Drusas basais (drusas cuticulares)

Pontos-chave em resumo

Pontos-chave em Resumo

• Drusas da lâmina basal (drusas cuticulares) são um tipo do espectro da degeneração macular relacionada à idade, onde múltiplas pequenas drusas amarelas se acumulam entre a membrana basal do epitélio pigmentar da retina (EPR) e a membrana de Bruch.
• Surgem em idade mais jovem (média de 57,9 anos) que a DMAE típica, e 60–92,1% dos pacientes são mulheres. ¹⁾
• O padrão “estrelas no céu” na angiografia fluoresceínica (AF) e o padrão “dente de serra” na OCT são achados característicos. ¹⁾
• Há forte associação com mutações no gene CFH (p.Tyr402His), e a anormalidade na via alternativa do complemento é a base da patogênese. ¹⁾
• Não há tratamento para as drusas em si; o segredo é a detecção precoce e o tratamento adequado das complicações (neovascularização coroidal e atrofia geográfica).
• Em pacientes jovens, podem ocorrer doenças renais como glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), exigindo avaliação sistêmica. ¹⁾

1. O que são Drusas da Lâmina Basal (Drusas Cuticulares)?

Drusas da lâmina basal (BLD) são um conceito de doença descrito pela primeira vez por Gass em 1977 como múltiplas pequenas drusas amarelas espalhadas no fundo de olho. O padrão “estrelas no céu” na angiografia fluoresceínica (AF) é característico. ¹⁾

Inicialmente denominadas “drusas da lâmina basal” como espessamento nodular da membrana basal do EPR, estudos posteriores mostraram que o depósito ocorre entre a membrana basal do EPR e a camada colágena dentro da membrana de Bruch, ou seja, a mesma localização das drusas moles comuns. Por isso, o nome “drusas cuticulares” é agora recomendado. ¹⁾

Pertencem ao espectro da degeneração macular relacionada à idade (DMAE), mas apresentam as seguintes características diferentes da DMAE típica:

• Idade de início: Relativamente jovem, média de 57,9 ± 13,4 anos
• Diferença de sexo: 60–92,1% dos pacientes são mulheres. O risco em mulheres é cerca de 5 vezes maior que na DMAE comum ¹⁾
• Tamanho das drusas: Drusas pequenas e uniformes com diâmetro de 50–75 μm ¹⁾
• Distribuição: Pode se estender do polo posterior à periferia e ao redor do disco óptico

Q A drusen da lâmina basal (drusen cuticular) e a degeneração macular relacionada à idade são a mesma doença?

A

Embora faça parte do espectro da degeneração macular relacionada à idade, apresenta características únicas, como início relativamente mais jovem, predominância feminina, achados de imagem característicos de “estrelas no céu” e “dente de serra”, e forte associação com mutações no gene CFH. Também é considerada uma lesão precursora da degeneração macular relacionada à idade e pode progredir para complicações maculares com acompanhamento de longo prazo. ¹⁾

2. Principais sintomas e achados clínicos

Imagem de Drusen da Lâmina Basal

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

Fotografias de fundo de olho do olho direito (A) e esquerdo (B) do probando mostram numerosos drusens amarelos, pequenos e duros nos polos posteriores.

Sintomas subjetivos

Nos estágios iniciais, os sintomas subjetivos são raros, e a maioria dos pacientes permanece assintomática até a idade avançada. Mesmo com drusens na mácula, não há sintomas se não houver dano às camadas externas da retina.

Se os drusens persistirem por um longo período, a disfunção do epitélio pigmentar da retina (EPR) pode progredir para dano às camadas externas da retina. Quando a fóvea é envolvida, os seguintes sintomas aparecem.

