Drusen de la lámina basal (Drusen cuticulares)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de un vistazo

• Las drusas de la lámina basal (drusas cuticulares) son un tipo del espectro de la degeneración macular asociada a la edad, caracterizadas por la acumulación de numerosas drusas amarillas pequeñas entre la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la membrana de Bruch.
• Aparece a una edad más temprana (promedio 57.9 años) que la DMAE típica, y entre el 60 y el 92.1% de los pacientes son mujeres. ¹⁾
• Los hallazgos característicos incluyen un patrón de “estrellas en el cielo” en la angiografía fluoresceínica (AF) y un patrón de “dientes de sierra” en la OCT. ¹⁾
• Existe una fuerte asociación con la mutación del gen CFH (p.Tyr402His), y las anomalías en la vía alternativa del complemento subyacen a la patología. ¹⁾
• No existe tratamiento para las drusas en sí; la detección temprana y el tratamiento adecuado de las complicaciones (neovascularización coroidea, atrofia geográfica) son clave.
• En pacientes jóvenes, pueden coexistir enfermedades renales como la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), y puede ser necesaria una evaluación sistémica. ¹⁾

1. ¿Qué son las drusas de la lámina basal (drusas cuticulares)?

Las drusas de la lámina basal (BLD) son un concepto de enfermedad descrito por primera vez por Gass en 1977 como numerosas drusas amarillas pequeñas dispersas en el fondo de ojo. El patrón de “estrellas en el cielo” en la angiografía fluoresceínica (AF) es característico. ¹⁾

Inicialmente denominadas “drusas de la lámina basal” como engrosamiento nodular de la membrana basal del EPR, investigaciones posteriores revelaron que los depósitos ocurren entre la membrana basal del EPR y la capa colágena interna de la membrana de Bruch, es decir, la misma ubicación que las drusas blandas típicas. Por lo tanto, ahora se recomienda el término “drusas cuticulares”. ¹⁾

Aunque pertenece al espectro de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), tiene las siguientes características distintas de la DMAE típica:

• Edad de inicio: Relativamente joven, promedio 57.9 ± 13.4 años
• Diferencia de sexo: Entre el 60 y el 92.1% de los pacientes son mujeres. La probabilidad de ser mujer es aproximadamente 5 veces mayor que en la DMAE típica. ¹⁾
• Tamaño de las drusas: Drusas pequeñas y uniformes de 50 a 75 μm de diámetro. ¹⁾
• Distribución: Puede extenderse desde el polo posterior hasta la periferia y alrededor del disco óptico.

Q ¿Son la drusen laminar basal y la degeneración macular asociada a la edad la misma enfermedad?

A

Aunque es parte del espectro de la degeneración macular asociada a la edad, tiene características únicas como inicio relativamente más joven, predominio femenino, hallazgos de imagen característicos de “estrellas en el cielo” y “diente de sierra”, y fuerte asociación con mutaciones del gen CFH. También se considera una lesión precursora de la degeneración macular asociada a la edad y puede progresar a complicaciones maculares durante el seguimiento a largo plazo. ¹⁾

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Imagen de drusen laminar basal

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

Las fotografías de fondo de ojo del ojo derecho (A) e izquierdo (B) del probando muestran numerosas drusen pequeñas, duras y amarillas en los polos posteriores.

Síntomas subjetivos

En las etapas tempranas, los síntomas subjetivos son escasos, y la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos hasta edades avanzadas. Incluso si hay drusen en la mácula, no hay síntomas a menos que las capas externas de la retina estén dañadas.

Si las drusen persisten durante mucho tiempo, la disfunción del EPR conduce a daño de las capas externas de la retina. Cuando la fóvea está afectada, aparecen los siguientes síntomas.

• Pérdida de visión: debido a daño de las capas externas de la retina foveal o complicaciones (neovascularización coroidea, atrofia geográfica)
• Metamorfopsia (distorsión): cuando hay neovascularización coroidea (NVC) o lesiones viteliformes
• Escotoma central: aparece en casos avanzados de atrofia geográfica (AG)

Hallazgos clínicos

En el examen de fondo de ojo con dilatación pupilar, se observan numerosas drusen amarillas pequeñas en toda la retina. Se reconocen como múltiples drusen duras, elevadas, de color amarillo blanquecino debajo del EPR.

