پاکیدروزن
اندازه: رسوبات بزرگ با قطر بیش از ۱۲۵ میکرومتر
توزیع: پراکنده و مجزا در قطب خلفی، با مرز مشخص
مشیمیه: ضخیمشدن لایه هالر (پاکیوسل) + نازکشدن مویرگهای مشیمیه
زمینه: همراه با بیماری پاکیکوروئید
پاکیدروزن (Pachydrusen)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. پاکیدروزن چیست
Section titled “1. پاکیدروزن چیست”پاکیدروزن (Pachydrusen) رسوبات زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) است که متعلق به طیف بیماریهای پاکیکوروئید با مشخصه ضخامت مشیمیه میباشد. این مفهوم در سال 2018 توسط Spaide مطرح شد و تصور میشود مکانیسم ایجاد آن با دروزن نرم متفاوت است.
بیماریهای پاکیکوروئید گروهی از بیماریها هستند که بر اساس ناهنجاری عروق مشیمیه ایجاد شده و به شبکیه خارجی و مویرگهای مشیمیه آسیب میرسانند. 1) این گروه شامل کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)، آنژیوپاتی مشیمیهای پولیپوئیدال (PCV)، تلانژکتازی ماکولار پارافووئال نوع 2 (PNV)، جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه (PPS) و اپیتلیوپاتی رنگدانه پاکیکوروئید (PPE) میباشد. 1)
به عنوان معیار ضخامت مشیمیه در پاکیکوروئید، در چشمهای سالم 191 تا 350 میکرومتر، در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی 345 تا 505 میکرومتر و در آنژیوپاتی مشیمیهای پولیپوئیدال 223 تا 590 میکرومتر گزارش شده است. 1) در دژنراسیون ماکولار وابسته به سن نئوواسکولار (nAMD) در ژاپنیها، نسبت موارد دارای دروزن حدود 30٪ است. 3)
Q
تفاوت دروزن معمولی و پاکیدروزن چیست؟
A
دروزن نرم به عنوان ضایعه پیشدرآمد دژنراسیون ماکولای وابسته به سن شناخته میشود، تمایل به تجمع در مرکز ماکولا دارد و کوروئید معمولاً نازک است. در مقابل، پاکیدروزن رسوبات بزرگی هستند که در زمینه پاکیکوروئید (ضخامت کوروئید) ایجاد شده و در قطب خلفی پراکنده میشوند. مکانیسم ایجاد و بیماریهای همراه نیز متفاوت هستند. 1)
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”پاکیدروزن به تنهایی معمولاً بدون علامت است و اغلب به طور تصادفی کشف میشود. در صورت پیشرفت عوارضی مانند آنژیوپاتی پولیپوئید کوروئیدال یا nAMD، علائم زیر بروز میکند.
- دگردیسی (مترامورفوپسی) : اشیاء کج و کوله دیده میشوند. این حالت هنگام ایجاد غشای نئوواسکولار یا جداشدگی سروزی شبکیه رخ میدهد.
- کاهش بینایی : هنگامی که ضایعه به مرکز ماکولا گسترش مییابد، قابل توجه میشود.
- نقطه کور: ممکن است به صورت نقص میدان بینایی مرکزی یا پارامرکزی احساس شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”پاکیدروزنها رسوبات بزرگ (قطر بیش از ۱۲۵ میکرومتر) زرد-سفید زیر RPE هستند که در قطب خلفی پراکنده میشوند. مرز آنها نسبتاً واضح است و در مقایسه با دروزنهای نرم، تعداد کمتری دارند و تمایل به پراکندگی منفرد دارند.
یافتههای مشیمیه شامل ضخیم شدن و گشاد شدن لایه هالر (لایه مشیمیه خارجی) (پاکیوسل) و نازک شدن لایه ساتلر و مویرگهای مشیمیه است. 1)
یافته ASHS-LIA (ناحیه هیپرفلورسانس استرومایی احاطه شده توسط ناحیه شستشوی دیرهنگام) که در مرحله دیررس ICGA دیده میشود، در حدود ۶۰٪ از موارد آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال و AT1 مشاهده میشود. 1)
ویژگیهای هر زیرگروه دروزن در زیر نشان داده شده است.
