Pachydrusen

Điểm chính cần biết

Pachydrusen là chất lắng đọng dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) thuộc phổ pachychoroid, được Spaide đề xuất vào năm 2018.
Khác với drusen mềm về cơ chế phát sinh, được cho là xảy ra trên nền ứ huyết tĩnh mạch màng mạch.
Xuất hiện ở tới 60% các trường hợp bệnh màng mạch dạng polyp và thoái hóa hoàng điểm tuổi già điển hình (AT1). ¹⁾
Tỷ lệ tiến triển thành nAMD sau 5 năm gần tương đương với drusen mềm (17,8%) là 17,0%. ¹⁾
Bản thân pachydrusen chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu đã được thiết lập; khi có biến chứng, liệu pháp kháng VEGF được lựa chọn.
Có nguy cơ tiến triển thành bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) và AT1, do đó cần theo dõi định kỳ.

1. Pachydrusen là gì

Pachydrusen là chất lắng đọng dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) thuộc phổ bệnh pachychoroid, đặc trưng bởi hắc mạc dày. Đây là khái niệm được Spaide đề xuất vào năm 2018, được cho là có cơ chế phát sinh khác với drusen mềm truyền thống.

Bệnh pachychoroid là thuật ngữ chung cho nhóm bệnh dựa trên bất thường mạch máu hắc mạc, gây tổn thương võng mạc ngoài và mao mạch hắc mạc. ¹⁾ Bao gồm bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC), bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV), bệnh giãn mao mạch cận trung tâm võng mạc loại 2 (PNV), bong biểu mô sắc tố võng mạc (PPS), và bệnh biểu mô sắc tố pachychoroid (PPE). ¹⁾

Có báo cáo cho thấy độ dày màng mạch bình thường ở mắt khỏe mạnh là 191–350 µm, ở bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là 345–505 µm, và ở bệnh màng mạch dạng polyp là 223–590 µm. ¹⁾ Ở người Nhật mắc thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (nAMD), tỷ lệ có drusen được báo cáo là khoảng 30%. ³⁾

Q Drusen thông thường và pachydrusen khác nhau như thế nào?

Drusen mềm được biết đến là tổn thương tiền thân của thoái hóa hoàng điểm tuổi già, thường tập trung ở trung tâm hoàng điểm và có xu hướng màng mạch mỏng. Ngược lại, pachydrusen hình thành trên nền pachychoroid (màng mạch dày), là các lắng đọng lớn rải rác ở cực sau. Cơ chế phát sinh và các bệnh dễ kết hợp cũng khác nhau. ¹⁾

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Bản thân Pachydrusen thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ. Khi các biến chứng như bệnh màng mạch dạng polyp (PCV) hay thoái hóa hoàng điểm do tuổi già thể ướt (nAMD) tiến triển, các triệu chứng sau đây có thể xuất hiện.

Rối loạn thị giác (méo hình): Nhìn vật bị méo mó. Xuất hiện khi có màng tân mạch hoặc bong võng mạc thanh dịch.
Giảm thị lực: Trở nên rõ rệt khi tổn thương lan đến trung tâm hoàng điểm.
Ám điểm: Có thể được nhận biết như một khiếm khuyết thị trường trung tâm hoặc cạnh trung tâm.

Dấu hiệu lâm sàng

Pachydrusen là các lắng đọng dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) màu trắng vàng, lớn (đường kính >125 µm), rải rác ở cực sau. Ranh giới tương đối rõ ràng, có xu hướng ít về số lượng và phân bố rải rác đơn độc so với drusen mềm.

Đặc điểm mạch máu màng bồ đào bao gồm dày và giãn lớp Haller (màng bồ đào ngoài) (pachyvessel) và mỏng đi của lớp Sattler và mao mạch màng bồ đào. ¹⁾

Dấu hiệu ASHS-LIA (vùng tăng huỳnh quang mô đệm được bao quanh bởi vùng rửa trôi muộn) thấy ở giai đoạn muộn của ICGA được quan sát thấy ở khoảng 60% bệnh nhân màng bồ đào mạch máu dạng polyp và AT1. ¹⁾

Đặc điểm của từng phân nhóm drusen được trình bày dưới đây.

