Pachydrusen sind sub-RPE-Ablagerungen (unter dem retinalen Pigmentepithel), die zum Spektrum der Pachychoroid-Erkrankungen gehören, das durch eine verdickte Aderhaut gekennzeichnet ist. Das Konzept wurde 2018 von Spaide eingeführt und unterscheidet sich in seinem Entstehungsmechanismus von herkömmlichen weichen Drusen.
Pachychoroid-Erkrankungen sind eine Gruppe von Erkrankungen, die auf Aderhautgefäßanomalien beruhen und zu Schäden an der äußeren Netzhaut und den Aderhautkapillaren führen. 1) Dazu gehören die zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC), die polypoidale choroidale Vaskulopathie (PCV), die perifoveale retinale Teleangiektasie Typ 2 (PNV), die Pigmentepithelabhebung (PPS) und die Pachychoroid-Pigmentepitheliopathie (PPE). 1)
Als Maß für die Aderhautverdickung bei Pachychoroid wird berichtet, dass die Aderhautdicke bei gesunden Augen 191–350 µm, bei zentraler seröser Chorioretinopathie 345–505 µm und bei polypoidaler choroidaler Vaskulopathie 223–590 µm beträgt. 1) Bei der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (nAMD) in Japan haben etwa 30 % der Patienten Drusen. 3)
Weiche Drusen sind als Vorläuferläsion der altersbedingten Makuladegeneration bekannt, neigen dazu, sich in der Makulafovea zu sammeln, und die Aderhaut ist tendenziell dünn. Pachydrusen hingegen entstehen vor dem Hintergrund eines Pachychoroids (Aderhautverdickung) und sind große Ablagerungen, die über den hinteren Pol verstreut sind. Auch der Entstehungsmechanismus und die damit verbundenen Erkrankungen unterscheiden sich. 1)
Eine isolierte Pachydrusen ist in der Regel asymptomatisch und wird häufig zufällig entdeckt. Bei Fortschreiten von Komplikationen wie polypoidaler choroidaler Vaskulopathie oder neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration (nAMD) treten folgende Symptome auf.
Pachydrusen sind große (Durchmesser >125 µm) gelblich-weiße Ablagerungen unter dem RPE, die verstreut im hinteren Pol auftreten. Die Grenzen sind relativ klar, und im Vergleich zu weichen Drusen sind sie weniger zahlreich und neigen dazu, isoliert und verstreut zu liegen.
Zu den Aderhautbefunden gehören eine Verdickung und Erweiterung der Haller-Schicht (äußere Aderhaut) (Pachygefäße) sowie eine Ausdünnung der Sattler-Schicht und der Choriokapillaris. 1)
Der in der späten ICGA beobachtete ASHS-LIA-Befund (Area of Stromal Hyperfluorescence Surrounded by a Late Wash-in Area) wird bei etwa 60 % der Fälle von polypoidaler choroidaler Vaskulopathie/AT1 beobachtet. 1)
Die Merkmale der einzelnen Drusen-Subtypen sind im Folgenden aufgeführt.
Pachydrusen
Größe: Große Ablagerungen >125 µm
Verteilung: vereinzelt und isoliert am hinteren Pol, scharf begrenzt
Aderhaut: Verdickung der Haller-Schicht (Pachygefäße) + Ausdünnung der Choriokapillaris
Hintergrund: assoziiert mit Pachychoroid-Erkrankung
Weiche Drusen
Größe: mittel bis groß, >63 µm
Verteilung: Ansammlung im Zentrum der Makula, unscharfe Begrenzung
Aderhaut: Tendenz zu Atrophie und Ausdünnung
Hintergrund: Vorläuferläsion der typischen altersbedingten Makuladegeneration
Pseudodrusen (SDD)
Größe: variabel
Verteilung: oberhalb des RPE (nicht unter dem RPE)
Aderhaut: assoziiert mit Ausdünnung
Hintergrund: Hohes Risiko für GA-Progression
Nachfolgend sind die geschätzten Prävalenzraten von Pachydrusen nach Krankheitshintergrund aufgeführt.
| Erkrankung | Geschätzte Prävalenz |
|---|---|
| Nicht-exsudative altersbedingte Makuladegeneration | etwa 11,7 % |
| Polypoidale choroidale Vaskulopathie | 49–56 % |
| Zentrale seröse Chorioretinopathie | 40–60% |
Bei polypoidaler Choroidalvaskulopathie und AT1 (typischer nAMD) werden sie in bis zu 60% der Fälle beobachtet. 1) Auch bei zentraler seröser Chorioretinopathie wird eine Komorbidität von etwa 40–60% angenommen. Sie werden im gesamten Pachychoroid-Spektrum häufig beobachtet.
