Bazal tabaka druseni (kütiküler drusen)

Bir bakışta önemli noktalar

Bazal laminer drusen (kütiküler drusen), yaşa bağlı makula dejenerasyonu spektrumunun bir tipidir ve retina pigment epiteli (RPE) bazal membranı ile Bruch membranı arasında çok sayıda küçük sarı drusen birikimi ile karakterizedir.
Tipik AMD’den daha genç yaşta (ortalama 57.9 yıl) ortaya çıkar ve hastaların %60-92.1’i kadındır. ¹⁾
Floresein anjiyografide (FA) “yıldızlı gökyüzü” paterni ve OCT’de “testere dişi” paterni karakteristik bulgulardır. ¹⁾
CFH gen mutasyonu (p.Tyr402His) ile güçlü ilişki vardır ve alternatif kompleman yolunun anormalliği hastalığın temelini oluşturur. ¹⁾
Drusenlerin kendisi için bir tedavi yoktur; komplikasyonların (koroidal neovaskülarizasyon ve coğrafi atrofi) erken tespiti ve uygun tedavisi anahtardır.
Genç hastalarda membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN) gibi böbrek hastalıkları eşlik edebilir ve sistemik değerlendirme gerekebilir. ¹⁾

1. Bazal laminer drusen (kütiküler drusen) nedir?

Bazal laminer drusen (BLD), ilk olarak 1977’de Gass tarafından fundusta çok sayıda küçük sarı drusenin dağınık olarak bulunması olarak tanımlanan bir hastalık kavramıdır. Floresein anjiyografide (FA) “yıldızlı gökyüzü” paterni karakteristiktir. ¹⁾

Başlangıçta RPE bazal membranının nodüler kalınlaşması olarak “bazal laminer drusen” adlandırılmış, ancak daha sonraki çalışmalar birikimin RPE bazal membranı ile Bruch membranının kollajen tabakası arasında, yani normal yumuşak drusen ile aynı lokalizasyonda olduğunu göstermiştir. Bu nedenle günümüzde “kütiküler drusen” adı önerilmektedir. ¹⁾

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) spektrumuna ait olmakla birlikte, tipik AMD’den farklı aşağıdaki özelliklere sahiptir:

Başlangıç yaşı: Ortalama 57.9 ± 13.4 yıl ile nispeten genç
Cinsiyet farkı: Hastaların %60-92.1’i kadındır. Kadın olma olasılığı tipik AMD’ye göre yaklaşık 5 kat fazladır. ¹⁾
Drusen boyutu: 50-75 µm çapında küçük ve homojen drusenler. ¹⁾
Dağılım: Arka kutuptan perifere ve optik disk çevresine kadar uzanabilir.

Q Bazal laminar drusen ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu aynı hastalık mıdır?

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu spektrumunun bir parçası olmakla birlikte, nispeten genç yaşta başlama ve kadın baskınlığı, karakteristik “yıldızlı gökyüzü” veya “testere dişi” görüntüleme bulguları ve CFH gen mutasyonu ile güçlü ilişki gibi kendine özgü özelliklere sahiptir. Ayrıca yaşa bağlı makula dejenerasyonunun öncü lezyonu olarak kabul edilir ve uzun süreli takipte makula komplikasyonlarına ilerleyebilir. ¹⁾

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

Probandın sağ gözü (A) ve sol gözünün (B) fundus fotoğrafları, arka kutuplarda çok sayıda küçük, sert, sarı drusen göstermektedir.

Sübjektif belirtiler

Erken evrelerde sübjektif belirtiler azdır ve çoğu hasta ileri yaşlara kadar asemptomatik kalır. Makulada drusen bulunsa bile, retina dış tabakalarında hasar oluşmadıkça asemptomatiktir.

Drusen uzun süre mevcut olduğunda, RPE işlev bozukluğundan retina dış tabaka hasarına ilerler. Foveayı etkilediğinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.