• Diminuição da acuidade visual: devido a dano nas camadas externas da retina na fóvea ou complicações (neovascularização coroidal ou atrofia geográfica)
• Metamorfopsia (distorção): quando ocorrem complicações como neovascularização coroidal (CNV) ou lesões viteliformes
• Escotoma central: aparece em casos de atrofia geográfica (AG) progressiva

Achados clínicos

No exame de fundo de olho com dilatação pupilar, observam-se numerosos drusens amarelos pequenos espalhados por toda a retina. Eles são reconhecidos como drusens duros, elevados, amarelo-esbranquiçados sob o EPR.

O fenótipo clínico é classificado em três tipos. ¹⁾

Fenótipo 1

Distribuição: Tipo concentrado na região macular.

Risco de complicações: Incidência estimada de GA em 5 anos de 12,9%, a mais baixa entre os 3 tipos.

Fenótipo 2

Distribuição: Tipo disseminado no polo posterior, estendendo-se para a periferia e lado nasal.

Risco de complicações: Incidência estimada de GA em 5 anos de 38,7%. Risco de MNV também elevado.

Fenótipo 3

Distribuição: Tipo com drusas grandes (>200 μm) misturadas.

Risco de complicações: Incidência estimada de GA em 5 anos de 43,6%, a mais alta.

Os principais achados clínicos são mostrados abaixo.

• Associação com drusas grandes (>200 μm): Presente em 25-59,3% dos casos, e em maiores de 60 anos acompanhada de anormalidades pigmentares¹⁾
• Extensão peripapilar: Observada em 63,3-75,3% dos casos¹⁾
• Alterações pigmentares do EPR: Achado concomitante mais comum (47,5%)
• Achados de OCT: Elevação triangular do complexo EPR-BL, padrão “dente de serra” característico¹⁾

Na OCT, são classificados em três tipos.¹⁾

• Tipo 1 (33%): Elevação rasa do complexo EPR-BL
• Tipo 2 (49%): Padão serrilhado (mais típico)
• Tipo 3 (18%): Padão em forma de monte

3. Causas e Fatores de Risco

A etiologia da drusen basal não é completamente compreendida. Os fatores de risco atualmente conhecidos estão listados abaixo.

Fatores Genéticos

• Mutação CFH p.Tyr402His: A associação mais forte foi confirmada. A frequência do alelo histidina é de 70% em pacientes com drusen basal e degeneração macular relacionada à idade, maior do que na degeneração macular relacionada à idade comum (55%)¹⁾
• Variantes raras do gene CFH: Identificadas em 8,8% dos pacientes. p.Arg1210Cys é considerada específica para drusen basal¹⁾
• Mutações no gene FBLN5: Associação foi relatada¹⁾
• SNPs de alto risco comuns na degeneração macular relacionada à idade: Associados a CFH, ARMS2, CFB, C2, C3, APOE¹⁾

Diferenças de Sexo e Histórico Familiar

• 60-92,1% dos pacientes são mulheres, e ser mulher é um fator de risco independente¹⁾
• 44-53% dos pacientes com drusen basal têm histórico familiar de degeneração macular relacionada à idade

Associação com Doenças Sistêmicas

• MPGN (Glomerulonefrite Membranoproliferativa) tipo II: Anormalidades na via alternativa do complemento causam depósitos semelhantes no olho e no rim. Todos os pacientes com MPGN de longa duração (>16 meses) apresentam depósitos semelhantes a drusen¹⁾
• Glomerulonefrite por C3: Achados oculares semelhantes foram relatados¹⁾
• Drusen cuticulares são encontrados em 80% dos pacientes com doença de depósito denso (dense deposit disease).

Prevenção e Cuidados Diários

• Mesmo sem alterações na visão, realize exames de fundo de olho regulares desde jovem (a partir dos 50 anos).
• Se houver histórico familiar de DMRI ou drusen da camada basal, o acompanhamento oftalmológico precoce é especialmente importante.
• Se houver diagnóstico de doença renal (como MPGN), recomenda-se também realizar exame oftalmológico.
• A automonitorização em casa com a grade de Amsler é útil para a detecção precoce de complicações.

