Pakidrüzen
Boyut: 125 µm’den büyük büyük birikintiler
Dağılım: Arka kutupta dağınık ve izole, sınırları belirgin
Koroid: Haller tabakasında kalınlaşma (pakivasel) + koroid kapillerlerinde incelme
Zemin: Pakikoroid hastalığına eşlik eder
Pakidrüzen (Pachydrusen)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Pakidrusen Nedir
Section titled “1. Pakidrusen Nedir”Pakidrusen (Pachydrusen), koroid kalınlaşması ile karakterize pakikoroid hastalık spektrumuna ait RPE (retina pigment epiteli) altı birikintileridir. 2018 yılında Spaide tarafından ortaya atılan bir kavram olup, geleneksel yumuşak drusenden farklı bir oluşum mekanizmasına sahip olduğu düşünülmektedir.
Pakikoroid hastalıklar, koroidal vasküler anormalliklere dayanan ve dış retina ile koroid kapillerlerinde hasara yol açan bir hastalık grubudur. 1) Santral seröz koryoretinopati (CSC), polipoid koroidal vaskülopati (PCV), parafoveal retinal telanjiektazi tip 2 (PNV), retina pigment epitel dekolmanı (PPS) ve pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE) gibi durumları içerir. 1)
Pakikoroidde koroid kalınlığı için referans değerler: sağlıklı gözlerde 191-350 µm, santral seröz koryoretinopatide 345-505 µm ve polipoid koroidal vaskülopatide 223-590 µm olarak bildirilmiştir. 1) Japonlarda neovasküler yaşa bağlı makula dejenerasyonunda (nAMD) drusen görülme oranı yaklaşık %30’dur. 3)
Q
Normal drusen ile pakidrusen arasındaki fark nedir?
A
Yumuşak drusen, yaşa bağlı makula dejenerasyonunun öncü lezyonu olarak bilinir, makula merkezinde toplanma eğilimindedir ve koroid genellikle incedir. Buna karşılık pakidrusen, pakikoroid (koroid kalınlaşması) zemininde oluşan, arka kutba dağılmış büyük birikintilerdir. Oluşum mekanizmaları ve eşlik eden hastalıklar da farklıdır. 1)
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Pakidrusen tek başına genellikle asemptomatiktir ve sıklıkla tesadüfen saptanır. Polipoidal koroidal vaskülopati veya nAMD gibi komplikasyonlar ilerlediğinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
- Metamorfopsi (görme bozukluğu) : Nesneler eğri görülür. Neovasküler membran veya seröz retina dekolmanı oluştuğunda ortaya çıkar.
- Görme azalması : Lezyon makula merkezine yayıldığında belirginleşir.
- Skotom: Merkezi veya parasantral görme alanı defekti olarak fark edilebilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Pakidrüzenler, arka kutupta dağınık halde bulunan büyük (çapı 125 µm’den büyük) sarı-beyaz RPE altı birikintileridir. Sınırları nispeten belirgindir ve yumuşak drüzenlere kıyasla sayıca daha az olup izole dağılma eğilimindedir.
Koroid bulguları olarak Haller tabakasının (dış koroid tabakası) kalınlaşması ve genişlemesi (pakivasel) ile Sattler tabakası ve koroid kapillerlerinin incelmesi karakteristiktir. 1)
ICGA’nın geç fazında görülen ASHS-LIA (geç yıkama alanı ile çevrili stromal hiperfloresans alanı) bulgusu, polipoidal koroidal vaskülopati ve AT1’in yaklaşık %60’ında gözlenir. 1)
Her drüzen alt tipinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
Yumuşak drüzen
Boyut: 63 µm üzeri orta-büyük
Dağılım: Makula merkezinde kümelenme, sınırları belirsiz
Koroid: Atrofi ve incelme eğilimi
Arka plan: Klasik yaşa bağlı makula dejenerasyonunun öncül lezyonu
Psödodrüzen (SDD)
Boyut: Çeşitli
Dağılım: RPE üzerinde yer alır (RPE altında değil)
Koroid: İncelme ile ilişkili
Arka plan: GA ilerleme riski yüksek
Hastalık arka planına göre pakidrüzen prevalansı aşağıda gösterilmiştir:
| Hastalık | Prevalans tahmini |
|---|---|
| Eksüdatif olmayan yaşa bağlı makula dejenerasyonu | Yaklaşık %11.7 |
| Polipoidal koroidal vaskülopati | %49-56 |
| Santral seröz koryoretinopati | %40-60 |
Q
Pakidrüzen hangi hastalıklarla sık birlikte görülür?