Der genaue Entstehungsmechanismus der Pachydrusen ist noch ungeklärt und befindet sich derzeit in der Forschung. Als genetischer Hintergrund wird das ARMS2-Risikoallel, das mit der typischen altersbedingten Makuladegeneration assoziiert ist, bei Pachydrusen- und Pachychoroid-Erkrankungen als selten angesehen. Zudem gibt es Berichte, dass das Risikoallel des CFH-Gens protektiv gegen die zentrale seröse Chorioretinopathie wirkt. Das CFH-Gen ist auch an der Entstehung von Pachychoroid, zentraler seröser Chorioretinopathie und PNV beteiligt. 3)
Als zentraler Mechanismus der Erkrankung wird eine venöse Stauung der Aderhaut als Hauptantriebsfaktor angesehen. Vortexvenenanastomosen werden bei etwa 90 % der zentralen serösen Chorioretinopathie, etwa 95 % der PNV und etwa 98 % der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie beobachtet, wobei eine Abflussstörung des Aderhautvenensystems zu einer Gefäßerweiterung führt. 2)
Es wird eine Kaskade von pathologischen Veränderungen postuliert: Erweiterung der Haller-Schicht (Pachychoroidea) → Verdünnung der Sattler-Schicht und der Choriokapillaris → lokale Ischämie → Makulaneovaskularisation (submakuläre Neovaskularisation). 2)
Zur Diagnose der Pachydrusen werden eine Fundusuntersuchung, OCT und EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging OCT) kombiniert. 1)
Die Merkmale der einzelnen Untersuchungen sind im Folgenden aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Befund/Zweck |
|---|---|
| Funduskopie | Nachweis großer gelblich-weißer Ablagerungen unter dem RPE im hinteren Pol |
| EDI-OCT | Haller-Schicht-Verdickung und sub-RPE-hyperreflektives Material bestätigen |
| Späte ICGA | ASHS-LIA (bei etwa 60% der polypoiden choroidalen Vaskulopathie/AT1 positiv) |
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind im Folgenden aufgeführt.
Derzeit gibt es keine etablierte spezifische Behandlung für Pachydrusen selbst. Es scheint kein Risiko für eine Progression zu geografischer Atrophie (GA) zu bestehen, und die 5-Jahres-Rate der nAMD-Progression ist bei weichen Drusen (17,8 %) und Pachydrusen (17,0 %) nahezu gleich. 1)
Pachydrusen sind mit der Progression zu polypoidaler choroidaler Vaskulopathie/AT1 (typische nAMD) assoziiert, folgen jedoch möglicherweise einem pathophysiologisch anderen Weg als die typische altersbedingte Makuladegeneration, die durch weiche Drusen angetrieben wird. 1) Auch die Epiphänomen-Hypothese (Pachydrusen seien lediglich ein Nebenprodukt der Pachychoroid-Erkrankung) wurde vorgeschlagen, und ihre Rolle in der Pathophysiologie wird derzeit noch diskutiert. 1)
Die Behandlungsstrategie bei gleichzeitigem Vorliegen einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie/nAMD ist wie folgt.
Pachydrusen allein ist in der Regel asymptomatisch und es gibt keine spezifische Behandlung. Treten Komplikationen wie polypoidale choroidale Vaskulopathie oder neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration auf, werden Anti-VEGF-Therapie oder photodynamische Therapie eingesetzt. Regelmäßige Überwachung ist wichtig.
