Drusen de la couche basale (drusen cuticulaires)

Points clés en un coup d’œil

Points clés en un coup d’œil

• Les drusen de la lame basale (drusen cuticulaires) sont un type du spectre de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, caractérisé par l’accumulation de nombreux petits drusen jaunes entre la membrane basale de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et la membrane de Bruch.
• Ils surviennent à un âge plus jeune que la DMLA typique (âge moyen 57,9 ans), et 60 à 92,1 % des patients sont des femmes. ¹⁾
• Les signes caractéristiques sont un aspect en « ciel étoilé » à l’angiographie à la fluorescéine (FA) et un aspect en « dent de scie » à l’OCT. ¹⁾
• Il existe une forte association avec la mutation du gène CFH (p.Tyr402His), et une anomalie de la voie alterne du complément est à la base de la pathologie. ¹⁾
• Il n’existe pas de traitement pour les drusen eux-mêmes ; la clé est la détection précoce et le traitement approprié des complications (néovascularisation choroïdienne, atrophie géographique).
• Chez les patients jeunes, une atteinte rénale telle qu’une glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) peut être associée, nécessitant une évaluation systémique. ¹⁾

1. Qu’est-ce que les drusen de la lame basale (drusen cuticulaires) ?

Les drusen de la lame basale (basal laminar drusen ; BLD) sont un concept pathologique décrit pour la première fois en 1977 par Gass, qui a observé de nombreux petits drusen jaunes disséminés dans le fond d’œil. L’aspect en « ciel étoilé » à l’angiographie à la fluorescéine (FA) est caractéristique. ¹⁾

Initialement nommés « basal laminar drusen » en raison d’un épaississement nodulaire de la membrane basale de l’EPR, des études ultérieures ont montré que les dépôts se situent entre la membrane basale de l’EPR et la couche collagène interne de la membrane de Bruch, c’est-à-dire au même endroit que les drusen mous typiques. Ainsi, le terme « cuticular drusen » (drusen cuticulaires) est désormais recommandé. ¹⁾

Ils appartiennent au spectre de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais présentent les caractéristiques suivantes qui les distinguent de la DMLA typique :

• Âge de survenue : relativement jeune, en moyenne 57,9 ± 13,4 ans
• Sexe : 60 à 92,1 % des patients sont des femmes. Le risque d’être une femme est environ 5 fois plus élevé que dans la DMLA typique. ¹⁾
• Taille des drusen : petits drusen uniformes de 50 à 75 μm de diamètre. ¹⁾
• Distribution : peut s’étendre du pôle postérieur à la périphérie et autour de la papille.

Q La drusen de la couche basale et la dégénérescence maculaire liée à l'âge sont-elles la même maladie ?

A

Bien qu’elle fasse partie du spectre de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, elle présente des caractéristiques distinctives telles qu’un âge d’apparition relativement jeune, une prédominance féminine, des signes d’imagerie typiques en “ciel étoilé” ou “dents de scie”, et une forte association avec les mutations du gène CFH. Elle est également considérée comme une lésion précurseur de la DMLA et peut évoluer vers des complications maculaires lors d’un suivi à long terme. ¹⁾

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Image de drusen de la couche basale

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

Les photographies du fond d’œil de l’œil droit (A) et de l’œil gauche (B) du probant montrent de nombreuses petites drusen dures et jaunes dans les pôles postérieurs.

Symptômes subjectifs

Au début, les symptômes subjectifs sont rares et la plupart des patients restent asymptomatiques jusqu’à un âge avancé. Même si des drusen sont présentes dans la macula, elles sont asymptomatiques tant qu’il n’y a pas de lésion des couches externes de la rétine.

Lorsque les drusen persistent longtemps, un dysfonctionnement de l’EPR peut évoluer vers une atteinte des couches externes de la rétine. Lorsque la fovéa est touchée, les symptômes suivants apparaissent.

