Друзы базального слоя (кутикулярные друзы)

Ключевые моменты с первого взгляда

Базальные ламинарные друзы (кутикулярные друзы) — это тип спектра возрастной макулярной дегенерации, характеризующийся накоплением множества мелких желтых друз между базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и мембраной Бруха.
Они возникают в более молодом возрасте (средний возраст 57,9 лет), чем типичная ВМД, и 60–92,1% пациентов составляют женщины. ¹⁾
Характерными признаками являются картина «звездного неба» при флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и «зубчатый» рисунок на ОКТ. ¹⁾
Существует сильная связь с мутацией гена CFH (p.Tyr402His), и в основе патологии лежит аномалия альтернативного пути комплемента. ¹⁾
Лечения самих друз не существует; ключевым является раннее выявление и соответствующее лечение осложнений (хориоидальная неоваскуляризация, географическая атрофия).
У молодых пациентов может наблюдаться заболевание почек, такое как мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), что требует системного обследования. ¹⁾

1. Что такое базальные ламинарные друзы (кутикулярные друзы)?

Базальные ламинарные друзы (basal laminar drusen; BLD) — это концепция заболевания, впервые описанная в 1977 году Гассом, который наблюдал множество мелких желтых друз, рассеянных по глазному дну. Характерна картина «звездного неба» при флюоресцентной ангиографии (ФАГ). ¹⁾

Первоначально названные «базальными ламинарными друзами» из-за узлового утолщения базальной мембраны ПЭС, последующие исследования показали, что отложения находятся между базальной мембраной ПЭС и коллагеновым слоем мембраны Бруха, то есть в том же месте, что и обычные мягкие друзы. Таким образом, в настоящее время рекомендуется термин «кутикулярные друзы» (cuticular drusen). ¹⁾

Они относятся к спектру возрастной макулярной дегенерации (ВМД), но имеют следующие особенности, отличающие их от типичной ВМД:

Возраст начала: относительно молодой, в среднем 57,9 ± 13,4 года
Пол: 60–92,1% пациентов — женщины. Вероятность быть женщиной примерно в 5 раз выше, чем при типичной ВМД. ¹⁾
Размер друз: мелкие, однородные друзы диаметром 50–75 мкм. ¹⁾
Распределение: может распространяться от заднего полюса к периферии и вокруг диска зрительного нерва.

Q Являются ли базальные ламинарные друзы и возрастная макулярная дегенерация одним и тем же заболеванием?

Хотя это часть спектра возрастной макулярной дегенерации, она имеет свои особенности: относительно молодой возраст начала, преобладание у женщин, характерные данные визуализации в виде «звездного неба» или «зубьев пилы», а также сильная связь с мутациями гена CFH. Она также рассматривается как предшествующее поражение ВМД и может прогрессировать до макулярных осложнений при длительном наблюдении. ¹⁾

2. Основные симптомы и клинические признаки

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

Фотографии глазного дна правого глаза (A) и левого глаза (B) пробанда показывают множество мелких, твердых, желтых друз в задних полюсах.

Субъективные симптомы

На ранних стадиях субъективные симптомы редки, и большинство пациентов остаются бессимптомными до пожилого возраста. Даже при наличии друз в макуле они бессимптомны, пока нет повреждения наружных слоев сетчатки.

При длительном существовании друз дисфункция РПЭ может привести к повреждению наружных слоев сетчатки. При вовлечении фовеа появляются следующие симптомы.

Снижение остроты зрения: из-за повреждения наружных слоев сетчатки в фовеа или осложнений (хориоидальная неоваскуляризация, географическая атрофия)
Метаморфопсия (искажение): при осложнении хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) или вителлиформным поражением
Центральная скотома: появляется при прогрессировании географической атрофии (ГА)

Клинические признаки

При осмотре глазного дна с расширенным зрачком наблюдается множество мелких желтых друз по всей сетчатке. Они распознаются как множественные твердые возвышающиеся желтовато-белые друзы под РПЭ.

Клинический фенотип подразделяется на три типа. ¹⁾

Фенотип 1

Распределение: тип, сконцентрированный в макулярной области.

Риск осложнений: расчетная 5-летняя частота ГА 12,9%, самая низкая среди 3 типов.

Фенотип 2

Распределение: тип, рассеянный в заднем полюсе, распространяющийся к периферии и носовой стороне.

Риск осложнений: расчетная 5-летняя частота ГА 38,7%. Риск МНВ также высок.

Фенотип 3

Распределение: тип с примесью крупных друз (>200 мкм).

Риск осложнений: расчетная 5-летняя частота ГА 43,6%, самая высокая.

Основные клинические findings представлены ниже.