Pachydrusen

Kích thước: Lắng đọng lớn trên 125 µm

Phân bố: Rải rác, đơn độc ở cực sau, ranh giới rõ

Hắc mạc: Dày lớp Haller (mạch máu dày) + mỏng mao mạch hắc mạc

Nền: Kết hợp với bệnh pachychoroid

Drusen mềm

Kích thước: Trung bình đến lớn, >63 µm

Phân bố: Tập trung ở trung tâm hoàng điểm, ranh giới không rõ

Hắc mạc: Xu hướng teo và mỏng

Nền: Tổn thương tiền căn của thoái hóa hoàng điểm tuổi già điển hình

Giả drusen (SDD)

Kích thước: Đa dạng

Phân bố: Nằm phía trên RPE (không phải dưới RPE)

Màng mạch: Liên quan đến tình trạng mỏng đi

Bối cảnh: Nguy cơ tiến triển GA cao

Dưới đây là tỷ lệ lưu hành pachydrusen ước tính theo từng bệnh nền.

Bệnh	Tỷ lệ lưu hành ước tính
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể khô	Khoảng 11,7%
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp	49–56%
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm dạng thanh dịch	40–60%

Q Pachydrusen thường kết hợp với bệnh nào?

Bệnh polyp mạch hắc mạc và AT1 (nAMD điển hình) có tới 60% trường hợp có pachydrusen. ¹⁾ Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm dạng thanh dịch cũng có tỷ lệ kết hợp khoảng 40–60%. Pachydrusen được quan sát với tỷ lệ cao trên toàn bộ phổ bệnh lý pachychoroid.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế chính xác gây ra pachydrusen vẫn chưa được làm rõ và đang trong giai đoạn nghiên cứu. Về mặt di truyền, alen nguy cơ ARMS2 liên quan đến thoái hóa hoàng điểm tuổi già điển hình được cho là có tần suất thấp trong bệnh lý pachydrusen-pachychoroid. Ngoài ra, có báo cáo cho rằng alen nguy cơ của gen CFH có tác dụng bảo vệ đối với bệnh lý huyết thanh trung tâm võng mạc. Gen CFH cũng liên quan đến sự phát triển của pachychoroid, bệnh lý huyết thanh trung tâm võng mạc và PNV. ³⁾

Cơ chế trung tâm của bệnh được cho là tắc nghẽn tĩnh mạch màng bồ đào là yếu tố thúc đẩy chính. Nối thông tĩnh mạch xoáy (vortex vein anastomosis) được quan sát thấy ở khoảng 90% bệnh lý huyết thanh trung tâm võng mạc, khoảng 95% PNV và khoảng 98% bệnh mạch máu màng bồ đào dạng polyp, và sự cản trở dòng chảy ra của hệ thống tĩnh mạch màng bồ đào gây giãn mạch. ²⁾

Một chuỗi bệnh lý đã được đề xuất: giãn lớp Haller (pachyvessel) → mỏng lớp Sattler và mao mạch màng bồ đào → thiếu máu cục bộ tại chỗ → tân mạch hoàng điểm (tân mạch dưới hoàng điểm). ²⁾

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán bệnh Pachydrusen được thực hiện bằng cách kết hợp khám đáy mắt, OCT và EDI-OCT (OCT độ sâu tăng cường). ¹⁾

Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.

Phương pháp xét nghiệm	Dấu hiệu/Mục đích
Soi đáy mắt	Phát hiện các lắng đọng lớn màu trắng vàng dưới biểu mô sắc tố võng mạc ở cực sau
EDI-OCT	Xác nhận lớp Haller dày và chất phản xạ cao dưới RPE
ICGA giai đoạn muộn	ASHS-LIA (dương tính ở khoảng 60% bệnh nhân polypoidal choroidal vasculopathy/AT1)

EDI-OCT: Hiển thị toàn bộ độ dày hắc mạc, đánh giá độ dày tương đối của lớp Haller, lớp Sattler và mao mạch hắc mạc. Được mô tả là chất phản xạ trung bình đồng nhất dưới RPE. ¹⁾
ICGA (Chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine): Mô hình ASHS-LIA giai đoạn muộn đặc trưng cho bệnh pachychoroid. Cũng cần thiết để xác định tổn thương dạng polyp, dùng để phân biệt và phát hiện kết hợp với bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp. ¹⁾
OCTA (Chụp mạch OCT): Hữu ích để đánh giá khiếm khuyết lưu lượng máu mao mạch hắc mạc (CCFD).