Q Por que está relacionado a doenças renais?

A

Isso ocorre porque a anormalidade da via alternativa do complemento devido à mutação no gene CFH leva à formação de depósitos semelhantes tanto no olho (entre o EPR e a membrana de Bruch) quanto no rim (membrana basal glomerular). Especialmente em pacientes jovens (5–30 anos), recomenda-se triagem para MPGN e síndrome hemolítico-urêmica atípica (aHUS). ¹⁾

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico requer a combinação de múltiplas modalidades de imagem. Recomenda-se confirmação com pelo menos três dos seguintes: fotografia de fundo de olho (CFP), SD-OCT, angiografia fluoresceínica (FA) e autofluorescência de fundo (FAF). ¹⁾

Os achados típicos de cada exame são mostrados abaixo.

Método de Exame	Achados Típicos	Observações Especiais
Fotografia de Fundo (CFP)	Múltiplos drusen amarelos pequenos	Espalhados do polo posterior à periferia
FA	Padrão “céu estrelado”	Múltiplos pontos hiperfluorescentes na fase arteriovenosa 1)
FAF	Autofluorescência central baixa com borda hiperfluorescente	Taxa de identificação precisa de 62% nos casos presentes e 100% nos ausentes 1)
SD-OCT	Elevação triangular do RPE-BL e padrão “dente de serra”	Classificado em 3 tipos 1)

Angiografia com ICG (ICGA): Apresenta hiperfluorescência precoce, mas cerca de 50% das drusas não são detectadas. ¹⁾

Pontos de Diagnóstico Diferencial

• Drusas duras e drusas moles: Diferenciadas por tamanho, forma e achados de OCT. Drusas duras são homogêneas com bordas nítidas, drusas moles são maiores com bordas indistintas ¹⁾
• Pseudodrusas reticulares (reticular pseudodrusen): Padrão de distribuição diferente na OCT e FAF
• Drusas autossômicas dominantes: Diferenciadas por história familiar e teste genético
• Distrofia macular padrão e doença de Best: Testes eletrofisiológicos e genéticos são úteis
• Diferenciação entre descolamento do epitélio pigmentar (PED) e drusas: Na OCT, se o interior do EPR elevado for hiporrefletivo → descolamento do epitélio pigmentar, se for hiperrefletivo → drusa

5. Tratamento padrão

Não há tratamento estabelecido para eliminar as drusas em si. Para drusas basais isoladas, não há indicação de tratamento, sendo o acompanhamento periódico regular a base.

As seguintes incidências de complicações foram relatadas: ¹⁾

• Neovascularização coroidal (MNV/CNV): Detectada em 12,5%. 76,7% são MNV tipo 1. Fenótipos 2 e 3 apresentam maior risco
• Atrofia geográfica (AG): 18,5–25%. Mesmo em menores de 60 anos, ocorre em 9,2%
• Lesões viteliformes: 24,2% em brancos, 1,2% em asiáticos. 30% associadas a MNV

A seguir, o plano de tratamento de acordo com a complicação:

Quando associado a CNV

Injeção intravítrea de anti-VEGF: Primeira escolha. Utiliza-se ranibizumabe, aflibercepte, brolucizumabe, etc.

Terapia fotodinâmica (PDT): Considerada quando o anti-VEGF é ineficaz ou contraindicado.

Quando associado a AG

Nenhum tratamento eficaz: Não há método estabelecido para interromper a progressão.

Observação continuada: Continuar exames regulares para detecção precoce do aparecimento de CNV.

Lesões viteliformes

Observação: Pode haver regressão espontânea.

Casos com CNV: Considerar indicação de anti-VEGF.

Sobre Suplementos

A eficácia dos suplementos AREDS (Age-Related Eye Disease Study) em pacientes com drusas basais não está estabelecida. Exemplos de prescrições comuns de AREDS incluem Ocuvite PreserVision 2 (3 comprimidos, 3 vezes ao dia) e Sante Lutax 20+ Vitamina & Mineral (3 comprimidos, 3 vezes ao dia).

