La Pachydrusen è un deposito sotto l’epitelio pigmentato retinico (RPE) che appartiene allo spettro delle malattie pachicoroidali, caratterizzate da ispessimento coroidale. È un concetto proposto da Spaide nel 2018 e si ritiene abbia un meccanismo di sviluppo diverso rispetto ai tradizionali drusen molli.
Le malattie pachicoroidali sono un gruppo di patologie basate su anomalie vascolari coroidali che causano danni alla retina esterna e ai capillari coroidali. 1) Includono la corioretinopatia sierosa centrale (CSC), la vasculopatia coroidale polipoide (PCV), la telangectasia retinica parafoveale di tipo 2 (PNV), il distacco dell’epitelio pigmentato (PPS) e l’epiteliopatia pigmentaria pachicoroidale (PPE). 1)
Come indicatore dello spessore coroidale nella pachicoroide, sono stati riportati valori di 191-350 µm negli occhi sani, 345-505 µm nella corioretinopatia sierosa centrale e 223-590 µm nella vasculopatia coroidale polipoide. 1) Si stima che circa il 30% dei giapponesi con degenerazione maculare neovascolare legata all’età (nAMD) presenti drusen. 3)
I drusen molli sono noti come lesioni precursori della degenerazione maculare legata all’età, tendono ad accumularsi nella fovea e la coroide è spesso sottile. I pachidrusen, invece, si formano su uno sfondo di pachicoroide (ispessimento coroidale) e sono depositi grandi sparsi nel polo posteriore. Anche i meccanismi di insorgenza e le malattie associate sono diversi. 1)
La pachidrusa da sola è solitamente asintomatica e viene spesso scoperta incidentalmente. Quando si sviluppano complicanze come la vasculopatia coroidale polipoide o la nAMD, possono manifestarsi i seguenti sintomi.
La pachidrusa è costituita da depositi sub-RPE di grandi dimensioni (diametro >125 µm), di colore giallo-biancastro, sparsi al polo posteriore. I bordi sono relativamente netti, tendono a essere meno numerosi e più isolati rispetto alle drusen molli.
I reperti coroideali caratteristici includono l’ispessimento e la dilatazione dello strato di Haller (coroide esterna) (pachivasi) e l’assottigliamento dello strato di Sattler e della coriocapillare. 1)
Il reperto ASHS-LIA (area di iperfluorescenza stromale circondata da un’area di wash-in tardivo) osservato nella fase tardiva dell’ICGA è presente in circa il 60% dei casi di vasculopatia coroidale polipoidale/AT1. 1)
Di seguito sono riportate le caratteristiche di ciascun sottotipo di drusen.
Pachidrusen
Dimensioni: depositi grandi >125 µm
Distribuzione: sparsi e isolati al polo posteriore, bordi ben definiti
Corioide: ispessimento dello strato di Haller (pachyvessel) + assottigliamento dei capillari coroideali
Sfondo: associato a malattia pachicoroideale
Drusen molli
Dimensioni: medio-grandi, >63 µm
Distribuzione: aggregati al centro della macula, confini poco chiari
Corioide: tendenza all’atrofia e all’assottigliamento
Contesto: lesione precursore della degenerazione maculare senile tipica
Pseudodrusen (SDD)
Dimensioni: variabili
Distribuzione: localizzati sopra l’RPE (non sotto l’RPE)
Corioide: associata a assottigliamento
Background: alto rischio di progressione verso GA
Di seguito sono riportate le stime di prevalenza della pachidrusa per condizione di base.
| Condizione | Prevalenza stimata |
|---|---|
| Degenerazione maculare legata all’età non essudativa | Circa 11,7% |
| Vasculopatia coroidale polipoide | 49-56% |
| Coroidopatia sierosa centrale | 40-60% |
La pachidrusen si osserva fino al 60% dei casi di vasculopatia coroidale polipoide e AT1 (nAMD tipica). 1) Si stima che sia presente anche nel 40-60% dei casi di coroidopatia sierosa centrale. Si osserva con alta frequenza in tutto lo spettro delle malattie del pachicoroide.
