-533.
Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):1-10.
Kansara V, Muya L, Wan C-r, Ciulla TA. Suprachoroidal delivery of viral and nonviral gene therapy for retinal diseases. J Ocul Pharmacol Ther. 2020;36(6):384-392.