Görme azalması: Foveadaki retina dış tabaka hasarı veya komplikasyonlar (koroidal neovaskülarizasyon, coğrafik atrofi) nedeniyle
Metamorfopsi (çarpıtma): Koroidal neovaskülarizasyon (CNV) veya yumurta sarısı benzeri lezyonlar eşlik ettiğinde
Santral skotom: İlerlemiş coğrafik atrofi (GA) vakalarında ortaya çıkar

Klinik bulgular

Pupil genişletilmiş fundus muayenesinde, retina boyunca çok sayıda küçük sarı drusen gözlenir. Bunlar, RPE altında çok sayıda sert, kabarık sarı-beyaz drusen olarak tanınır.

Klinik fenotip üç gruba ayrılır. ¹⁾

Fenotip 1

Dağılım: Makulada yoğunlaşan tip.

Komplikasyon riski: GA’nın 5 yıllık tahmini insidansı %12,9 ile 3 tip arasında en düşük.

Fenotip 2

Dağılım: Arka kutupta dağınık, perifere ve buruna doğru genişleyen tip.

Komplikasyon riski: GA’nın 5 yıllık tahmini insidansı %38,7. MNV riski de yüksek.

Fenotip 3

Dağılım: Büyük drusen (>200 μm) ile karışık tip.

Komplikasyon riski: GA’nın 5 yıllık tahmini insidansı %43,6 ile en yüksek.

Başlıca klinik bulgular aşağıda gösterilmiştir.

Büyük drusen (>200 μm) birlikteliği: %25-59,3’ünde görülür, 60 yaş üstünde pigment anormalliği eşlik eder¹⁾
Optik disk çevresine yayılım: %63,3-75,3’ünde görülür¹⁾
Pigmenter RPE değişiklikleri: En yaygın eşlik eden bulgu (%47,5)
OCT bulguları: RPE-BL’nin üçgen şeklinde kabarıklığı, “testere dişi” paterni karakteristiktir¹⁾

OCT’de üç tipe ayrılır.¹⁾

Tip 1 (%33): Sığ RPE-BL kabarıklığı
Tip 2 (%49): Testere dişi paterni (en tipik)
Tip 3 (%18): Tümsek (mound) paterni

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Bazal laminer drusenin (BLD) etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Şu anda bilinen risk faktörleri aşağıda sunulmuştur.

Genetik Faktörler

CFH geni p.Tyr402His mutasyonu: En güçlü ilişki doğrulanmıştır. Histidin allel frekansı, kutiküler drusenli yaşa bağlı makula dejenerasyonu hastalarında %70 olup, normal yaşa bağlı makula dejenerasyonundan (%55) daha yüksektir ¹⁾
CFH geninin nadir varyantları: Hastaların %8.8’inde tanımlanmıştır. p.Arg1210Cys’in kutiküler drusene özgü olduğu düşünülmektedir ¹⁾
FBLN5 gen mutasyonu: İlişki bildirilmiştir ¹⁾
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu için ortak yüksek riskli SNP’ler: CFH, ARMS2, CFB, C2, C3, APOE ile ilişkilidir ¹⁾

Cinsiyet Farkı ve Aile Öyküsü

Hastaların %60-92.1’i kadındır ve kadın olmak bağımsız bir risk faktörüdür ¹⁾
BLD hastalarının %44-53’ünde yaşa bağlı makula dejenerasyonu aile öyküsü vardır

Sistemik Hastalıklarla İlişki

MPGN (Membranoproliferatif glomerülonefrit) tip II: Kompleman alternatif yolundaki anormallik, gözde ve böbrekte benzer birikintilere neden olur. Uzun süreli MPGN hastalarının (>16 ay) tamamında drusen benzeri birikintiler görülür ¹⁾
C3 glomerülonefriti: Benzer göz bulguları bildirilmiştir ¹⁾
Yoğun depozit hastalığı (dense deposit disease) olan hastaların %80’inde kütiküler drusen (cuticular drusen) görülür.

Q Neden böbrek hastalığı ile ilişkilidir?