• Baisse de l’acuité visuelle : due à une atteinte des couches externes de la rétine au niveau de la fovéa ou à des complications (néovascularisation choroïdienne, atrophie géographique)
• Métamorphopsie (déformation) : en cas de complication par une néovascularisation choroïdienne (NVC) ou une lésion vitelliforme
• Scotome central : apparaît dans les cas avancés d’atrophie géographique (AG)

Signes cliniques

L’examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire révèle de nombreuses petites drusen jaunes réparties sur toute la rétine. Elles sont perçues comme de multiples drusen dures, surélevées, de couleur blanc-jaunâtre sous l’EPR.

Le phénotype clinique est classé en trois types. ¹⁾

Phénotype 1

Distribution : type concentré dans la région maculaire.

Risque de complications : incidence estimée de GA à 5 ans de 12,9 %, la plus faible des 3 types.

Phénotype 2

Distribution : type dispersé dans le pôle postérieur, s’étendant vers la périphérie et le côté nasal.

Risque de complications : incidence estimée de GA à 5 ans de 38,7 %. Risque de MNV également élevé.

Phénotype 3

Distribution : type avec de grandes drusen (>200 μm) mélangées.

Risque de complications : incidence estimée de GA à 5 ans de 43,6 %, la plus élevée.

Les principales observations cliniques sont présentées ci-dessous.

• Association de grandes drusen (>200 μm) : observée dans 25 à 59,3 % des cas, avec anomalies pigmentaires chez les patients de plus de 60 ans¹⁾
• Extension péripaplillaire : observée dans 63,3 à 75,3 % des cas¹⁾
• Modifications pigmentaires de l’EPR : la constatation associée la plus fréquente (47,5 %)
• Observations OCT : soulèvement triangulaire de la RPE-BL, motif en “dent de scie” caractéristique¹⁾

En OCT, trois types sont classés.¹⁾

• Type 1 (33 %) : soulèvement peu profond de la RPE-BL
• Type 2 (49%) : motif en dents de scie (le plus typique)
• Type 3 (18%) : motif en monticule (mound)

3. Causes et facteurs de risque

L’étiologie des drusen de la couche basale n’est pas complètement élucidée. Les facteurs de risque actuellement connus sont présentés ci-dessous.

Facteurs génétiques

• Mutation p.Tyr402His du gène CFH : l’association la plus forte a été confirmée. La fréquence de l’allèle histidine est de 70 % chez les patients atteints de drusen cuticulaires et de dégénérescence maculaire liée à l’âge, plus élevée que dans la DMLA typique (55 %) ¹⁾
• Variants rares du gène CFH : identifiés chez 8,8 % des patients. p.Arg1210Cys serait spécifique aux drusen cuticulaires ¹⁾
• Mutations du gène FBLN5 : une association a été rapportée ¹⁾
• SNPs à haut risque communs à la DMLA : associés à CFH, ARMS2, CFB, C2, C3, APOE ¹⁾

Sexe et antécédents familiaux

• 60 à 92,1 % des patients sont des femmes, et le sexe féminin est un facteur de risque indépendant ¹⁾
• 44 à 53 % des patients atteints de BLD ont des antécédents familiaux de DMLA

Associations avec des maladies systémiques

• MPGN (glomérulonéphrite membranoproliférative) de type II : une anomalie de la voie alterne du complément provoque des dépôts similaires dans l’œil et le rein. Des dépôts de type drusen sont observés chez tous les patients atteints de MPGN à long terme (>16 mois) ¹⁾
• Glomérulonéphrite à C3 : des observations oculaires similaires ont été rapportées ¹⁾
• 80 % des patients atteints de maladie des dépôts denses (dense deposit disease) présentent des drusen cuticulaires.

Prévention et soins quotidiens

• Même sans changement de vision, effectuez des examens du fond d’œil réguliers dès le jeune âge (à partir de 50 ans).
• En cas d’antécédents familiaux de DMLA ou de drusen de la couche basale, un suivi ophtalmologique précoce est particulièrement important.
• Si un diagnostic de maladie rénale (comme la MPGN) est posé, il est recommandé de subir également un examen ophtalmologique.
• L’autosurveillance à l’aide de la grille d’Amsler à domicile est utile pour la détection précoce des complications.

Q Pourquoi y a-t-il un lien avec une maladie rénale ?

