Пахиздрузен (Pachydrusen) — это суб-RPE (субретинальный пигментный эпителий) отложения, относящиеся к спектру пахихороидальных заболеваний, характеризующихся утолщением сосудистой оболочки. Концепция была предложена Spaide в 2018 году, и считается, что механизм их возникновения отличается от традиционных мягких друз.
Пахориоидальные заболевания — это группа заболеваний, в основе которых лежат аномалии хориоидальных сосудов, приводящие к повреждению наружной сетчатки и хориокапилляров. 1) Включают центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХ), полиповидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ), парафовеолярную телеангиэктазию сетчатки 2-го типа (ПНВ), отслойку пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ), пахориоидальную пигментную эпителиопатию (ППЭ) и другие. 1)
В качестве ориентира утолщения сосудистой оболочки при пахиколлоиде сообщается, что у здоровых глаз оно составляет 191–350 мкм, при центральной серозной хориоретинопатии — 345–505 мкм, при полиповидной хориоидальной васкулопатии — 223–590 мкм. 1) Считается, что у японцев с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией (нВМД) друзы встречаются примерно в 30% случаев. 3)
Мягкие друзы известны как предшественники возрастной макулярной дегенерации, они склонны скапливаться в центральной области макулы, а хориоидея обычно истончена. В отличие от них, пахидрузы возникают на фоне пахихориоида (утолщения сосудистой оболочки) и представляют собой крупные отложения, рассеянные по заднему полюсу. Механизмы развития и сопутствующие заболевания также различаются. 1)
Изолированный пахидрузен обычно протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно. При прогрессировании осложнений, таких как полиповидная хориоидальная васкулопатия и неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация, возникают следующие симптомы.
Пахидрузены представляют собой крупные (диаметром более 125 мкм) желтовато-белые суб-РПЭ отложения, рассеянные в заднем полюсе. Границы относительно четкие, количество меньше, чем у мягких друз, и они имеют тенденцию к изолированному рассеянному расположению.
Характерными хориоидальными находками являются утолщение и расширение слоя Галлера (наружного слоя хориоидеи) (пахи-сосуды) и истончение слоя Саттлера и хориокапилляров. 1)
Признак ASHS-LIA (area of stromal hyperfluorescence surrounded by a late wash-in area), наблюдаемый на поздней стадии ICGA, выявляется примерно в 60% случаев полиповидной хориоидальной васкулопатии/AT1. 1)
Характеристики каждого подтипа друз представлены ниже.
Пахидрузен
Размер: крупные отложения более 125 мкм
Распределение: рассеянные, изолированные, с четкими границами в заднем полюсе
Сосудистая оболочка: утолщение слоя Галлера (пахивессель) + истончение хориокапилляров
Фон: Осложнение пахихороидального заболевания
Мягкие друзы
Размер: средний–крупный, более 63 мкм
Распределение: скопление в центральной ямке, границы нечеткие
Сосудистая оболочка (хориоидея): склонность к атрофии и истончению
Фон: предшествующее поражение типичной возрастной макулярной дегенерации
Псевдодрузы (SDD)
Размер: разнообразный
Расположение: находится над RPE (не под RPE)
Сосудистая оболочка: истончение и связанные изменения
Фон: высокий риск прогрессирования ГА
Ниже приведены ориентировочные показатели распространенности пахидрузена в зависимости от фонового заболевания.
| Заболевание | Примерная распространенность |
|---|---|
| Неэкссудативная возрастная макулярная дегенерация | Около 11,7% |
| Полиповидная хориоидальная васкулопатия | 49–56% |
| Центральная серозная хориоретинопатия | 40–60% |
Полиповидная хориоидальная васкулопатия и AT1 (типичная nAMD) наблюдаются в до 60% случаев. 1) Центральная серозная хориоретинопатия также сочетается с ними в 40–60% случаев. Высокая частота наблюдается во всем спектре пахихороидальных заболеваний.
Точный механизм развития пахидрузена остается невыясненным и в настоящее время находится на стадии исследования. Сообщается, что аллель риска ARMS2, связанный с типичной возрастной макулярной дегенерацией, встречается редко при заболеваниях спектра пахидрузена/пахихориоида. Также имеются данные, что аллель риска гена CFH оказывает защитное действие против центральной серозной хориоретинопатии. Ген CFH также участвует в развитии пахихориоида, центральной серозной хориоретинопатии и PNV. 3)
В качестве основного механизма развития заболевания рассматривается венозный застой в хориоидее. Анастомозы вортикозных вен (vortex vein anastomosis) наблюдаются примерно в 90% случаев центральной серозной хориоретинопатии, около 95% случаев PNV и примерно в 98% случаев полиповидной хориоидальной васкулопатии, что указывает на то, что нарушение оттока из венозной системы хориоидеи вызывает расширение сосудов. 2)
Предложен каскад патологических изменений: расширение слоя Галлера (пахи-сосуды) → истончение слоя Саттлера и хориокапилляров → локальная ишемия → макулярная неоваскуляризация (субретинальная неоваскуляризация). 2)
Для диагностики пахидрузена используются офтальмоскопия, ОКТ и EDI-ОКТ (ОКТ с усиленной глубиной изображения). 1)
Характеристики каждого исследования приведены ниже.
| Метод обследования | Результат/Цель |
|---|---|
| Исследование глазного дна | Крупные желтовато-белые отложения под РПЭ в заднем полюсе |
| EDI-OCT | Утолщение слоя Галлера и наличие гиперрефлективного материала под РПЭ |
| Поздняя фаза ИЦГА | ASHS-LIA (положительно примерно в 60% случаев полиповидной хориоидальной васкулопатии/AT1) |
Основные дифференциальные диагнозы приведены ниже.