Automonitoramento

O monitoramento diário com a grade de Amsler pode detectar precocemente alterações na metamorfopsia e escotoma central.

Pontos de Atenção no Tratamento

• Como não há tratamento para as drusas em si, a detecção precoce de complicações (neovascularização coroidal e atrofia geográfica) é fundamental.
• O risco de MNV é particularmente alto nos Fenótipos 2 e 3, e nesses fenótipos considere encurtar os intervalos de observação. ¹⁾
• Mesmo em pacientes jovens (≤60 anos), a GA ocorre em 9,2%, portanto não se deve relaxar devido à idade. ¹⁾
• Em casos de início jovem (5–30 anos), também é recomendada a triagem para MPGN e aHUS.

Q Existe tratamento?

A

Atualmente não existe tratamento que elimine as drusas em si. Quando ocorre CNV, a injeção intravítrea de anti-VEGF ou a terapia fotodinâmica (PDT) são indicadas. Para GA, não há tratamento estabelecido, e a observação contínua é importante. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

As drusas basais são substâncias polimórficas que se acumulam entre a membrana basal do EPR e a camada colágena interna da membrana de Bruch. Seus componentes incluem debris membranares, colesterol não esterificado, complemento e outros.

Mecanismo de Formação

O EPR é responsável pela excreção de lipoproteínas, mas com o envelhecimento, seu metabolismo piora. A matriz extracelular degenerada se acumula, formando a base das drusas. A ativação excessiva da cascata do complemento devido à mutação no gene CFH (especialmente Tyr402His) acelera esse processo. ¹⁾

Ciclo de Vida das Drusas

As drusas cuticulares são entidades dinâmicas, repetindo um ciclo de crescimento, fusão e regressão. ¹⁾

• Fase de Crescimento/Fusão: Drusas individuais se expandem e se fundem com drusas adjacentes
• Fase de Regressão: Acúmulo de anormalidades do EPR, drusas regridem → atrofia do EPR → progressão para atrofia geográfica
• Neovascularização: Ruptura da membrana de Bruch desencadeia invasão de novos vasos da coroide (formação de CNV)

Evolução da Lesão Viteliforme

A lesão viteliforme progride na seguinte ordem. ¹⁾

1. Formação de material viteliforme
2. Aumento da hiperpermeabilidade dos vasos coroidais
3. Atrofia do EPR
4. Afinaçao da coroide

Q Por que também ocorre em jovens?

A

Portadores de variantes raras do gene CFH (como p.Arg1210Cys) tendem a ter início mais jovem. Acredita-se que a ativação excessiva crônica da via alternativa do complemento devido à mutação no gene CFH cause formação de drusas mais precocemente do que na DMRI comum. ¹⁾

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Terapia direcionada à via do complemento

Como a anormalidade da via alternativa do complemento devido a mutações no gene CFH é a base fisiopatológica, compostos que visam a via do complemento estão sendo ativamente pesquisados. Como a administração sistêmica apresenta alto risco de efeitos colaterais, a administração local (intraocular) é considerada uma abordagem promissora.

Predição de prognóstico por imagem multimodal

Com o avanço da imagem multimodal, tornou-se possível identificar precocemente pacientes com alto risco de complicações. ¹⁾ A classificação de fenótipos (1-3) é útil para predição de prognóstico, sendo os fenótipos 2 e 3 grupos de alto risco para GA e MNV, exigindo acompanhamento rigoroso. ¹⁾

Potencial para medicina personalizada

Com o avanço da análise genética, espera-se que a medicina personalizada baseada em variantes de genes relacionados à AMD, especialmente o gene CFH, se torne realidade. Portadores de variantes raras (como p.Arg1210Cys) podem ser alvos para triagem e intervenção precoces.

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8. Referências

1. Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
2. van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
3. Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.