دروزن نرم
اندازه: متوسط تا بزرگ، بیش از 63 میکرومتر
توزیع: تجمع در مرکز ماکولا، با مرزهای نامشخص
مشیمیه: تمایل به آتروفی و نازک شدن
زمینه: ضایعه پیشدرآمدی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن کلاسیک
شبهدروزن (SDD)
اندازه: متنوع
توزیع: در بالای RPE قرار دارد (نه زیر RPE)
مشیمیه: مرتبط با نازکشدگی
زمینه: خطر بالای پیشرفت GA
شیوع تقریبی پاکیدروزن بر اساس زمینه بیماری به شرح زیر است:
| بیماری | شیوع تقریبی |
|---|---|
| دژنراسیون ماکولار وابسته به سن غیراگزوداتیو | حدود 11.7% |
| آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید | 49 تا 56% |
| کوریورتینوپاتی سروز مرکزی | 40 تا 60% |
Q
پاخیدروزن معمولاً با چه بیماریهایی همراه است؟
A
در پولیپوئیدال کوروئیدوواسکولوپاتی و AT1 (nAMD معمولی) تا ۶۰٪ موارد دیده میشود.1) در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی نیز حدود ۴۰-۶۰٪ همراهی دارد. در کل طیف بیماریهای پاخیکوروئید با فراوانی بالا مشاهده میشود.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”مکانیسم دقیق ایجاد پاخیدروزن هنوز ناشناخته است و در مرحله تحقیق قرار دارد. از نظر ژنتیکی، آلل خطر ARMS2 مرتبط با دژنراسیون ماکولای وابسته به سن معمولی در بیماریهای پاخیدروزن و پاخیکوروئید نادر است. همچنین گزارش شده است که آلل خطر ژن CFH در برابر کوریورتینوپاتی سروز مرکزی محافظت میکند. ژن CFH در ایجاد پاخیکوروئید، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و PNV نیز نقش دارد.3)
به عنوان مکانیسم اصلی، احتقان ورید کوروئید عامل محرک اصلی در نظر گرفته میشود. آناستوموز وریدهای گردابی (vortex vein anastomosis) در حدود ۹۰٪ موارد کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، ۹۵٪ PNV و ۹۸٪ پولیپوئیدال کوروئیدوواسکولوپاتی مشاهده میشود و اختلال خروجی سیستم وریدی کوروئید باعث گشاد شدن عروق میشود.2)
یک آبشار پاتولوژیک شامل گشاد شدن لایه هالر (پاخیوسل) → نازک شدن لایه ساتلر و کوریوکاپیلاریس → ایسکمی موضعی → نئوواسکولاریزاسیون ماکولا (نئوواسکولاریزاسیون زیر ماکولا) پیشنهاد شده است.2)
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”برای تشخیص پاکیدروزن از ترکیب معاینه فوندوس، OCT و EDI-OCT (OCT با عمقیابی تقویتشده) استفاده میشود. 1)
ویژگیهای هر آزمایش در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | یافتهها/هدف |
|---|---|
| معاینه فوندوس | تأیید رسوبات بزرگ زرد-سفید زیر RPE در قطب خلفی |
| EDI-OCT | تأیید ضخیم شدن لایه هالر و مواد با بازتاب بالا زیر RPE |
| ICGA دیررس | ASHS-LIA (حدود 60% از موارد پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی/AT1 مثبت) |
- EDI-OCT: لایه کامل مشیمیه را تصویر کرده و ضخامت نسبی لایه هالر، لایه ساتلر و مویرگهای مشیمیه را ارزیابی میکند. به عنوان ماده بازتابنده یکنواخت با بازتاب متوسط در زیر لایه RPE ظاهر میشود. 1)
- ICGA (آنژیوگرافی فلورسنت با ایندوسیانین سبز): الگوی ASHS-LIA در مراحل پایانی برای بیماری پاکیکوروئید مشخص است. همچنین برای شناسایی ضایعات پولیپوئید ضروری است و برای افتراق و تأیید همراهی با واسکولوپاتی کوروئیدال پولیپوئیدال استفاده میشود. 1)
- OCTA (آنژیوگرافی OCT): برای ارزیابی نقص جریان خون مویرگی مشیمیه (CCFD) مفید است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیصهای افتراقی اصلی در زیر آورده شده است.
