Pachydrusen são depósitos sob o epitélio pigmentar da retina (EPR) pertencentes ao espectro de doenças paquicoroides caracterizadas por espessamento coroidal. É um conceito proposto por Spaide em 2018, e acredita-se que tenha um mecanismo de desenvolvimento diferente dos drusens moles tradicionais.
Doenças paquicoroides são um grupo de doenças que têm como base anormalidades vasculares coroidais e causam danos à retina externa e aos capilares coroidais. 1) Incluem coriorretinopatia serosa central (CSC), vasculopatia coroidal polipoidal (PCV), telangiectasia retiniana justafoveolar tipo 2 (PNV), descolamento do epitélio pigmentar (PPS) e epiteliopatia pigmentar paquicoroide (PPE). 1)
Como referência para a espessura coroidal na paquicoroide, há relatos de 191–350 µm em olhos saudáveis, 345–505 µm na coriorretinopatia serosa central e 223–590 µm na vasculopatia coroidal polipoidal. 1) Na degeneração macular relacionada à idade neovascular (nAMD) em japoneses, a proporção com drusas é de cerca de 30%. 3)
As drusas moles são conhecidas como lesões precursoras da degeneração macular relacionada à idade, tendem a se acumular na região central da mácula e a coroide tende a ser fina. Por outro lado, as paquidrusas surgem no contexto de paquicoroide (espessamento coroidal) e são depósitos grandes dispersos no polo posterior. O mecanismo de ocorrência e as doenças associadas também são diferentes. 1)
A paquidrúsea isolada é geralmente assintomática e frequentemente descoberta incidentalmente. Quando complicações como vasculopatia coroidal polipoidal ou nAMD progridem, os seguintes sintomas podem ocorrer.
A paquidrúsen consiste em grandes depósitos amarelados (diâmetro >125 µm) sob o EPR, dispersos no polo posterior. Os limites são relativamente nítidos, e tendem a ser menos numerosos e isolados em comparação com as drusas moles.
Os achados coroidais incluem espessamento e dilatação da camada de Haller (paquivasos) e afinamento da camada de Sattler e da coriocapilar. 1)
O achado de ASHS-LIA (área de hiperfluorescência estromal circundada por uma área de lavagem tardia) observado na fase tardia da ICGA é encontrado em aproximadamente 60% dos casos de polipoidal coroidal vasculopatia/AT1. 1)
As características de cada subtipo de drusas são mostradas abaixo.
Paquidrusas
Tamanho: depósitos grandes com mais de 125 µm
Distribuição: dispersos e isolados no polo posterior, com bordas bem definidas
Coróide: espessamento da camada de Haller (paquivasos) + afinamento dos capilares coroidais
Fundo: associado à doença paquicoroide
Drusas moles
Tamanho: médio a grande, >63 µm
Distribuição: agrupada na fóvea, bordas mal definidas
Coróide: tendência a atrofia e afinamento
Contexto: lesão precursora da degeneração macular relacionada à idade típica
Pseudodrusas (SDD)
Tamanho: variado
Distribuição: localizado acima do EPR (não abaixo do EPR)
Coroide: associado a afinamento
Contexto: Alto risco de progressão para atrofia geográfica
Abaixo, a prevalência estimada de pachidruse por condição de base.
| Doença | Prevalência estimada |
|---|---|
| Degenerescência macular relacionada à idade não exsudativa | Aproximadamente 11,7% |
| Vasculopatia coroidal polipoidal | 49 a 56% |
| Coriorretinopatia serosa central | 40–60% |
Na vasculopatia coroidal polipoidal e AT1 (nAMD típica), são observadas em até 60% dos casos. 1) Na coriorretinopatia serosa central, estima-se que estejam presentes em 40–60% dos casos. São observadas com alta frequência em todo o espectro de doenças do coloide paquicoroidal.
O mecanismo exato de desenvolvimento da pachidrusa ainda não é conhecido e permanece em fase de pesquisa. Como antecedente genético, o alelo de risco ARMS2 associado à degeneração macular relacionada à idade típica é considerado de baixa frequência nas doenças do espectro pachidrusa-pacocoroide. Além disso, há relatos de que o alelo de risco do gene CFH atua de forma protetora contra a coriorretinopatia serosa central. O gene CFH também está envolvido no desenvolvimento de pacocoroide, coriorretinopatia serosa central e PNV. 3)
Como mecanismo central do desenvolvimento, acredita-se que a congestão venosa coroidal seja o principal fator desencadeante. A anastomose de veias vorticosas é observada em cerca de 90% dos casos de coriorretinopatia serosa central, cerca de 95% dos casos de PNV e cerca de 98% dos casos de vasculopatia coroidal polipoidal, e a obstrução do fluxo de saída do sistema venoso coroidal causa dilatação vascular. 2)
Propõe-se uma cascata patológica que consiste em: dilatação da camada de Haller (pachivessel) → afinamento da camada de Sattler e da coriocapilar → isquemia local → neovascularização macular (neovascularização submaculada). 2)
O diagnóstico de paquidrúsen é feito combinando exame de fundo de olho, OCT e EDI-OCT (OCT de profundidade aprimorada). 1)
As características de cada exame são mostradas abaixo.
| Método de exame | Achados/Objetivo |
|---|---|
| Exame de fundo de olho | Confirmar grandes depósitos amarelo-esbranquiçados sob o EPR no polo posterior |
| EDI-OCT | Espessamento da camada de Haller e material hiper-reflectivo abaixo do EPR confirmados |
| ICGA tardia | ASHS-LIA (positivo em cerca de 60% dos casos de polipoidal coroidal vasculopatia/AT1) |
Os principais diagnósticos diferenciais são mostrados abaixo.