Il meccanismo esatto di insorgenza della pachidrusa non è ancora chiaro ed è attualmente in fase di studio. Dal punto di vista genetico, l’allele di rischio ARMS2 associato alla degenerazione maculare legata all’età tipica è considerato poco frequente nelle malattie del gruppo pachidrusa-pachicoroide. Inoltre, è stato riportato che l’allele di rischio del gene CFH agisce in modo protettivo contro la corioretinopatia sierosa centrale. Il gene CFH è coinvolto anche nello sviluppo di pachicoroide, corioretinopatia sierosa centrale e PNV. 3)
Come meccanismo centrale dell’insorgenza, si ritiene che la congestione venosa coroidale sia il principale fattore scatenante. Le anastomosi delle vene vorticose (vortex vein anastomosis) sono osservate in circa il 90% dei casi di corioretinopatia sierosa centrale, circa il 95% dei casi di PNV e circa il 98% dei casi di vasculopatia coroidale polipoide, e l’ostruzione del deflusso del sistema venoso coroidale provoca la dilatazione dei vasi. 2)
È stata proposta una cascata patologica che va dalla dilatazione dello strato di Haller (pachivasi) all’assottigliamento dello strato di Sattler e della coriocapillare, all’ischemia locale e infine alla neovascolarizzazione maculare (neovascolarizzazione sottoretinica maculare). 2)
La diagnosi di pachidrusen viene effettuata combinando esame del fondo oculare, OCT e EDI-OCT (OCT a profondità potenziata). 1)
Di seguito sono riportate le caratteristiche di ciascun esame.
| Metodo di esame | Reperti/Scopo |
|---|---|
| Esame del fondo oculare | Identificazione di grandi depositi giallo-biancastri sotto l’RPE al polo posteriore |
| EDI-OCT | Ispessimento dello strato di Haller e materiale iper-riflettente sotto l’EPR |
| ICGA tardiva | ASHS-LIA (positivo in circa il 60% dei casi di polipoidale coroidale vasculopatia/AT1) |
Le principali diagnosi differenziali sono elencate di seguito.
Attualmente non esiste una terapia specifica consolidata per la pachidrusen. Non sembra esserci un rischio di progressione verso l’atrofia geografica (GA), e il tasso di progressione a nAMD a 5 anni è quasi equivalente tra drusen molli (17,8%) e pachidrusen (17,0%). 1)
I pachidrusen sono associati alla progressione verso la vasculopatia coroidale polipoide e l’AT1 (nAMD tipica), ma potrebbero seguire un percorso patogenetico diverso rispetto alla degenerazione maculare legata all’età tipica guidata dai drusen molli. 1) È stata anche proposta l’ipotesi dell’epifenomeno (i pachidrusen sarebbero solo un prodotto secondario della malattia pachicoroide), e il loro ruolo nella patogenesi è ancora dibattuto. 1)
La strategia terapeutica in caso di concomitante vasculopatia coroidale polipoide o nAMD è la seguente.
La pachidrusen da sola è solitamente asintomatica e non esiste una terapia specifica. In caso di complicanze come la vasculopatia coroidale polipoide o la nAMD, si possono scegliere la terapia anti-VEGF o la PDT. È importante un monitoraggio regolare.