Сочетание с крупными друзами (>200 мкм): выявляется в 25–59,3% случаев, у лиц старше 60 лет с пигментными аномалиями¹⁾
Распространение вокруг диска зрительного нерва: выявляется в 63,3–75,3% случаев¹⁾
Пигментные изменения РПЭ: наиболее частый сопутствующий признак (47,5%)
Данные ОКТ: треугольное выпячивание КМП-МБ, характерный «зубчатый» рисунок¹⁾

На ОКТ выделяют три типа.¹⁾

Тип 1 (33%): неглубокое выпячивание КМП-МБ
Тип 2 (49%) : зубчатый паттерн (наиболее типичный)
Тип 3 (18%) : холмообразный (mound) паттерн

3. Причины и факторы риска

Этиология друз базального слоя полностью не выяснена. Известные на сегодняшний день факторы риска перечислены ниже.

Генетические факторы

Мутация p.Tyr402His гена CFH : подтверждена наиболее сильная ассоциация. Частота аллеля гистидина составляет 70% у пациентов с кутикулярными друзами и ВМД, что выше, чем при типичной ВМД (55%) ¹⁾
Редкие варианты гена CFH : выявлены у 8,8% пациентов. p.Arg1210Cys считается специфичным для кутикулярных друз ¹⁾
Мутации гена FBLN5 : сообщалось об ассоциации ¹⁾
Общие высокорисковые SNPs ВМД : ассоциация с CFH, ARMS2, CFB, C2, C3, APOE ¹⁾

Пол и семейный анамнез

60–92,1% пациентов — женщины, и женский пол является независимым фактором риска ¹⁾
У 44–53% пациентов с БЛД имеется семейный анамнез ВМД

Связь с системными заболеваниями

МПГН (мембранопролиферативный гломерулонефрит) II типа : аномалия альтернативного пути комплемента вызывает сходные отложения в глазу и почке. У всех пациентов с длительным течением МПГН (>16 месяцев) обнаруживаются друзоподобные отложения ¹⁾
C3-гломерулонефрит : сообщалось о сходных глазных проявлениях ¹⁾
У 80% пациентов с болезнью плотных отложений (dense deposit disease) обнаруживаются кутикулярные друзы.

Даже при отсутствии изменений зрения проходите регулярные осмотры глазного дна с молодого возраста (с 50 лет).
При наличии семейного анамнеза ВМД или друз базального слоя особенно важно раннее офтальмологическое наблюдение.
При диагностированном заболевании почек (например, МПГН) рекомендуется также пройти офтальмологическое обследование.
Самоконтроль с помощью сетки Амслера в домашних условиях полезен для раннего выявления осложнений.

Q Почему существует связь с заболеванием почек?

Это связано с тем, что аномалия альтернативного пути комплемента, вызванная мутацией гена CFH, приводит к образованию сходных отложений как в глазу (между ПЭС и мембраной Бруха), так и в почке (гломерулярной базальной мембране). Особенно у молодых пациентов (5–30 лет) рекомендуется скрининг на МПГН и атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС). ¹⁾

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика включает комбинацию нескольких методов визуализации. Рекомендуется подтверждение с помощью как минимум трех из следующих: фотография глазного дна (CFP), SD-OCT, флюоресцентная ангиография (ФАГ) и аутофлюоресценция глазного дна (ФАФ). ¹⁾

Типичные результаты каждого исследования приведены ниже.

Метод исследования	Типичные результаты	Примечания
Фотография глазного дна (CFP)	Множественные мелкие желтые друзы	Рассеяны от заднего полюса до периферии
ФА	паттерн «звездное небо»	Множественные гиперфлуоресцентные точки в артериовенозную фазу¹⁾
ФАФ	Центральная гипоаутофлуоресценция с гипераутофлуоресцентным ободком	Точность идентификации 62% при наличии, 100% при отсутствии¹⁾
СД-ОКТ	Треугольное возвышение КПЭ-мембраны Бруха, «зуб пилы»	Классификация на 3 типа¹⁾

ИКГ-ангиография (ИКГА) : ранняя гиперфлуоресценция, но примерно в 50% случаев друзы не обнаруживаются.¹⁾

Ключевые моменты дифференциальной диагностики

Твердые друзы и мягкие друзы : различие по размеру, форме и данным ОКТ. Твердые друзы однородны с четкими краями, мягкие друзы крупнее с нечеткими краями¹⁾
Ретикулярные псевдодрузы (reticular pseudodrusen) : различный характер распределения на ОКТ и ФАФ
Аутосомно-доминантные друзы : различие по семейному анамнезу и генетическому тестированию
Паттерн-дистрофия желтого пятна и болезнь Беста : полезны электрофизиологические и генетические исследования
Дифференциация с отслойкой пигментного эпителия (ОПЭ) : На ОКТ внутренняя часть приподнятого РПЭ гипорефлективна при ОПЭ и гиперрефлективна при друзах.

5. Стандартное лечение

Не существует установленного метода лечения, позволяющего устранить сами друзы. Изолированные друзы базального слоя не требуют лечения; основой является регулярное наблюдение.