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt chính được trình bày dưới đây.

Drusen mềm: Phân biệt dựa trên tập trung ở trung tâm hoàng điểm, ranh giới không rõ, và màng mạch mỏng. Ranh giới giữa pachychoroid và drusen mềm thực tế có thể mơ hồ. ¹⁾
Giả drusen/SDD (lắng đọng dạng drusen dưới võng mạc): Nằm phía trên biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), trên OCT en face có dạng chấm.
Bong biểu mô sắc tố võng mạc (PED): Lớn hơn, thường kèm tích tụ dịch dưới RPE.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được thiết lập cho bản thân pachydrusen. Dường như không có nguy cơ tiến triển thành teo địa đồ (GA), và tỷ lệ tiến triển nAMD sau 5 năm gần như tương đương giữa drusen mềm (17,8%) và pachydrusen (17,0%). ¹⁾

Pachydrusen có liên quan đến sự tiến triển thành bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp và AT1 (nAMD điển hình), nhưng có thể theo một con đường bệnh lý khác với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già điển hình do drusen mềm gây ra. ¹⁾ Giả thuyết epiphenomenon (pachydrusen chỉ là sản phẩm phụ của bệnh pachychoroid) cũng đã được đề xuất, và vị trí của nó trong bệnh lý hiện vẫn đang được tranh luận. ¹⁾

Phác đồ điều trị khi có biến chứng bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp và nAMD như sau:

Liệu pháp kháng VEGF: Điều trị đầu tay cho thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch và bệnh màng mạch polypoid. Tại Nhật Bản, thuốc kháng VEGF cũng được chọn làm liệu pháp đầu tay. ³⁾ Các thuốc thế hệ mới như brolucizumab, faricimab cũng là lựa chọn. ²⁾
Kết hợp với PDT (liệu pháp quang động): Trong bệnh màng mạch polypoid, có thể chọn liệu pháp kết hợp thuốc kháng VEGF và PDT. ³⁾
Theo dõi: Đối với pachydrusen đơn thuần (không kèm tân mạch hoặc thay đổi dịch thanh mạc), cơ bản là theo dõi định kỳ.

Q Pachydrusen có nhất thiết phải điều trị không?

Pachydrusen đơn thuần thường không có triệu chứng và không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Khi có biến chứng như bệnh màng mạch dạng polyp (PCV) hay thoái hóa hoàng điểm do tuổi già thể ướt (nAMD), có thể lựa chọn liệu pháp kháng VEGF hoặc PDT. Việc theo dõi định kỳ rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Vai trò trung tâm của ứ tĩnh mạch màng mạch trong bệnh lý pachychoroid đã được làm sáng tỏ trong những năm gần đây. Cơ chế được đề xuất bao gồm: tắc nghẽn dòng chảy ra của tĩnh mạch màng mạch (tĩnh mạch xoáy) → ứ tĩnh mạch → hình thành shunt. ¹⁾

Pachysessel là các mạch máu lớp ngoài màng mạch (mạch Haller) giãn ra với các kênh tế bào nội mô mỏng, phản ánh sự gia tăng áp lực nội mạch. ²⁾

Ứ huyết tĩnh mạch màng mạch

Rối loạn lối ra tĩnh mạch xoáy: Tăng sức cản dòng chảy → Tăng áp lực trong màng mạch

Nối thông tĩnh mạch xoáy: Quan sát thấy ở 90% bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, 95% PNV, 98% bệnh lý màng mạch dạng polyp²⁾