- دروزن نرم: با تجمع در مرکز ماکولا، مرز نامشخص و نازک شدن مشیمیه تشخیص داده میشود. مرز بین پاکیکوروئید و دروزن نرم ممکن است در عمل مبهم باشد. 1)
- دروزن کاذب/SDD (رسوبات شبه دروزن زیر شبکیه): در بالای RPE قرار دارد و در OCT en face الگوی نقطهای نشان میدهد.
- جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای (PED): بزرگتر است و اغلب با تجمع مایع زیر RPE همراه است.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”در حال حاضر درمان اختصاصی اثباتشدهای برای خود پاکیدروزن وجود ندارد. به نظر میرسد خطر پیشرفت به آتروفی جغرافیایی (GA) وجود ندارد و میزان پیشرفت nAMD در 5 سال برای دروزن نرم (17.8%) و پاکیدروزن (17.0%) تقریباً مشابه است. 1)
پاکیدروزن با پیشرفت به آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال/AT1 (nAMD کلاسیک) مرتبط است، اما ممکن است مسیر پاتوفیزیولوژیک متفاوتی نسبت به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن کلاسیک ناشی از دروزن نرم داشته باشد. 1) فرضیه اپیفنومن (پاکیدروزن تنها محصول جانبی بیماری پاکیکوروئید است) نیز مطرح شده است و جایگاه آن در پاتوفیزیولوژی همچنان مورد بحث است. 1)
در صورت همراهی با آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال یا nAMD، استراتژی درمانی به شرح زیر است:
- درمان ضد VEGF: درمان خط اول برای دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال. در ژاپن نیز داروهای ضد VEGF به عنوان درمان خط اول انتخاب میشوند. 3) داروهای نسل جدید مانند برولوسیزوماب و فاریسیماب نیز گزینههایی هستند. 2)
- ترکیب با PDT (درمان فتودینامیک): در آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال، گاهی ترکیب درمان ضد VEGF با PDT انتخاب میشود. 3)
- پیگیری: پاکیدروزن به تنهایی (بدون نئوواسکولاریزاسیون یا تغییرات سروزی) اساساً نیاز به پیگیری منظم دارد.