In den letzten Jahren wurde die zentrale Rolle der choroidalen venösen Stauung bei Pachychoroid-Erkrankungen deutlich. Es wird ein Mechanismus postuliert, der von einem Abflusshindernis der choroidalen Venen (Vortexvenen) über venöse Stauung bis zur Bildung von Anastomosen reicht. 1)
Pachygefäße sind erweiterte äußere choroidale Gefäße (Haller-Schicht-Gefäße) mit dünnen Endothelzellkanälen und spiegeln einen erhöhten intrachoroidalen Druck wider. 2)
Chorioidale Venenstauung
Wirbelvenenausgangsstörung: Erhöhter Ausflusswiderstand → Erhöhung des intrachorioidalen Drucks
Wirbelvenenanastomose: Beobachtet bei 90% der zentralen serösen Chorioretinopathie, 95% der PNV und 98% der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie2)
Haller-Schicht-Erweiterung: Bildung von Pachychoroid-Gefäßen (dünne Endothelzellkanäle)2)
Störung der inneren Aderhautschicht
RPE- und äußere Netzhautschädigung
RPE-Funktionsstörung: Verminderte Verarbeitung von Abfallprodukten des Außensegmentstoffwechsels
ASHS-LIA: Beteiligung der Ansammlung neutraler Lipide in der Bruch-Membran1)
Makuläre Neovaskularisation: Chronische Ischämie → erhöhte VEGF-Produktion → Sprossung neuer Blutgefäße2)
CCFD (Choriokapillaris-Fehlperfusion) wird als Füllungsverzögerung in der ICGA und als Fehlen von Blutfluss in der OCTA dargestellt und dient als quantitativer Indikator für die Schädigung der inneren Aderhautschichten bei Pachychoroid-Erkrankungen. 2)
ASHS-LIA (Bereich mit übermäßiger interstitieller Hyperfluoreszenz, umgeben von einer späten Wash-in-Zone) wird mit der Ansammlung neutraler Lipide in der Bruch-Membran in Verbindung gebracht und gilt als Zeichen der Gewebeschädigung bei Pachychoroid-Erkrankungen. 1)
Als Einschränkung der Definition von „Pachychoroid“ reicht die alleinige Bestimmung der Aderhautdicke (CT) nicht aus; vielmehr ist eine integrierte Bewertung unter Einbeziehung von Pachgefäßen, Choriokapillaris-Verdünnung und klinischem Kontext erforderlich. 1)
Die Definition, Diagnosekriterien und Nomenklatur des Pachychoroid-Spektrums sind international nicht einheitlich, und die Verwendung der Begriffe stimmt zwischen den Forschungsgruppen nicht überein. 1) Cheung et al. betonten in einem Review aus dem Jahr 2025 die Notwendigkeit einer klaren umfassenden Definition der Pachychoroid-Erkrankungen und die Bedeutung des „Deep Phenotyping“. 1)
Cheung et al. (2025) veröffentlichten einen umfassenden Review zur internationalen Konsensbildung hinsichtlich Definition, Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung von Pachychoroid-Erkrankungen. Sie argumentierten, dass Fortschritte in der choroidalen Bildgebung eine genaue Klassifikation von pachychoroidalen und nicht-pachychoroidalen Zuständen für zukünftige klinische Studien unerlässlich machen. 1)
Das Konzept der „Aderhaut-gesteuerten Therapie“, bei dem Veränderungen der Aderhautdicke, des Blutflusses und der Pachychorioidea als Indikatoren für das Therapieansprechen verwendet werden, wurde vorgeschlagen.1) Es gibt Berichte, dass die Wirkung der Anti-VEGF-Therapie zwischen der pachychoroidalen polypoidalen choroidalen Vaskulopathie und der nicht-pachychoroidalen polypoidalen choroidalen Vaskulopathie unterschiedlich ist, sodass die Auswahl der Behandlung entsprechend dem Phänotyp eine zukünftige Herausforderung darstellt.2)
Brolucizumab (Anti-VEGF-A-Einzelkettenantikörper) und Faricimab (VEGF-A/Ang-2-bispezifischer Antikörper) werden als Medikamente beachtet, die bei polypoidaler choroidaler Vaskulopathie und nAMD eine Verlängerung des Dosierungsintervalls ermöglichen, und ihre Anwendung bei pachychoroidalen Erkrankungen wird ebenfalls untersucht.2)
Durch die Sammlung großer Kohorten in internationalen gemeinsamen Studien und die fortschreitende detaillierte Klassifizierung pachychoroidaler Phänotypen wird erwartet, dass der natürliche Verlauf, Risikofaktoren für das Fortschreiten und das Therapieansprechen der Pachydrusen aufgeklärt werden.1)
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.
