Drusen nền (drusen cuticular)

Các điểm chính tóm tắt

Drusen lớp đáy (drusen cuticular) là một dạng của phổ thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi, trong đó nhiều drusen nhỏ màu vàng tích tụ giữa màng đáy của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và màng Bruch.
Khởi phát ở độ tuổi trẻ hơn (trung bình 57,9 tuổi) so với AMD điển hình, và 60–92,1% bệnh nhân là nữ. ¹⁾
Hình ảnh “sao trên bầu trời” trên chụp mạch huỳnh quang (FA) và hình ảnh “răng cưa” trên OCT là các dấu hiệu đặc trưng. ¹⁾
Có liên quan chặt chẽ với đột biến gen CFH (p.Tyr402His), và bất thường trong con đường bổ thể thay thế là cơ sở của bệnh sinh. ¹⁾
Không có phương pháp điều trị cho bản thân drusen; chìa khóa là phát hiện sớm và điều trị thích hợp các biến chứng (tân mạch hắc mạc và teo địa lý).
Ở bệnh nhân trẻ, có thể kèm theo bệnh thận như viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN), cần đánh giá toàn thân. ¹⁾

1. Drusen lớp đáy (Drusen Cuticular) là gì?

Drusen lớp đáy (basal laminar drusen; BLD) là một khái niệm bệnh được Gass mô tả lần đầu vào năm 1977 với nhiều drusen nhỏ màu vàng rải rác ở đáy mắt. Hình ảnh “sao trên bầu trời” trên chụp mạch huỳnh quang (FA) là đặc trưng. ¹⁾

Ban đầu được đặt tên là “drusen lớp đáy” (basal laminar drusen) như một sự dày lên dạng nốt của màng đáy RPE, nhưng các nghiên cứu sau đó cho thấy sự lắng đọng xảy ra giữa màng đáy RPE và lớp collagen trong màng Bruch, tức là cùng vị trí với drusen mềm thông thường. Do đó, tên gọi “drusen cuticular” hiện được khuyến nghị. ¹⁾

Thuộc phổ thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi (AMD), nhưng có các đặc điểm sau khác với AMD điển hình:

Tuổi khởi phát: Tương đối trẻ, trung bình 57,9 ± 13,4 tuổi
Khác biệt giới tính: 60–92,1% bệnh nhân là nữ. Nguy cơ ở nữ cao gấp khoảng 5 lần so với AMD thông thường ¹⁾
Kích thước drusen: Drusen nhỏ đồng nhất với đường kính 50–75 μm ¹⁾
Phân bố: Có thể lan từ cực sau ra ngoại vi và quanh đĩa thị

Q Drusen lớp nền (drusen cuticular) và thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác có phải là cùng một bệnh không?

Mặc dù là một phần của phổ thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác, nhưng nó có các đặc điểm riêng như khởi phát tương đối trẻ hơn, ưu thế nữ giới, hình ảnh đặc trưng “sao trên trời” và “răng cưa”, và liên quan chặt chẽ với đột biến gen CFH. Nó cũng được coi là tổn thương tiền thân của thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác và có thể tiến triển thành các biến chứng điểm vàng khi theo dõi lâu dài. ¹⁾

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt của mắt phải (A) và mắt trái (B) của người bệnh cho thấy nhiều drusen nhỏ, cứng, màu vàng ở cực sau.

Triệu chứng chủ quan

Ở giai đoạn đầu, triệu chứng chủ quan hiếm gặp, và hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cho đến tuổi già. Ngay cả khi có drusen ở điểm vàng, sẽ không có triệu chứng nếu không có tổn thương các lớp ngoài võng mạc.

Nếu drusen tồn tại trong thời gian dài, rối loạn chức năng biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) có thể tiến triển thành tổn thương các lớp ngoài võng mạc. Khi lan đến hố trung tâm, các triệu chứng sau xuất hiện.