Giãn lớp Haller: Hình thành pachyvessel (kênh tế bào nội mô mỏng)²⁾

Rối loạn màng mạch nội tại

Mỏng lớp Sattler: Bị ép mỏng do giãn lớp Haller

Mỏng mao mạch màng mạch: Được mô tả là thiếu hụt dòng chảy (CCFD) trên OCTA và ICGA²⁾

Thiếu máu cục bộ: Giảm cung cấp oxy và dinh dưỡng cho võng mạc ngoài và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE)

Rối loạn RPE và võng mạc ngoài

Rối loạn chức năng RPE: Giảm xử lý chất thải chuyển hóa từ các đoạn ngoài

ASHS-LIA: Liên quan đến tích tụ lipid trung tính trong màng Bruch ¹⁾

Hình thành mạch máu mới ở hoàng điểm: Thiếu máu cục bộ mạn tính → Tăng sản xuất VEGF → Nảy mầm mạch máu mới ²⁾

CCFD (thiếu hụt dòng chảy mao mạch màng mạch) được mô tả là chậm làm đầy trên ICGA và thiếu hụt dòng chảy trên OCTA, trở thành chỉ số đánh giá định lượng tổn thương lớp trong màng mạch trong bệnh pachychoroid. ²⁾

ASHS-LIA (vùng tăng huỳnh quang mô kẽ được bao quanh bởi dải thấm muộn) được cho là có liên quan đến sự tích tụ lipid trung tính trong màng Bruch, và được coi là dấu hiệu phản ánh tổn thương mô trong bệnh pachychoroid. ¹⁾

Về giới hạn định nghĩa của “pachychoroid”, việc chỉ dựa vào độ dày màng mạch (CT) để định nghĩa pachychoroid là không đủ, cần có đánh giá tích hợp giữa mạch máu dày (pachyvessel), mỏng mao mạch màng mạch và bối cảnh lâm sàng. ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Sắp xếp định nghĩa và danh pháp của bệnh pachychoroid

Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và thuật ngữ của phổ bệnh pachychoroid chưa được thống nhất trên toàn cầu, và việc sử dụng thuật ngữ giữa các nhóm nghiên cứu chưa đồng nhất. ¹⁾ Trong bài tổng quan năm 2025, Cheung và cộng sự đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc làm rõ định nghĩa toàn diện về bệnh pachychoroid và “deep phenotyping”. ¹⁾

Cheung và cộng sự (2025) đã công bố một bài tổng quan toàn diện nhằm xây dựng sự đồng thuận quốc tế về định nghĩa, dịch tễ học, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị tổng thể bệnh pachychoroid. Họ lập luận rằng nhờ tiến bộ trong kỹ thuật chụp ảnh màng mạch, việc phân loại chính xác pachychoroid và không pachychoroid là rất cần thiết trong các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai. ¹⁾

Chiến lược điều trị hướng dẫn màng mạch

Khái niệm “điều trị hướng dẫn bởi màng mạch” sử dụng sự thay đổi độ dày màng mạch, lưu lượng máu và mạch máu pachy làm chỉ số hiệu quả điều trị đã được đề xuất. ¹⁾ Có báo cáo cho thấy hiệu quả của liệu pháp kháng VEGF khác nhau giữa bệnh polyp màng mạch dạng pachy và không pachy, và việc lựa chọn điều trị dựa trên kiểu hình là thách thức trong tương lai. ²⁾

Thuốc kháng VEGF thế hệ mới

Brolucizumab (kháng thể đơn chuỗi kháng VEGF-A) và faricimab (kháng thể đặc hiệu kép VEGF-A và Ang-2) đang được chú ý như các thuốc có thể kéo dài khoảng cách tiêm cho bệnh polyp màng mạch và nAMD, và việc ứng dụng cho bệnh dạng pachy cũng đang được xem xét. ²⁾

Thông qua việc tích lũy dữ liệu từ các đoàn hệ lớn trong nghiên cứu hợp tác quốc tế và phân loại chi tiết kiểu hình pachy, hy vọng sẽ làm sáng tỏ diễn tiến tự nhiên, yếu tố nguy cơ tiến triển và đáp ứng điều trị đặc hiệu của pachydrusen. ¹⁾

8. Tài liệu tham khảo

Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.