CFH gen mutasyonuna bağlı alternatif kompleman yolu anormalliği, hem gözde (RPE-Bruch membranı arasında) hem de böbrekte (glomerüler bazal membran) benzer birikintiler oluşturur. Özellikle genç hastalarda (5-30 yaş) MPGN ve atipik hemolitik üremik sendrom (aHUS) taraması önerilir. ¹⁾

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Tanı için birden fazla görüntüleme yöntemi birleştirilir. Fundus fotoğrafı (CFP), SD-OCT, FA ve fundus otofloresansından (FAF) en az üçü ile doğrulama önerilir. ¹⁾

Her testin tipik bulguları aşağıda gösterilmiştir.

Test Yöntemi	Tipik Bulgu	Özel Notlar
Fundus Fotoğrafı (CFP)	Çok sayıda küçük sarı drusen	Arka kutuptan perifere dağılmış
FA	”yıldızlı gökyüzü” paterni	Arteriyovenöz fazda çok sayıda hiperfloresan nokta ¹⁾
FAF	Santral hipootofluoresans + hiperfloresan kenar	Varlığında %62, yokluğunda %100 doğru tanımlama oranı ¹⁾
SD-OCT	RPE-BL üçgen yükselmesi ve “testere dişi”	3 tipe ayrılır ¹⁾

ICG anjiyografi (ICGA): Erken hiperfloresans gösterir, ancak yaklaşık %50’sinde drusen saptanamaz. ¹⁾

Ayırıcı tanı noktaları

Sert drusen ve yumuşak drusen: Boyut, şekil ve OCT bulguları ile ayırt edilir. Sert drusen homojen ve belirgin kenarlı, yumuşak drusen daha büyük ve belirsiz kenarlıdır ¹⁾
Retiküler psödodrusen: OCT ve FAF’de dağılım paterni farklıdır
Otozomal dominant drusen: Aile öyküsü ve genetik test ile ayırt edilir
Pattern makula distrofisi ve Best hastalığı: Elektrofizyolojik testler ve genetik testler faydalıdır
Pigment epitel dekolmanı (PED) ile ayırıcı tanı: OCT’de kabarık RPE içi düşük yansımalı → pigment epitel dekolmanı, yüksek yansımalı → drusen

5. Standart tedavi yöntemleri

Drusenlerin kendisini ortadan kaldıran bir tedavi yöntemi kanıtlanmamıştır. Tek başına bazal laminer drusen için tedavi endikasyonu yoktur, düzenli takip esastır.

Komplikasyonların görülme sıklığı aşağıda rapor edilmiştir. ¹⁾

Koroidal neovaskülarizasyon (MNV/CNV): %12.5’inde tespit edilir. %76.7’si tip 1 MNV’dir. Fenotip 2 ve 3’te risk daha yüksektir
Coğrafik atrofi (GA): %18.5-25. 60 yaş altında bile %9.2 oranında görülür
Yumurta sarısı benzeri lezyon: Beyazlarda %24.2, Asyalılarda %1.2. MNV birlikteliği %30

Komplikasyona göre tedavi stratejisi aşağıda gösterilmiştir.

CNV birlikteliğinde

Anti-VEGF intravitreal enjeksiyon: Birinci seçenek. Ranibizumab, aflibercept, brolucizumab vb. kullanılır.

Fotodinamik terapi (PDT): Anti-VEGF ilaçların etkisiz veya endike olmadığı durumlarda düşünülür.

GA birlikteliğinde

Etkili tedavi yok: İlerlemeyi durduran kanıtlanmış bir yöntem yoktur.

Sürekli takip: CNV gelişiminin erken tespiti için düzenli muayenelere devam edilir.

Yumurta sarısı benzeri lezyon

Takip: Kendiliğinden gerileyebilir.

CNV eşlik eden vakalar: Anti-VEGF ilaç endikasyonu değerlendirilir.

Takviyeler hakkında

Bazal laminer drusenli hastalarda AREDS (Yaşa Bağlı Göz Hastalığı Çalışması) takviyelerinin etkinliği kanıtlanmamıştır. Yaygın AREDS reçete örnekleri arasında Ocuvite PreserVision 2 (günde 3 tablet) ve Sante Lutax 20+ Vitamin & Mineral (günde 3 tablet) bulunur.