Giảm thị lực: do tổn thương các lớp ngoài võng mạc ở hố trung tâm hoặc biến chứng (tân mạch hắc mạc hoặc teo địa lý)
Rối loạn thị giác (méo hình): khi có biến chứng như tân mạch hắc mạc (CNV) hoặc tổn thương dạng noãn hoàng
Ám điểm trung tâm: xuất hiện trong các trường hợp teo địa lý (GA) tiến triển

Dấu hiệu lâm sàng

Khi khám đáy mắt với đồng tử giãn, quan sát thấy nhiều drusen nhỏ màu vàng rải rác khắp võng mạc. Chúng được nhận biết là các drusen cứng, nổi cao, màu trắng vàng dưới RPE.

Kiểu hình lâm sàng được phân loại thành ba loại. ¹⁾

Kiểu hình 1

Phân bố: Dạng tập trung ở vùng hoàng điểm.

Nguy cơ biến chứng: Tỷ lệ mắc GA ước tính trong 5 năm là 12,9%, thấp nhất trong 3 dạng.

Kiểu hình 2

Phân bố: Dạng rải rác ở cực sau, lan ra ngoại vi và phía mũi.

Nguy cơ biến chứng: Tỷ lệ mắc GA ước tính trong 5 năm là 38,7%. Nguy cơ MNV cũng cao.

Kiểu hình 3

Phân bố: Dạng có lẫn các drusen lớn (>200 μm).

Nguy cơ biến chứng: Tỷ lệ mắc GA ước tính trong 5 năm là 43,6%, cao nhất.

Các dấu hiệu lâm sàng chính được trình bày dưới đây.

Kết hợp drusen lớn (>200 μm): Gặp ở 25-59,3% trường hợp, và ở người trên 60 tuổi kèm bất thường sắc tố¹⁾
Lan rộng quanh gai thị: Gặp ở 63,3-75,3% trường hợp¹⁾
Thay đổi sắc tố biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Dấu hiệu kèm theo phổ biến nhất (47,5%)
Dấu hiệu OCT: Phồng hình tam giác của phức hợp RPE-BL, hình dạng “răng cưa” đặc trưng¹⁾

Trên OCT, được phân loại thành ba dạng.¹⁾

Dạng 1 (33%): Phồng nông của phức hợp RPE-BL
Loại 2 (49%): Dạng răng cưa (điển hình nhất)
Loại 3 (18%): Dạng gò (hình đồi)

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của drusen nền chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Các yếu tố nguy cơ hiện được biết đến được liệt kê dưới đây.

Yếu tố Di truyền

Đột biến CFH p.Tyr402His: Mối liên quan mạnh nhất đã được xác nhận. Tần số alen histidine là 70% ở bệnh nhân drusen nền kèm thoái hóa hoàng điểm liên quan tuổi, cao hơn so với thoái hóa hoàng điểm liên quan tuổi thông thường (55%)¹⁾
Các biến thể hiếm của gen CFH: Được xác định ở 8,8% bệnh nhân. p.Arg1210Cys được cho là đặc hiệu cho drusen nền¹⁾
Đột biến gen FBLN5: Mối liên quan đã được báo cáo¹⁾
Các SNP nguy cơ cao phổ biến trong thoái hóa hoàng điểm liên quan tuổi: Liên quan đến CFH, ARMS2, CFB, C2, C3, APOE¹⁾

Khác biệt Giới tính và Tiền sử Gia đình

60-92,1% bệnh nhân là nữ, và việc là nữ là một yếu tố nguy cơ độc lập¹⁾
44-53% bệnh nhân drusen nền có tiền sử gia đình bị thoái hóa hoàng điểm liên quan tuổi

Liên quan với Bệnh Toàn thân

MPGN (Viêm cầu thận tăng sinh màng) type II: Bất thường đường bổ thể thay thế gây ra các lắng đọng tương tự ở mắt và thận. Tất cả bệnh nhân MPGN kéo dài (>16 tháng) đều có lắng đọng giống drusen¹⁾
Viêm cầu thận C3: Các phát hiện mắt tương tự đã được báo cáo¹⁾
80% bệnh nhân mắc bệnh lắng đọng dày đặc (dense deposit disease) có drusen dạng cuticular.

Q Tại sao lại liên quan đến bệnh thận?