El fenotipo clínico se clasifica en tres tipos. ¹⁾

Fenotipo 1

Distribución: Tipo concentrado en el área macular.

Riesgo de complicaciones: El más bajo de los tres tipos, con una incidencia estimada a 5 años de GA del 12,9%.

Fenotipo 2

Distribución: Tipo disperso en el polo posterior, que se extiende hacia la periferia y el lado nasal.

Riesgo de complicaciones: Incidencia estimada a 5 años de GA del 38,7%. El riesgo de MNV también es alto.

Fenotipo 3

Distribución: Tipo con drusas grandes mixtas (>200 μm).

Riesgo de complicaciones: El más alto, con una incidencia estimada a 5 años de GA del 43,6%.

Los principales hallazgos clínicos se muestran a continuación.

• Presencia de drusas grandes (>200 μm): Se encuentra en el 25–59,3% de los casos, y en mayores de 60 años se acompaña de anomalías pigmentarias¹⁾
• Extensión a la región peripapilar: Se observa en el 63,3–75,3% de los casos¹⁾
• Cambios pigmentarios del EPR: El hallazgo asociado más común (47,5%)
• Hallazgos en OCT: Elevación triangular de la EPR-BL, patrón característico en “diente de sierra”¹⁾

En la OCT se clasifica en tres tipos.¹⁾

• Tipo 1 (33%): Elevación superficial de la EPR-BL
• Tipo 2 (49%): Patrón serrado (más típico)
• Tipo 3 (18%): Patrón en montículo

3. Causas y factores de riesgo

La etiología de los drusen de la lámina basal no se comprende completamente. Los factores de riesgo actualmente conocidos se enumeran a continuación.

Factores genéticos

• Variante p.Tyr402His del gen CFH: Se ha confirmado la asociación más fuerte. La frecuencia del alelo histidina es del 70% en pacientes con drusen cuticulares y degeneración macular asociada a la edad, superior a la de la degeneración macular asociada a la edad típica (55%)¹⁾
• Variantes raras del gen CFH: Identificadas en el 8.8% de los pacientes. Se presume que p.Arg1210Cys es específica de los drusen cuticulares¹⁾
• Mutaciones del gen FBLN5: Se ha informado asociación¹⁾
• SNP de alto riesgo comunes en la degeneración macular asociada a la edad: Asociados con CFH, ARMS2, CFB, C2, C3, APOE¹⁾

Diferencias de sexo y antecedentes familiares

• El 60–92.1% de los pacientes son mujeres, y ser mujer es un factor de riesgo independiente¹⁾
• El 44–53% de los pacientes con BLD tienen antecedentes familiares de degeneración macular asociada a la edad

Asociación con enfermedades sistémicas

• MPGN (glomerulonefritis membranoproliferativa) tipo II: Las anomalías en la vía alternativa del complemento causan depósitos similares tanto en el ojo como en el riñón. Todos los pacientes con MPGN de larga duración (>16 meses) presentan depósitos similares a drusen¹⁾
• Glomerulonefritis por C3: Se han informado hallazgos oculares similares¹⁾
• Se observan drusas cuticulares en el 80% de los pacientes con enfermedad de depósitos densos.

Prevención y cuidado diario

• Incluso si no hay cambios en la visión, realícese exámenes de fondo de ojo regulares desde una edad temprana (a los 50 años).
• Si hay antecedentes familiares de AMD o drusas de la capa basal, el seguimiento oftalmológico temprano es especialmente importante.
• Si tiene un diagnóstico de enfermedad renal (como MPGN), se recomienda también realizarse un examen oftalmológico.
• El autocontrol con la rejilla de Amsler en casa es útil para la detección temprana de complicaciones.

Q ¿Por qué está relacionado con la enfermedad renal?