В настоящее время не существует установленного специфического лечения самого пахидрузена. По-видимому, риск прогрессирования до географической атрофии (ГА) отсутствует, а частота прогрессирования до неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД) через 5 лет практически одинакова для мягких друз (17,8%) и пахидрузена (17,0%). 1)
Пакхидрузены связаны с прогрессированием полипоидной хориоидальной васкулопатии и АТ1 (типичной нAMD), но могут следовать патогенетически иному пути, чем типичная возрастная макулярная дегенерация, обусловленная мягкими друзами. 1) Также выдвигается эпифеноменальная гипотеза (пакхидрузены являются лишь побочным продуктом пахихороидального заболевания), и их роль в патогенезе в настоящее время остается предметом дискуссий. 1)
Лечебная тактика при сочетании полиповидной хориоидальной васкулопатии и nAMD следующая.
Изолированный пахидрузен обычно протекает бессимптомно, и специфического лечения не существует. При развитии таких осложнений, как полиповидная хориоидальная васкулопатия или влажная возрастная макулярная дегенерация, применяются анти-VEGF-терапия или фотодинамическая терапия. Важен регулярный мониторинг.
В последние годы была выявлена центральная роль венозного застоя в сосудистой оболочке глаза при пахихороидальных заболеваниях. Предполагается, что механизм включает нарушение оттока из хориоидальных вен (вортикозных вен) → венозный застой → формирование анастомозов. 1)
Пахивесселы — это расширенные сосуды наружного слоя хориоидеи (сосуды слоя Галлера) с тонкими эндотелиальными каналами, отражающие повышение внутрихориоидального давления. 2)
Венозный застой в сосудистой оболочке
Нарушение оттока через вортикозные вены: увеличение сопротивления оттоку → повышение внутрихориоидального давления
Вортикозный анастомоз: наблюдается при центральной серозной хориоретинопатии в 90%, при ПНВ в 95%, при полиповидной хориоидальной васкулопатии в 98%2)
Расширение слоя Галлера: формирование пахи-сосудов (тонкие эндотелиальные каналы) 2)
Нарушение внутреннего слоя сосудистой оболочки
Истончение слоя Саттлера: истончение из-за давления расширенного слоя Галлера
Истончение хориокапилляров: на ОКТА и ИКЗА визуализируется как дефект кровотока (CCFD) 2)
Локальная ишемия: снижение поступления кислорода и питательных веществ к наружной сетчатке и пигментному эпителию сетчатки
Нарушение РПЭ и наружного слоя сетчатки
Дисфункция РПЭ: снижение переработки метаболических отходов наружного сегмента
ASHS-LIA: накопление нейтральных липидов в мембране Бруха играет роль1)
Формирование макулярной неоваскуляризации: хроническая ишемия → увеличение продукции VEGF → прорастание новых сосудов2)
CCFD (дефицит хориоидального капиллярного кровотока) визуализируется как задержка наполнения на ИКЗА и дефицит кровотока на ОКТА, служа показателем для количественной оценки поражения внутреннего слоя хориоидеи при пахихориоидальных заболеваниях. 2)
Считается, что ASHS-LIA (участок гиперфлуоресценции стромы, окруженный зоной позднего wash-in) связан с накоплением нейтральных липидов в мембране Бруха и рассматривается как признак тканевого повреждения при пахихороидальных заболеваниях. 1)
В качестве ограничения определения «пахихориоида» недостаточно определять его только по толщине хориоидеи (ТХ); необходима оценка, объединяющая пахи-сосуды, истончение хориокапилляров и клинический контекст. 1)
Определение, диагностические критерии и номенклатура пахихороидального спектра не унифицированы на международном уровне, и между исследовательскими группами наблюдается несогласованность в использовании терминов. 1) В обзоре Cheung и соавторов за 2025 год подчеркивается важность четкого определения пахихороидальных заболеваний и «глубокого фенотипирования (deep phenotyping)». 1)
Cheung и соавт. (2025) опубликовали всесторонний обзор, направленный на формирование международного консенсуса по определению, эпидемиологии, патогенезу, диагностике и лечению пахихороидальных заболеваний. Они отметили, что точная классификация пахихороидальных и непахихороидальных состояний, ставшая возможной благодаря прогрессу в методах визуализации хориоидеи, будет необходима для будущих клинических исследований. 1)
Была предложена концепция «хориоидально-ориентированной терапии», в которой изменения толщины хориоидеи, хориоидального кровотока и пахивесселей используются в качестве показателей эффективности лечения. 1) Имеются сообщения о том, что эффективность анти-VEGF-терапии различается между пахихориоидальной и непахихориоидальной формами полиповидной хориоидальной васкулопатии, поэтому выбор лечения в зависимости от фенотипа остается задачей на будущее. 2)
Бролуцизумаб (одноцепочечное антитело против VEGF-A) и фарицимаб (биспецифическое антитело против VEGF-A и Ang-2) привлекают внимание как препараты, позволяющие увеличить интервалы между введениями при полиповидной хориоидальной васкулопатии и неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации, также изучается их применение при пахихороидальных заболеваниях. 2)
Благодаря накоплению данных крупных когорт в рамках международных совместных исследований и детальной классификации пахихороидального фенотипа ожидается выяснение естественного течения, факторов риска прогрессирования и терапевтической реакции, характерных для пахидруз. 1)
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.