Điều này là do bất thường con đường thay thế bổ thể (complement alternative pathway) do đột biến gen CFH dẫn đến hình thành các lắng đọng tương tự ở cả mắt (giữa RPE và màng Bruch) và thận (màng đáy cầu thận). Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ (5–30 tuổi), khuyến cáo tầm soát MPGN và hội chứng urê huyết tán huyết không điển hình (aHUS). ¹⁾

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán cần kết hợp nhiều phương thức hình ảnh. Khuyến cáo xác nhận bằng ít nhất ba trong số: chụp ảnh đáy mắt (CFP), SD-OCT, chụp mạch huỳnh quang (FA) và tự huỳnh quang đáy mắt (FAF). ¹⁾

Các dấu hiệu điển hình của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.

Phương pháp xét nghiệm	Dấu hiệu điển hình	Ghi chú đặc biệt
Chụp ảnh đáy mắt (CFP)	Nhiều drusen nhỏ màu vàng	Rải rác từ cực sau ra ngoại vi
FA	Hình ảnh “bầu trời đầy sao”	Nhiều điểm tăng huỳnh quang ở thì động-tĩnh mạch ¹⁾
FAF	Tự phát huỳnh quang trung tâm thấp kèm viền tăng huỳnh quang	Tỷ lệ xác định chính xác 62% ở trường hợp có, 100% ở trường hợp không có ¹⁾
SD-OCT	Chỗ lồi hình tam giác của RPE-BL và hình “răng cưa”	Phân loại thành 3 loại ¹⁾

Chụp mạch ICG (ICGA): Có tăng huỳnh quang sớm, nhưng khoảng 50% không phát hiện được drusen. ¹⁾

Điểm chẩn đoán phân biệt

Drusen cứng và drusen mềm: Phân biệt dựa trên kích thước, hình dạng và kết quả OCT. Drusen cứng đồng nhất, bờ rõ; drusen mềm lớn hơn, bờ không rõ ¹⁾
Giả drusen dạng lưới (reticular pseudodrusen): Phân bố khác nhau trên OCT và FAF
Drusen trội nhiễm sắc thể thường: Phân biệt bằng tiền sử gia đình và xét nghiệm di truyền
Loạn dưỡng hoàng điểm dạng hình và bệnh Best: Xét nghiệm điện sinh lý và di truyền hữu ích
Phân biệt giữa bong biểu mô sắc tố (PED) và drusen: Trên OCT, nếu bên trong RPE nhô cao giảm âm → bong biểu mô sắc tố, nếu tăng âm → drusen

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chưa có phương pháp điều trị nào được thiết lập để loại bỏ drusen. Đối với drusen nền đơn độc, không có chỉ định điều trị, theo dõi định kỳ thường xuyên là cơ bản.

Tỷ lệ mắc các biến chứng sau đã được báo cáo: ¹⁾

Tân mạch hắc mạc (MNV/CNV): Phát hiện ở 12,5%. 76,7% là MNV type 1. Kiểu hình 2 và 3 có nguy cơ cao hơn
Teo địa lý (GA): 18,5–25%. Ngay cả ở người dưới 60 tuổi, xảy ra ở 9,2%
Tổn thương dạng noãn hoàng: 24,2% ở người da trắng, 1,2% ở người châu Á. 30% kết hợp với MNV

Dưới đây là kế hoạch điều trị theo từng biến chứng:

Khi có CNV kèm theo

Tiêm nội nhãn kháng VEGF: Lựa chọn đầu tiên. Sử dụng ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, v.v.

Liệu pháp quang động (PDT): Được xem xét khi kháng VEGF không hiệu quả hoặc không phù hợp.

Khi có GA kèm theo

Không có điều trị hiệu quả: Không có phương pháp nào được thiết lập để ngăn chặn tiến triển.

Theo dõi liên tục: Tiếp tục khám định kỳ để phát hiện sớm sự xuất hiện của CNV.

Tổn thương dạng noãn hoàng

Theo dõi: Có thể tự thoái lui.

Trường hợp có CNV: Cân nhắc chỉ định thuốc kháng VEGF.