A
Polipoidal koroidal vaskülopati ve AT1 (tipik nAMD) vakalarının %60’a kadarında görülür.1) Santral seröz korioretinopatide de %40-60 oranında eşlik ettiği bildirilmiştir. Pakikoroid hastalık spektrumunun tamamında yüksek oranda gözlenir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Pakidrüzenin kesin oluşum mekanizması henüz bilinmemektedir ve araştırma aşamasındadır. Genetik olarak, tipik yaşa bağlı makula dejenerasyonu ile ilişkili ARMS2 risk aleli, pakidrüzen ve pakikoroid hastalıklarda düşük sıklıkta görülür. Ayrıca, CFH genindeki risk alelinin santral seröz korioretinopatiye karşı koruyucu olduğu bildirilmiştir. CFH geni, pakikoroid, santral seröz korioretinopati ve PNV gelişiminde de rol oynar.3)
Temel mekanizma olarak, koroidal venöz konjesyonun ana itici faktör olduğu düşünülmektedir. Vorteks ven anastomozu, santral seröz korioretinopatinin yaklaşık %90’ında, PNV’nin yaklaşık %95’inde ve polipoidal koroidal vaskülopatinin yaklaşık %98’inde gözlenir ve koroidal venöz sistemin çıkış tıkanıklığı vazodilatasyona neden olur.2)
Haller tabakasında genişleme (pakivasel) → Sattler tabakası ve koriokapillariste incelme → lokal iskemi → makula neovaskülarizasyonu (submaküler neovaskülarizasyon) şeklinde bir patolojik kaskad öne sürülmüştür.2)
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Pakidrüzen tanısı için fundus muayenesi, OCT ve EDI-OCT (gelişmiş derinlik görüntüleme OCT) birlikte kullanılır. 1)
Her testin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Test Yöntemi | Bulgular/Amaç |
|---|---|
| Fundus muayenesi | Arka kutupta büyük sarı-beyaz RPE altı birikintilerinin doğrulanması |
| EDI-OCT | Haller tabakasında kalınlaşma ve RPE altında yüksek yansıtıcı madde doğrulanması |
| Geç ICGA | ASHS-LIA (Polipoidal koroidal vaskülopati/AT1 vakalarının yaklaşık %60’ında pozitif) |
- EDI-OCT: Koroidin tüm katmanını görüntüleyerek Haller tabakası, Sattler tabakası ve koroid kılcal damarlarının göreceli kalınlığını değerlendirir. RPE altında homojen, orta derecede yansıtıcı bir madde olarak görülür. 1)
- ICGA (İndosiyanin Yeşili Floresan Fundus Anjiyografisi): Geç dönem ASHS-LIA paterni pakikoroid hastalığı için karakteristiktir. Polipoid lezyonların tanımlanması için de gereklidir ve polipoid koroidal vaskülopati ile ayırıcı tanı ve birlikteliğin doğrulanmasında kullanılır. 1)
- OCTA (OCT Anjiyografi): Koroid kapiller kan akımı defektinin (CCFD) değerlendirilmesinde faydalıdır.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Başlıca ayırıcı tanılar aşağıda gösterilmiştir.
- Yumuşak drusen: Makula merkezinde kümelenme, sınırların belirsiz olması ve koroid incelmesi ile ayırt edilir. Pakikoroid ile yumuşak drusen kaynaklı arasındaki sınır aslında bazen belirsiz olabilir. 1)
- Yalancı drusen/SDD (subretinal drusenoid birikintiler): RPE’nin üzerinde yer alır ve en face OCT’de noktasal patern gösterir.
- RPE dekolmanı (PED): Daha büyüktür ve sıklıkla RPE altında sıvı birikimi eşlik eder.
5. Standart Tedavi
Section titled “5. Standart Tedavi”Pachidrusen’in kendisi için şu anda kanıtlanmış spesifik bir tedavi mevcut değildir. Coğrafik atrofiye (GA) ilerleme riski olmadığı görülmektedir ve 5 yıllık nAMD ilerleme oranları yumuşak drusen (%17.8) ve pachidrusen (%17.0) için hemen hemen eşittir. 1)
Pachidrusen, polipoidal koroidal vaskülopati/AT1 (tipik nAMD) ilerlemesi ile ilişkilidir, ancak yumuşak drusen kaynaklı tipik yaşa bağlı makula dejenerasyonundan patofizyolojik olarak farklı bir yol izleyebilir. 1) Epifenomen hipotezi (pachidrusen’in sadece pakikoroid hastalığının bir yan ürünü olduğu) da öne sürülmüştür ve patofizyolojideki yeri halen tartışmalıdır. 1)
Polipoidal koroidal vaskülopati/nAMD komplikasyonu durumunda tedavi stratejisi aşağıdaki gibidir:
- Anti-VEGF tedavisi: Neovasküler tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve polipoidal koroidal vaskülopatinin birinci basamak tedavisidir. Japonya’da da anti-VEGF ilaçlar birinci basamak olarak kabul edilir. 3) Brolucizumab, faricimab gibi yeni nesil ilaçlar da seçenekler arasındadır. 2)
- PDT (fotodinamik terapi) ile kombinasyon: Polipoidal koroidal vaskülopatide anti-VEGF tedavisi ile PDT kombinasyonu bazen tercih edilir. 3)
- İzlem: Tek başına pakidrüzen (neovaskülarizasyon veya seröz değişiklikler olmaksızın) düzenli izlem gerektirir.
Q
Pakidrüzen mutlaka tedavi edilmeli midir?