Q
آیا پاکیدروزن حتماً نیاز به درمان دارد؟
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”اخیراً نقش مرکزی احتقان ورید کوروئید در بیماری پاکیکوروئید آشکار شده است. مسیر انسداد خروجی ورید کوروئید (ورید گردابی) → احتقان وریدی → تشکیل آناستوموز پیشنهاد شده است. 1)
پاکیوسل عروق کوروئید خارجی گشاد شده (لایه هالر) با کانالهای اندوتلیال نازک هستند که نشاندهنده افزایش فشار داخل کوروئید است. 2)
احتقان وریدهای مشیمیه
انسداد خروجی وریدهای گردابی: افزایش مقاومت خروجی → افزایش فشار داخل مشیمیه
آناستوموز وریدهای گردابی: در ۹۰٪ موارد کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، ۹۵٪ PNV و ۹۸٪ آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه مشاهده میشود2)
اتساع لایه هالر: تشکیل عروق پاکی (کانالهای اندوتلیال نازک)2)
اختلال لایه داخلی مشیمیه
آسیب RPE و شبکیه خارجی
اختلال عملکرد RPE: کاهش دفع مواد زائد متابولیکی بخش خارجی
ASHS-LIA: تجمع چربیهای خنثی در غشای بروخ نقش دارد1)
تشکیل عروق جدید ماکولا: ایسکمی مزمن → افزایش تولید VEGF → جوانهزنی عروق جدید2)
CCFD (نقص جریان خون مویرگی کوروئید) به صورت تأخیر در پر شدن در ICGA و نقص جریان خون در OCTA نشان داده میشود و شاخصی برای ارزیابی کمی آسیب لایه داخلی کوروئید در بیماری پاکیکوروئید است. 2)
ASHS-LIA (یافته ناحیهای با فلورسانس بیش از حد در بینابینی که توسط نوار شستشوی دیررس احاطه شده است) تصور میشود با تجمع لیپیدهای خنثی در غشای بروخ مرتبط باشد و به عنوان یافتهای منعکسکننده آسیب بافتی در بیماری پاکیکوروئید در نظر گرفته میشود. 1)
به عنوان محدودیت تعریف «پاکیکوروئید»، تعریف پاکیکوروئید تنها بر اساس ضخامت کوروئید (CT) کافی نیست و نیاز به ارزیابی تلفیقی از پاکیوسل، نازکشدگی مویرگهای کوروئید و زمینه بالینی است. 1)
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”تعریف و نامگذاری بیماریهای پاکیکوروئید
Section titled “تعریف و نامگذاری بیماریهای پاکیکوروئید”تعریف، معیارهای تشخیصی و نامگذاری طیف پاکیکوروئید در سطح بینالمللی یکسان نیست و در میان گروههای تحقیقاتی، استفاده از اصطلاحات هماهنگ نیست. 1) چئونگ و همکاران در مرور سال ۲۰۲۵ خود بر لزوم شفافسازی تعریف جامع بیماریهای پاکیکوروئید و اهمیت «فنوتایپینگ عمیق» تأکید کردند. 1)
Cheung و همکاران (2025) یک مرور جامع برای ایجاد اجماع بینالمللی در مورد تعریف، اپیدمیولوژی، پاتوفیزیولوژی، تشخیص و درمان بیماریهای پاکیکوروئید منتشر کردند. آنها استدلال کردند که با پیشرفت تکنیکهای تصویربرداری کوروئید، طبقهبندی دقیق پاکیکوروئید و غیرپاکیکوروئید در کارآزماییهای بالینی آینده ضروری است.1)
استراتژی درمان هدایتشده با کوروئید
Section titled “استراتژی درمان هدایتشده با کوروئید”مفهوم «درمان هدایتشده با کوروئید» که در آن تغییرات ضخامت کوروئید، جریان خون و عروق پاکی به عنوان شاخصهای اثربخشی درمان استفاده میشود، مطرح شده است.1) همچنین گزارشهایی وجود دارد که اثربخشی درمان ضد VEGF در نوع پاکیکوروئید پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی با نوع غیرپاکیکوروئید متفاوت است و انتخاب درمان بر اساس فنوتیپ به عنوان یک چالش آینده مطرح است.2)
داروهای نسل جدید ضد VEGF
Section titled “داروهای نسل جدید ضد VEGF”برولوسیزوماب (آنتیبادی تکزنجیرهای ضد VEGF-A) و فاریسیماب (آنتیبادی دوویژه ضد VEGF-A و Ang-2) به عنوان داروهایی که میتوانند فاصله تزریق را در بیماریهای پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی و nAMD افزایش دهند، مورد توجه قرار گرفتهاند و کاربرد آنها در بیماریهای نوع پاکیکوروئید نیز در حال بررسی است. 2)
با انباشت دادههای کوهورت بزرگ از طریق تحقیقات بینالمللی مشترک و طبقهبندی دقیق فنوتیپ پاکیکوروئید، انتظار میرود که سیر طبیعی، عوامل خطر پیشرفت و پاسخ به درمان اختصاصی پاکیدروزن مشخص شود. 1)
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”-
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
-
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
-
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.