Về thực phẩm bổ sung

Hiệu quả của thực phẩm bổ sung AREDS (Nghiên cứu bệnh mắt liên quan đến tuổi) ở bệnh nhân drusen nền chưa được thiết lập. Các ví dụ về đơn AREDS phổ biến bao gồm Ocuvite PreserVision 2 (3 viên, chia 3 lần) và Sante Lutax 20+ Vitamin & Khoáng chất (3 viên, chia 3 lần).

Tự theo dõi

Theo dõi hàng ngày bằng lưới Amsler có thể phát hiện sớm các thay đổi về rối loạn thị giác và ám điểm trung tâm.

Q Có phương pháp điều trị không?

Hiện tại không có phương pháp điều trị nào làm biến mất drusen. Khi có CNV, tiêm nội nhãn kháng VEGF hoặc liệu pháp quang động (PDT) được chỉ định. Đối với GA, chưa có phương pháp điều trị xác lập, và việc theo dõi liên tục là quan trọng. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Drusen nền là chất đa hình tích tụ giữa màng đáy RPE và lớp collagen trong của màng Bruch. Các thành phần của nó bao gồm mảnh vụn màng, cholesterol không ester hóa, bổ thể và các chất khác.

Cơ chế hình thành

RPE chịu trách nhiệm bài tiết lipoprotein, nhưng khi lão hóa, quá trình trao đổi chất của nó trở nên tồi tệ hơn. Chất nền ngoại bào thoái hóa tích tụ, tạo nền cho drusen. Sự hoạt hóa quá mức dòng thác bổ thể do đột biến gen CFH (đặc biệt là Tyr402His) làm tăng tốc quá trình này. ¹⁾

Vòng đời của Drusen

Drusen dạng cuticular là những thực thể động, lặp lại chu kỳ tăng trưởng, hợp nhất và thoái lui. ¹⁾

Giai đoạn tăng trưởng/hợp nhất: Các drusen riêng lẻ mở rộng và hợp nhất với các drusen lân cận
Giai đoạn thoái lui: Tích tụ bất thường RPE, drusen thoái lui → teo RPE → tiến triển thành teo địa lý
Tân mạch: Vỡ màng Bruch kích hoạt sự xâm nhập của mạch máu mới từ hắc mạc (hình thành CNV)

Diễn tiến của tổn thương dạng noãn hoàng

Tổn thương dạng noãn hoàng (vitelliform lesion) tiến triển theo thứ tự sau. ¹⁾

Hình thành chất dạng noãn hoàng
Tăng tính thấm mạch máu hắc mạc
Teo RPE
Mỏng hắc mạc

Q Tại sao bệnh cũng xảy ra ở người trẻ?

Người mang biến thể hiếm của gen CFH (ví dụ p.Arg1210Cys) có xu hướng khởi phát bệnh ở độ tuổi trẻ hơn. Sự hoạt hóa quá mức mãn tính của con đường bổ thể thay thế do đột biến gen CFH được cho là gây ra sự hình thành drusen sớm hơn so với AMD thông thường. ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Liệu pháp nhắm vào con đường bổ thể

Vì sự bất thường của con đường bổ thể thay thế do đột biến gen CFH là cơ sở bệnh lý, các hợp chất nhắm vào con đường bổ thể đang được nghiên cứu tích cực. Do nguy cơ tác dụng phụ cao khi dùng toàn thân, đường dùng tại chỗ (trong mắt) được coi là một phương pháp đầy hứa hẹn.

Dự đoán tiên lượng bằng hình ảnh đa phương thức

Với sự tiến bộ của hình ảnh đa phương thức, việc xác định sớm bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao đã trở nên khả thi. ¹⁾ Phân loại kiểu hình (1-3) hữu ích cho dự đoán tiên lượng, trong đó kiểu hình 2 và 3 là nhóm nguy cơ cao cho GA và MNV, cần được theo dõi chặt chẽ. ¹⁾

Tiềm năng của y học cá thể hóa

Với sự tiến bộ của phân tích di truyền, y học cá thể hóa dựa trên các biến thể của gen liên quan đến AMD, đặc biệt là gen CFH, được kỳ vọng sẽ trở thành hiện thực. Những người mang biến thể hiếm (như p.Arg1210Cys) có thể là mục tiêu cho sàng lọc và can thiệp sớm.

8. Tài liệu tham khảo

Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.