A

Esto se debe a que las anomalías en la vía alternativa del complemento causadas por mutaciones en el gen CFH forman depósitos similares tanto en el ojo (entre el EPR y la membrana de Bruch) como en el riñón (membrana basal glomerular). Especialmente en pacientes jóvenes (5-30 años), se recomienda el cribado de MPGN y síndrome hemolítico urémico atípico (aHUS). ¹⁾

4. Diagnóstico y métodos de exploración

El diagnóstico combina múltiples modalidades de imagen. Se recomienda la confirmación con al menos tres de las siguientes: fotografía de fondo de ojo (CFP), SD-OCT, AFG y autofluorescencia de fondo (FAF). ¹⁾

A continuación se muestran los hallazgos típicos de cada exploración.

Método de exploración	Hallazgos típicos	Notas
Fotografía de fondo de ojo (CFP)	Numerosas drusas pequeñas amarillas	Dispersas desde el polo posterior hasta la periferia
FA	Patrón “cielo estrellado”	Múltiples puntos hiperfluorescentes en la fase arteriovenosa 1)
FAF	Hipoautofluorescencia central con borde hiperautofluorescente	Tasa de identificación precisa: 62% en casos presentes, 100% en casos ausentes 1)
SD-OCT	Elevación triangular de RPE-BL, “diente de sierra”	Clasificado en 3 tipos 1)

Angiografía con ICG (ICGA): Muestra hiperfluorescencia temprana, pero en aproximadamente el 50% de los casos no se detectan drusas. ¹⁾

Puntos clave para el diagnóstico diferencial

• Drusas duras y drusas blandas: Se diferencian por tamaño, forma y hallazgos en OCT. Las drusas duras son uniformes con bordes nítidos, mientras que las blandas son más grandes con bordes indistintos ¹⁾
• Pseudodrusas reticulares: El patrón de distribución en OCT y FAF es diferente
• Drusas autosómicas dominantes: Se diferencian por antecedentes familiares y pruebas genéticas
• Distrofia macular en patrón y enfermedad de Best: Las pruebas electrofisiológicas y genéticas son útiles
• Diferenciación del desprendimiento del epitelio pigmentario (PED): En la OCT, baja reflectividad dentro del EPR elevado indica PED; alta reflectividad indica drusas.

5. Tratamiento estándar

No existe un tratamiento establecido para eliminar las drusas en sí mismas. Las drusas basales laminares aisladas no requieren tratamiento; el seguimiento regular es la base.

Se han reportado las siguientes frecuencias de complicaciones. ¹⁾

• Neovascularización coroidea (MNV/CNV): Detectada en el 12.5%; el 76.7% son MNV tipo 1. Mayor riesgo en fenotipos 2 y 3.
• Atrofia geográfica (GA): 18.5–25%; ocurre en el 9.2% incluso en menores de 60 años.
• Lesiones viteliformes: 24.2% en caucásicos, 1.2% en asiáticos; 30% asociadas con MNV.

Las estrategias de tratamiento según la complicación se muestran a continuación.

Cuando hay CNV

Inyección intravítrea de anti-VEGF: Primera línea. Usar ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, etc.

Terapia fotodinámica (PDT): Considerada cuando el anti-VEGF es ineficaz o está contraindicado.

Cuando hay GA

Sin tratamiento efectivo: No hay método establecido para detener la progresión.

Observación continua: Exámenes regulares para detectar CNV tempranamente.

Lesiones viteliformes

Observación: Puede remitir espontáneamente.

Casos con CNV: Considerar terapia anti-VEGF.

Sobre los suplementos

No se ha establecido la eficacia de los suplementos AREDS (Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad) en pacientes con drusas de la lámina basal. Ejemplos comunes de formulaciones AREDS incluyen Ocuvite PreserVision 2 (3 comprimidos, 3 veces al día) y Sante Lutax 20+ Vitamina y Mineral (3 comprimidos, 3 veces al día).

Automonitoreo

El monitoreo diario con una rejilla de Amsler puede detectar cambios tempranos en metamorfopsia y escotoma central.