Recentemente è stato chiarito il ruolo centrale della congestione venosa coroidale nelle malattie pachicoroidali. È stata proposta una via patogenetica che prevede: ostruzione del deflusso delle vene coroidali (vene vorticose) → congestione venosa → formazione di anastomosi. 1)
I pachivasi sono vasi coroidali esterni dilatati (vasi dello strato di Haller) con sottili canali endoteliali, che riflettono un aumento della pressione intracoroidale. 2)
Congestione venosa coroidale
Ostruzione del deflusso delle vene vorticose: aumento della resistenza al deflusso → aumento della pressione intraoculare
Anastomosi delle vene vorticose: osservata nel 90% della corioretinopatia sierosa centrale, nel 95% della PNV e nel 98% della vasculopatia coroidale polipoidale2)
Dilatazione dello strato di Haller: formazione di pacivasi (canali endoteliali sottili)2)
Disturbo della coroide interna
Assottigliamento dello strato di Sattler: assottigliamento causato dalla dilatazione dello strato di Haller
Assottigliamento dei capillari coroidei: visualizzato come difetto di flusso sanguigno (CCFD) su OCTA e ICGA2)
Ischemia locale: ridotto apporto di ossigeno e nutrienti alla retina esterna e all’EPR
Danno RPE e retina esterna
Disfunzione RPE: ridotta eliminazione dei rifiuti del metabolismo dei segmenti esterni
ASHS-LIA: accumulo di lipidi neutri nella membrana di Bruch coinvolto 1)
Neovascolarizzazione maculare: ischemia cronica → aumento produzione VEGF → germinazione di nuovi vasi 2)
La CCFD (deficit di flusso sanguigno coriocapillare) viene visualizzata come ritardo di riempimento all’ICGA e come assenza di flusso all’OCTA, costituendo un indicatore per la valutazione quantitativa del danno dello strato coroideale interno nelle malattie pachicoroidee. 2)
L’ASHS-LIA (area di iperfluorescenza stromale circondata da una zona di wash-in tardivo) è considerata correlata all’accumulo di lipidi neutri nella membrana di Bruch e viene interpretata come un segno di danno tissutale nelle malattie pachicoroidee. 1)
Per quanto riguarda i limiti della definizione di “pachicoroide”, definire la pachicoroide solo in base allo spessore coroideale (CT) è insufficiente; è necessaria una valutazione integrata che includa i pachivasi, l’assottigliamento della coriocapillare e il contesto clinico. 1)
La definizione, i criteri diagnostici e la nomenclatura dello spettro pachicoroide non sono uniformi a livello internazionale e l’uso dei termini non è coerente tra i gruppi di ricerca. 1) Nella loro revisione del 2025, Cheung e colleghi hanno sottolineato l’importanza di chiarire una definizione completa della malattia pachicoroide e della “deep phenotyping”. 1)
Cheung et al. (2025) hanno pubblicato una revisione completa volta a raggiungere un consenso internazionale sulla definizione, epidemiologia, patologia, diagnosi e trattamento dell’intera malattia pachicoroidea. Con il progresso delle tecniche di imaging coroidale, hanno sostenuto che una classificazione accurata tra pachicoroide e non pachicoroide sarà essenziale nei futuri studi clinici. 1)
È stato proposto il concetto di “trattamento guidato dalla coroide”, che utilizza i cambiamenti dello spessore coroidale, del flusso sanguigno e dei pacchivasi come indicatori dell’efficacia terapeutica. 1) Sono state riportate differenze nell’efficacia della terapia anti-VEGF tra la polipoidale coroidovasculopatia di tipo pachicoroide e quella non pachicoroide, e la scelta del trattamento in base al fenotipo rimane una sfida futura. 2)
Brolucizumab (anticorpo monocatenario anti-VEGF-A) e faricimab (anticorpo bispecifico VEGF-A/Ang-2) stanno attirando l’attenzione come farmaci che consentono di prolungare gli intervalli di somministrazione per la polipoidale coroidovasculopatia e la nAMD, e la loro applicazione alle malattie di tipo pachicoroide è in fase di studio. 2)
Grazie all’accumulo di grandi coorti in studi internazionali collaborativi e alla classificazione dettagliata dei fenotipi pachicoroidali, si prevede di chiarire la storia naturale, i fattori di rischio di progressione e la risposta al trattamento specifici della pachidrusen. 1)
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.