A
Tek başına pakidrüzen genellikle asemptomatiktir ve spesifik bir tedavisi yoktur. Polipoidal koroidal vaskülopati veya nAMD gibi komplikasyonlar geliştiğinde anti-VEGF tedavisi veya PDT seçilir. Düzenli izlem önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması”Pakikoroid hastalığında koroidal venöz konjesyonun merkezi rolü son yıllarda netleşmiştir. Koroidal ven (vorteks ven) çıkış obstrüksiyonu → venöz konjesyon → anastomoz oluşumu yolu öne sürülmüştür. 1)
Pakivas, ince endotel kanallarına sahip dilate koroidal dış tabaka damarlarıdır (Haller tabakası) ve koroid içi basınç artışını yansıtır. 2)
Koroid venöz konjesyon
Vorteks ven çıkış tıkanıklığı: Çıkış direncinin artması → koroid içi basıncın yükselmesi
Vorteks ven anastomozu: Santral seröz koryoretinopati %90, PNV %95, polipoidal koroidal vaskülopati %98 oranında gözlenir2)
Haller tabakası genişlemesi: Pakidamar oluşumu (ince endotel hücre kanalları)2)
İç koroid tabakası bozukluğu
RPE ve Dış Retina Hasarı
RPE işlev bozukluğu: Dış segment metabolik atıklarının temizlenmesinde azalma
ASHS-LIA: Bruch membranında nötr lipid birikimi rol oynar1)
Makula neovaskülarizasyonu: Kronik iskemi → VEGF üretiminde artış → yeni damar oluşumu2)
CCFD (Koroid kapiller kan akımı defekti), ICGA’da gecikmiş dolum ve OCTA’da kan akımı defekti olarak görülür ve pakikoroid hastalığında koroid iç tabaka hasarını kantitatif olarak değerlendiren bir gösterge olarak kullanılır. 2)
ASHS-LIA (geç yıkama bandı ile çevrili interstisyel hiperfloresan alan bulgusu), Bruch membranında nötr lipid birikimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir ve pakikoroid hastalığında doku hasarını yansıtan bir bulgu olarak kabul edilir. 1)
«Pakikoroid» tanımının sınırlaması olarak, pakikoroidi yalnızca koroid kalınlığı (CT) ile tanımlamak yetersizdir; pakivessel, koroid kapiller incelmesi ve klinik bağlamı entegre eden bir değerlendirme gereklidir. 1)
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Pakikoroid hastalıklarının tanımı ve adlandırılmasının düzenlenmesi
Section titled “Pakikoroid hastalıklarının tanımı ve adlandırılmasının düzenlenmesi”Pakikoroid spektrumunun tanımı, tanı kriterleri ve adlandırması uluslararası düzeyde standartlaştırılmamıştır ve araştırma grupları arasında terminoloji kullanımında tutarsızlıklar bulunmaktadır. 1) Cheung ve arkadaşları 2025 tarihli derlemelerinde, pakikoroid hastalıklarının kapsamlı bir tanımının netleştirilmesi ve “derin fenotipleme”nin önemini vurgulamıştır. 1)
Cheung ve ark. (2025), pakikoroid hastalıklarının tanımı, epidemiyolojisi, patofizyolojisi, tanısı ve tedavisi konusunda uluslararası fikir birliği oluşturmaya yönelik kapsamlı bir derleme yayınladı. Koroid görüntüleme teknolojisindeki ilerlemelerin, gelecekteki klinik çalışmalarda pakikoroid ve non-pakikoroidin doğru sınıflandırılmasını zorunlu kıldığını tartıştılar.1)
Koroid kılavuzlu tedavi stratejisi
Section titled “Koroid kılavuzlu tedavi stratejisi”Tedavi etkinliğinin göstergesi olarak koroid kalınlığı, kan akımı ve paki damarlardaki değişikliklerin kullanıldığı «koroid kılavuzlu tedavi» kavramı öne sürülmüştür.1) Anti-VEGF tedavisinin etkisinin pakikoroid tip polipoidal koroidal vaskülopati ile pakikoroid olmayan tipte farklı olduğuna dair raporlar da bulunmakta olup, fenotipe göre tedavi seçimi gelecekteki bir zorluk olarak karşımıza çıkmaktadır.2)
Yeni Nesil Anti-VEGF İlaçlar
Section titled “Yeni Nesil Anti-VEGF İlaçlar”Brolucizumab (anti-VEGF-A tek zincirli antikor) ve faricimab (VEGF-A ve Ang-2 çift spesifik antikor), polipoidal koroidal vaskülopati ve nAMD’de enjeksiyon aralıklarını uzatabilen ilaçlar olarak dikkat çekmekte olup, pakikoroid tipi hastalıklarda kullanımları da araştırılmaktadır. 2)
Uluslararası ortak araştırmalarla büyük kohortların birikmesi ve pakikoroid fenotipinin ayrıntılı sınıflandırılması sayesinde, pakidrüzenin doğal seyri, ilerleme risk faktörleri ve tedavi yanıtının aydınlatılması beklenmektedir. 1)
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”-
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
-
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
-
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.