Precauciones en el tratamiento

• Dado que no existe tratamiento para las drusas en sí, la detección temprana de complicaciones (neovascularización coroidea, GA) es de suma importancia.
• La MNV tiene un riesgo particularmente alto en los fenotipos 2 y 3; considere acortar los intervalos de observación para estos fenotipos. ¹⁾
• La GA ocurre en el 9.2% de los pacientes jóvenes (≤60 años), por lo que la edad no debe ser motivo de complacencia. ¹⁾
• En casos de inicio juvenil (5–30 años), también se recomienda el cribado de MPGN y aHUS.

Q ¿Existe tratamiento?

A

Actualmente no existe un tratamiento para eliminar las drusas en sí. Si hay CNV, se puede considerar la inyección intravítrea de anti-VEGF o la terapia fotodinámica (PDT). No hay un tratamiento establecido para la GA, y es importante la observación continua. Consulte la sección “Tratamiento estándar” para más detalles.

6. Fisiopatología y patogenia detallada

Las drusas de la lámina basal son material polimorfo que se acumula entre la membrana basal del EPR y la capa colágena interna de la membrana de Bruch. Sus componentes incluyen restos membranosos, colesterol no esterificado y complemento.

Mecanismo de formación

El EPR es responsable de la excreción de lipoproteínas, pero su recambio metabólico se deteriora con la edad. La matriz extracelular degenerada se acumula, formando la base de las drusas. La sobreactivación de la cascada del complemento debida a mutaciones del gen CFH (especialmente Tyr402His) acelera este proceso. ¹⁾

Ciclo de vida de las drusas

Las drusas cuticulares son entidades dinámicas y repiten ciclos de crecimiento, fusión y regresión. ¹⁾

• Fase de crecimiento/fusión: Las drusas individuales se agrandan y fusionan con las drusas adyacentes
• Fase de regresión: La acumulación de anomalías del EPR conduce a la regresión de las drusas → atrofia del EPR → atrofia geográfica
• Neovascularización: La ruptura de la membrana de Bruch desencadena la invasión de nuevos vasos sanguíneos desde la coroides (formación de CNV)

Curso de las lesiones viteliformes

Las lesiones viteliformes progresan en el siguiente orden. ¹⁾

1. Formación de material viteliforme
2. Aumento de la hiperpermeabilidad vascular coroidea
3. Atrofia del EPR
4. Adelgazamiento coroideo

Q ¿Por qué también ocurre en personas jóvenes?

A

Los portadores de variantes raras del gen CFH (p. ej., p.Arg1210Cys) tienden a desarrollar la enfermedad a una edad más temprana. Se cree que la sobreactivación crónica de la vía alternativa del complemento debida a mutaciones del CFH causa la formación de drusas antes que en la DMAE típica. ¹⁾

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7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (etapa de investigación)

Para pacientes: Léalo atentamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Terapias dirigidas a la vía del complemento

Dado que las anomalías en la vía alternativa del complemento debidas a mutaciones en el gen CFH constituyen la base patológica, se están investigando activamente compuestos dirigidos a la vía del complemento. Debido al alto riesgo de efectos secundarios de la administración sistémica, la administración local (intraocular) está atrayendo la atención como un enfoque prometedor.

Predicción pronóstica mediante imágenes multimodales

Los avances en imágenes multimodales están permitiendo la identificación temprana de pacientes con alto riesgo de complicaciones. ¹⁾ La clasificación fenotípica (1-3) es útil para la predicción del pronóstico, y los fenotipos 2 y 3, como grupos de alto riesgo de GA y MNV, requieren un seguimiento particularmente estricto. ¹⁾

Potencial de la medicina personalizada

Los avances en el análisis genético permiten esperar una medicina personalizada basada en variantes de genes relacionados con la DMAE, incluido el gen CFH. En particular, los portadores de variantes raras (p. ej., p.Arg1210Cys) pueden convertirse en objetivos de detección e intervención tempranas.

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8. Referencias

1. Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
2. van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
3. Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.