Kendi kendine izleme

Amsler kartı ile günlük izleme, metamorfopsi ve santral skotomdaki değişiklikleri erken tespit edebilir.

Q Tedavisi var mı?

Şu anda drusenin kendisini ortadan kaldıran bir tedavi yoktur. CNV eşlik ediyorsa, intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu veya fotodinamik tedavi (PDT) endikedir. GA için kanıtlanmış bir tedavi yoktur ve sürekli takip önemlidir. Ayrıntılar için «Standart tedavi» bölümüne bakın.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Bazal laminer drusen, RPE bazal membranı ile Bruch membranının iç kollajen tabakası arasında biriken polimorfik maddelerdir. Bileşenleri membranöz kalıntılar, esterleşmemiş kolesterol ve kompleman içerir.

Oluşum Mekanizması

RPE, lipoprotein atılımından sorumludur ancak yaşla birlikte metabolik döngüsü bozulur. Dejenere olmuş hücre dışı matriks birikir ve drüsenlerin temelini oluşturur. CFH gen mutasyonu (özellikle Tyr402His) nedeniyle kompleman kaskadının aşırı aktivasyonu bu süreci hızlandırır. ¹⁾

Drüsenlerin Yaşam Döngüsü

Kütiküler drüsenler dinamik varlıklardır; büyüme, birleşme ve gerileme döngüsünü tekrarlarlar. ¹⁾

Büyüme ve Birleşme Evresi: Tek tek drüsenler genişler ve komşu drüsenlerle birleşir
Gerileme Evresi: RPE anormallikleri birikir, drüsen kaybolur → RPE atrofisi → coğrafik atrofiye ilerleme
Neovaskülarizasyon: Bruch membranının yırtılmasıyla koroidden yeni damarlar invaze olur (CNV oluşumu)

Vitelliform Lezyonun Seyri

Vitelliform lezyon aşağıdaki sırayla ilerler. ¹⁾

Vitelliform materyal oluşumu
Koroid damarlarında aşırı geçirgenlik artışı
RPE atrofisi
Koroid incelmesi

Q Neden genç insanlarda da görülür?

CFH geninin nadir varyantlarını (p.Arg1210Cys gibi) taşıyanlar daha genç yaşta hastalığa yakalanma eğilimindedir. CFH gen mutasyonuna bağlı kompleman alternatif yolunun kronik aşırı aktivasyonunun, normal AMD’den daha erken drüsen oluşumuna yol açtığı düşünülmektedir. ¹⁾

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Kompleman Yolağını Hedefleyen Tedavi

CFH gen mutasyonuna bağlı kompleman alternatif yolak anormalliğinin patofizyolojik temel olması nedeniyle, kompleman yolunu hedefleyen bileşikler üzerinde aktif olarak araştırma yapılmaktadır. Sistemik uygulamanın yan etki riski yüksek olduğundan, lokal (göz içi) uygulama umut verici bir yaklaşım olarak dikkat çekmektedir.

Multimodal Görüntüleme ile Prognoz Tahmini

Multimodal görüntülemedeki ilerlemeler, komplikasyon riski yüksek olan hastaların erken tespitini mümkün kılmaktadır. ¹⁾ Fenotip sınıflandırması (1-3) prognoz tahmininde faydalıdır ve Fenotip 2, 3, GA ve MNV için yüksek risk grubu olarak özellikle sıkı takip gerektirir. ¹⁾

Kişiselleştirilmiş Tıp Olasılığı

Genetik analizdeki ilerlemeler, CFH geni başta olmak üzere AMD ile ilişkili gen varyantlarına dayalı kişiselleştirilmiş tıbbın gerçekleştirilmesine yönelik umutları artırmaktadır. Özellikle nadir varyant (p.Arg1210Cys vb.) taşıyıcıları, erken tarama ve müdahale için hedef olabilir.

8. Kaynaklar

Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.