A

Cela est dû au fait qu’une anomalie de la voie alterne du complément causée par une mutation du gène CFH entraîne la formation de dépôts similaires à la fois dans l’œil (entre l’EPR et la membrane de Bruch) et dans le rein (membrane basale glomérulaire). En particulier chez les jeunes patients (5 à 30 ans), un dépistage de la MPGN et du syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) est recommandé. ¹⁾

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic combine plusieurs modalités d’imagerie. Il est recommandé de confirmer par au moins trois des examens suivants : photographie du fond d’œil (CFP), SD-OCT, angiographie à la fluorescéine (FA) et autofluorescence du fond d’œil (FAF). ¹⁾

Les résultats typiques de chaque examen sont présentés ci-dessous.

Méthode d’examen	Résultats typiques	Remarques
Photographie du fond d’œil (CFP)	Nombreux petits drusen jaunes	Disséminés du pôle postérieur à la périphérie
FA	Motif « ciel étoilé »	Nombreux points hyperfluorescents dans les phases artério-veineuses1)
FAF	Hypoautofluorescence centrale avec bord hyperautofluorescent	Taux d’identification correct de 62 % en présence, 100 % en absence1)
SD-OCT	Élévation triangulaire de la RPE-BL, aspect « en dents de scie »	Classé en 3 types1)

Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) : hyperfluorescence précoce, mais les drusen ne sont pas détectables dans environ 50 % des cas.¹⁾

Points clés du diagnostic différentiel

• Drusen durs et drusen mous : différenciation par la taille, la forme et les caractéristiques OCT. Les drusen durs sont homogènes avec des bords nets, les drusen mous sont plus grands avec des bords flous¹⁾
• Pseudodrusen réticulaires (reticular pseudodrusen) : distribution différente en OCT et FAF
• Drusen autosomiques dominants : différenciation par antécédents familiaux et tests génétiques
• Dystrophie maculaire en motif et maladie de Best : l’électrophysiologie et les tests génétiques sont utiles
• Différenciation entre le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) et les drusen : À l’OCT, l’intérieur du RPE surélevé est hypo-réfléchissant pour le DEP, hyper-réfléchissant pour les drusen.

5. Traitement standard

Il n’existe pas de traitement établi pour faire disparaître les drusen eux-mêmes. Les drusen de la couche basale isolés ne nécessitent pas de traitement ; une surveillance régulière est la règle.

Les fréquences de complications suivantes ont été rapportées. ¹⁾

• Néovascularisation choroïdienne (MNV/CNV) : détectée dans 12,5 % des cas. 76,7 % sont des MNV de type 1. Risque plus élevé pour les phénotypes 2 et 3.
• Atrophie géographique (AG) : 18,5 à 25 %. Survient chez 9,2 % des personnes de moins de 60 ans.
• Lésions vitelliformes : 24,2 % chez les Blancs, 1,2 % chez les Asiatiques. Association à une MNV dans 30 % des cas.

Les stratégies de traitement en fonction des complications sont présentées ci-dessous.

En cas de CNV

Injections intravitréennes d’anti-VEGF : traitement de première intention. Utilisation de ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, etc.

Thérapie photodynamique (PDT) : envisagée en cas d’inefficacité ou de contre-indication aux anti-VEGF.

En cas d'AG

Aucun traitement efficace : il n’existe pas de méthode établie pour arrêter la progression.

Surveillance continue : des examens réguliers sont poursuivis pour détecter précocement l’apparition d’une CNV.

Lésions vitelliformes

Surveillance : peut régresser spontanément.

Cas avec CNV : envisager un traitement anti-VEGF.

À propos des compléments alimentaires

L’efficacité des compléments AREDS (Age-Related Eye Disease Study) chez les patients présentant des drusen de la couche basale n’est pas établie. Exemples de formulations AREDS courantes : Ocuvite PreserVision 2 (3 comprimés en 3 prises) ou Sante Retax 20+ Vitamine & Minéraux (3 comprimés en 3 prises).

Auto-surveillance

La surveillance quotidienne à l’aide de la grille d’Amsler permet de détecter précocement les changements de métamorphopsie et de scotome central.