Atualmente, não existe um tratamento específico estabelecido para a própria pacidrusen. Parece não haver risco de progressão para atrofia geográfica (AG), e a taxa de progressão para nAMD em 5 anos é quase equivalente entre drusen moles (17,8%) e pacidrusen (17,0%). 1)
Pacidrusen está associado à progressão para polipoidal coroidal vasculopatia/AT1 (nAMD típica), mas pode seguir uma via fisiopatológica diferente da degeneração macular relacionada à idade típica impulsionada por drusen moles. 1) A hipótese do epifenômeno (pacidrusen é apenas um subproduto da doença paquicoroide) também foi proposta, e seu papel na patologia ainda está em debate. 1)
A estratégia de tratamento quando complicado por polipoidal coroidal vasculopatia/nAMD é a seguinte:
Pachydrusen isoladamente é geralmente assintomático e não há tratamento específico. Quando ocorrem complicações como vasculopatia coroidal polipoidal ou nAMD, são selecionadas terapia anti-VEGF ou PDT. O monitoramento regular é importante.
Recentemente, o papel central da congestão venosa coroidal na doença paquicoroide foi elucidado. Propõe-se uma via de obstrução da drenagem das veias coroidais (veias vorticosas) → congestão venosa → formação de anastomoses. 1)
Os paquivasos são vasos coroidais externos dilatados (vasos da camada de Haller) com canais endoteliais finos, refletindo o aumento da pressão intra-coroidal. 2)
Congestão venosa coroidal
Obstrução da veia vorticosal: aumento da resistência ao fluxo → elevação da pressão intra-coroidal
Anastomose vorticosal: observada em 90% da coriorretinopatia serosa central, 95% da PNV e 98% da vasculopatia coroidal polipoidal2)
Dilatação da camada de Haller: formação de pacivaso (canais endoteliais finos)2)
Distúrbio da coroide interna
Distúrbios do EPR e retina externa
Disfunção do EPR: redução do processamento de resíduos do metabolismo dos segmentos externos
ASHS-LIA: envolvimento do acúmulo de lipídios neutros na membrana de Bruch1)
Neovascularização macular: isquemia crônica → aumento da produção de VEGF → brotamento de novos vasos2)
CCFD (deficiência de fluxo sanguíneo na coriocapilar) é visualizada como atraso no preenchimento na ICGA e como defeito de fluxo na OCTA, servindo como um indicador para avaliar quantitativamente a disfunção da camada interna da coroide na doença paquicoroide. 2)
ASHS-LIA (área de hiperfluorescência estromal circundada por zona de wash-in tardia) é considerada associada ao acúmulo de lipídios neutros na membrana de Bruch, sendo interpretada como um achado que reflete dano tecidual na doença paquicoroide. 1)
Como limitação da definição de “paquicoroide”, definir paquicoroide apenas pela espessura coroidal (CT) é insuficiente, sendo necessária uma avaliação integrada de paquivasos, afinamento da coriocapilar e contexto clínico. 1)
A definição, os critérios diagnósticos e a nomenclatura do espectro paquicoroide não são uniformes internacionalmente, havendo inconsistências no uso dos termos entre grupos de pesquisa. 1) Em uma revisão de 2025, Cheung e colaboradores enfatizaram a importância de esclarecer a definição abrangente da doença paquicoroide e da “fenotipagem profunda (deep phenotyping)”. 1)
Cheung et al. (2025) publicaram uma revisão abrangente visando a formação de um consenso internacional sobre a definição, epidemiologia, patologia, diagnóstico e tratamento de toda a doença paquicoroide. Com o avanço das técnicas de imagem da coroide, argumentaram que a classificação precisa entre paquicoroide e não paquicoroide será essencial em futuros ensaios clínicos. 1)
O conceito de “tratamento guiado pela coroide”, que utiliza alterações na espessura coroidal, fluxo sanguíneo e vasos paquicoroidais como indicadores de eficácia terapêutica, foi proposto.1) Há relatos de que a resposta à terapia anti-VEGF difere entre a vasculopatia polipoidal coroidiana do tipo paquicoroide e a não paquicoroide, e a seleção do tratamento com base no fenótipo é um desafio futuro.2)
Brolucizumabe (anticorpo de cadeia única anti-VEGF-A) e faricimabe (anticorpo biespecífico anti-VEGF-A e Ang-2) têm atraído atenção como agentes que permitem intervalos de dosagem prolongados para vasculopatia polipoidal coroidiana e nAMD, e sua aplicação em doenças do tipo paquicoroide também está sendo investigada.2)
Espera-se que o acúmulo de grandes coortes de estudos colaborativos internacionais e a classificação detalhada dos fenótipos paquicoroidais elucidem a história natural, os fatores de risco de progressão e a resposta ao tratamento específicos da paquidrusa.1)
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, Lai TYY, Sivaprasad S, Boon CJF, Van Dijk EHC, Chhablani J, Lee WK, Freund KB.. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen P, Manayath G, Shroff D, Salloju V, Dhar P. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:53-70. doi:10.2147/OPTH.S385827. PMID:36636621; PMCID:PMC9831529.
日本網膜硝子体学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン（第2版）. 日本眼科学会雑誌. 2021.