Сообщается о следующей частоте осложнений. ¹⁾

Хориоидальная неоваскуляризация (MNV/CNV) : выявляется в 12,5% случаев. 76,7% составляют MNV 1-го типа. Более высокий риск при фенотипах 2 и 3.
Географическая атрофия (ГА) : 18,5–25%. Даже в возрасте до 60 лет встречается в 9,2% случаев.
Вителлиформные поражения : 24,2% у белых, 1,2% у азиатов. Сочетание с MNV в 30% случаев.

Стратегии лечения в зависимости от осложнений представлены ниже.

При CNV

Интравитреальные инъекции анти-VEGF : терапия первой линии. Используются ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб и др.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) : рассматривается при неэффективности или противопоказаниях к анти-VEGF.

При ГА

Эффективного лечения нет : не существует установленного метода остановки прогрессирования.

Постоянное наблюдение : регулярные обследования продолжаются для раннего выявления CNV.

Вителлиформные поражения

Наблюдение : может спонтанно регрессировать.

Случаи с ХНВ : рассмотреть применение анти-VEGF препаратов.

О биодобавках

Эффективность добавок AREDS (Age-Related Eye Disease Study) у пациентов с друзами базального слоя не установлена. Примеры распространенных рецептур AREDS: Ocuvite PreserVision 2 (3 таблетки, разделенные на 3 приема) или Sante Retax 20+ Vitamin & Mineral (3 таблетки, разделенные на 3 приема).

Самоконтроль

Ежедневный мониторинг с использованием сетки Амслера позволяет своевременно выявлять изменения метаморфопсий и центральной скотомы.

Поскольку лечения самих друз не существует, наиболее важным является раннее выявление осложнений (хориоидальная неоваскуляризация, ГА).
Риск МНВ особенно высок при фенотипах 2 и 3; для этих фенотипов следует рассмотреть сокращение интервала наблюдения. ¹⁾
Даже у молодых пациентов (≤60 лет) ГА возникает в 9,2% случаев, поэтому не следует полагаться на возраст. ¹⁾
При раннем начале (5–30 лет) также рекомендуется скрининг на МПГН и аГУС.

Q Существует ли лечение?

В настоящее время не существует лечения, которое могло бы устранить сами друзы. При сопутствующей ХНВ показаны интравитреальные инъекции анти-VEGF или фотодинамическая терапия (ФДТ). Для ГА не существует установленного лечения, и важно постоянное наблюдение. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».

6. Патофизиология и подробный патогенез

Друзы базального слоя представляют собой полиморфный материал, накапливающийся между базальной мембраной РПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Их компоненты включают мембранные остатки, неэтерифицированный холестерин и комплемент.

Механизм формирования

RPE отвечает за выведение липопротеинов, но с возрастом его метаболический оборот ухудшается. Дегенерированный внеклеточный матрикс накапливается, формируя основу для друз. Чрезмерная активация каскада комплемента из-за мутации гена CFH (особенно Tyr402His) ускоряет этот процесс. ¹⁾

Жизненный цикл друз

Кутикулярные друзы являются динамическими образованиями, проходящими цикл роста, слияния и регресса. ¹⁾

Фаза роста и слияния: отдельные друзы увеличиваются и сливаются с соседними друзами
Фаза регресса: накопление аномалий RPE приводит к исчезновению друз → атрофия RPE → прогрессирование до географической атрофии
Неоваскуляризация: разрыв мембраны Бруха позволяет новым сосудам из хориоидеи проникать (образование CNV)

Течение вителлиформного поражения

Вителлиформное поражение прогрессирует в следующем порядке. ¹⁾

Формирование вителлиформного материала
Повышение гиперпроницаемости хориоидальных сосудов
Атрофия RPE
Истончение хориоидеи

Q Почему заболевание возникает и у молодых людей?

Носители редких вариантов гена CFH (например, p.Arg1210Cys) склонны к развитию заболевания в более молодом возрасте. Считается, что хроническая гиперактивация альтернативного пути комплемента из-за мутации гена CFH вызывает образование друз раньше, чем при типичной ВМД. ¹⁾

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (отчёты исследовательской фазы)

Терапия, нацеленная на путь комплемента

Поскольку аномалия альтернативного пути комплемента, вызванная мутацией гена CFH, является основой патогенеза, активно исследуются соединения, нацеленные на путь комплемента. Системное введение сопряжено с высоким риском побочных эффектов, поэтому местное (интраокулярное) введение рассматривается как многообещающий подход.

Прогнозирование исхода с помощью мультимодальной визуализации

Достижения в области мультимодальной визуализации позволяют всё раньше выявлять пациентов с высоким риском осложнений. ¹⁾ Классификация фенотипов (1–3) полезна для прогнозирования исхода; фенотипы 2 и 3 являются группами высокого риска по ГА и МНВ и требуют особенно тщательного наблюдения. ¹⁾

Возможности персонализированной медицины

Прогресс в генетическом анализе позволяет надеяться на реализацию персонализированной медицины на основе вариантов генов, связанных с ВМД, включая ген CFH. В частности, носители редких вариантов (таких как p.Arg1210Cys) могут стать мишенью для раннего скрининга и вмешательства.

8. Ссылки

Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.