Points d’attention dans le traitement

• Comme il n’existe pas de traitement pour les drusen eux-mêmes, la détection précoce des complications (néovascularisation choroïdienne, GA) est primordiale.
• La MNV est particulièrement à risque dans les phénotypes 2 et 3 ; pour ces phénotypes, envisager de raccourcir l’intervalle de surveillance. ¹⁾
• Même chez les patients jeunes (≤60 ans), la GA survient dans 9,2 % des cas, il ne faut donc pas se fier à l’âge. ¹⁾
• Dans les cas à début précoce (5-30 ans), un dépistage de la MPGN et du SHUa est également recommandé.

Q Existe-t-il un traitement ?

A

Il n’existe actuellement aucun traitement pour faire disparaître les drusen eux-mêmes. En cas de CNV associée, les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou la thérapie photodynamique (PDT) sont indiquées. Il n’existe pas de traitement établi pour la GA, et une surveillance continue est importante. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Les drusen de la couche basale sont des dépôts polymorphes qui s’accumulent entre la membrane basale de l’EPR et la couche collagène interne de la membrane de Bruch. Leurs composants comprennent des débris membranaires, du cholestérol non estérifié et du complément.

Mécanisme de formation

L’EPR assure la fonction d’excrétion des lipoprotéines, mais avec l’âge, son renouvellement se détériore. La matrice extracellulaire dégénérée s’accumule, formant la base des drusen. L’hyperactivation de la cascade du complément due à la mutation du gène CFH (notamment Tyr402His) accélère ce processus. ¹⁾

Cycle de vie des drusen

Les drusen cuticulaires sont des entités dynamiques qui subissent un cycle de croissance, de fusion et de régression. ¹⁾

• Phase de croissance et de fusion : les drusen individuels s’agrandissent et fusionnent avec les drusen adjacents
• Phase de régression : l’accumulation d’anomalies de l’EPR entraîne la disparition des drusen → atrophie de l’EPR → progression vers une atrophie géographique
• Néovascularisation : la rupture de la membrane de Bruch permet l’invasion de nouveaux vaisseaux issus de la choroïde (formation de CNV)

Évolution de la lésion vitelliforme

La lésion vitelliforme progresse dans l’ordre suivant. ¹⁾

1. Formation de matériel vitelliforme
2. Augmentation de l’hyperperméabilité des vaisseaux choroïdiens
3. Atrophie de l’EPR
4. Amincissement choroïdien

Q Pourquoi les jeunes sont-ils également touchés ?

A

Les porteurs de variants rares du gène CFH (tels que p.Arg1210Cys) ont tendance à développer la maladie plus jeunes. On pense que l’hyperactivation chronique de la voie alterne du complément due à la mutation du gène CFH provoque la formation de drusen plus tôt que dans la DMLA typique. ¹⁾

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations ci-dessous concernent des recherches en cours ou des essais cliniques, et ne font pas partie des traitements standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Traitements ciblant la voie du complément

Étant donné que l’anomalie de la voie alterne du complément due à une mutation du gène CFH est à la base de la pathologie, des composés ciblant la voie du complément font l’objet de recherches actives. L’administration systémique présentant un risque élevé d’effets secondaires, l’administration locale (intraoculaire) est considérée comme une approche prometteuse.

Prédiction du pronostic par imagerie multimodale

Les progrès de l’imagerie multimodale permettent d’identifier de plus en plus tôt les patients à haut risque de complications. ¹⁾ La classification phénotypique (1 à 3) est utile pour la prédiction du pronostic ; les phénotypes 2 et 3 sont des groupes à haut risque de GA et de MNV, nécessitant une surveillance particulièrement stricte. ¹⁾

Possibilités de médecine personnalisée

Les progrès de l’analyse génétique laissent espérer la réalisation d’une médecine personnalisée basée sur les variants des gènes liés à la DMLA, notamment le gène CFH. En particulier, les porteurs de variants rares (tels que p.Arg1210Cys) pourraient être ciblés pour un dépistage et une intervention précoces.

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8. Références

1. Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
2. van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
3. Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.