Das peripapilläre Pachychoroid-Syndrom (peripapillary pachychoroid syndrome; PPS) ist eine Erkrankung, bei der die Aderhaut um die Sehnervenpapille abnormal verdickt ist und zu peripapillären exsudativen Läsionen führt. Es wurde erstmals 2018 von Phasukkijwatana et al. beschrieben 1, 3).
PPS wird als Subtyp des Pachychoroid-Krankheitsspektrums (pachychoroid disease spectrum; PDS) angesehen 4). PDS ist eine Gruppe von Erkrankungen mit gemeinsamer pathologischer Grundlage: Aderhautverdickung, Pachygefäße (erweiterte äußere Aderhautgefäße) und Ausdünnung der Choriokapillaris, einschließlich zentraler seröser Chorioretinopathie, pachychoroider Neovaskularisation (PNV) und polypoidaler Aderhautvasculopathie (PCV) 4).
Das typische Patientenprofil ist ein älterer hyperoper Mann. Peripapilläre Aderhautfalten werden bei 77 % der Fälle beobachtet, eine kurze Achsenlänge bei 39 % 1). Die Achsenlänge beträgt in typischen Fällen etwa 22 mm (betroffenes Auge 22,3/22,5 mm) 1).
PPS und die zentrale seröse Chorioretinopathie sind beide Subtypen des PDS und teilen eine pathophysiologische Grundlage, unterscheiden sich jedoch in der Verteilung der Läsionen. Beim PPS sind die Aderhautverdickung und die Exsudation eher peripapillär als in der Makula lokalisiert, und intraretinale Flüssigkeit (IRF) tritt häufiger auf als subretinale Flüssigkeit (SRF) 2). Bei der zentralen serösen Chorioretinopathie zeigt die Fluoreszenzangiographie ein deutliches seröses Leck, während beim PPS die Exsudation auf die peripapilläre Region beschränkt bleibt.
Die subjektiven Symptome des PPS bestehen hauptsächlich in einer langsam fortschreitenden Sehverschlechterung 1). Es handelt sich nicht um einen plötzlichen Sehverlust, und er kann oft unbemerkt fortschreiten. Gelegentlich wird auch eine Metamorphopsie (Verzerrtsehen) berichtet.
OCT-Befunde
Überwiegen der intraretinalen Flüssigkeit (IRF) : Beim PPS ist IRF oft stärker ausgeprägt als SRF 2).
Progression der EZ-Schädigung : Es wurde über Fälle berichtet, bei denen sich die Schädigung der Ellipsoidzone (EZ) im Laufe der Zeit ausdehnt 2).
Nasale Aderhautverdickung : Die Verdickung ist besonders nasal ausgeprägt und erreicht in einigen Fällen 431–554 μm 3).
Peripapilläre fibröse Proliferation (PFP) : Dieser Befund wird als Biomarker für PPS angesehen 3).
Bildgebende und Fundusbefunde
Peripapilläre Aderhautfalten : Bei 77 % der Fälle vorhanden, ein charakteristischer Befund.
Peripapilläre abnorme anastomotische Gefäße (AVL) : In der Fluoreszenzangiographie als ringförmige Anfärbung sichtbar 1, 2).
Kurze Achsenlänge und Hyperopie : Hyperope Augen mit einer Achsenlänge von etwa 22 mm sind typisch 1, 2).
Bilateralität : In den meisten Fällen sind beide Augen betroffen.
Bei PPS zeigt sich tendenziell mehr intraretinale Flüssigkeit (IRF) als subretinale Flüssigkeit (SRF)2). Dies wird mit einem Kollateralkreislauf von den peripapillären Aderhautvenen über die vordere Lamina cribrosa in Verbindung gebracht, ein pathophysiologisch interessantes Merkmal. Siehe Abschnitt „Pathophysiologie“ für Details.
An der Entstehung von PPS sind mehrere Faktoren beteiligt.
Für die Diagnose von PPS ist die Kombination mehrerer bildgebender Verfahren wichtig. Diagnoseverzögerungen und Fehldiagnosen (insbesondere Verwechslung mit retinalem Venenastverschluss oder zentraler seröser Chorioretinopathie) sind häufig3).
Die Merkmale der einzelnen bildgebenden Verfahren sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Hauptbefunde | Bemerkungen |
|---|---|---|
| EDI-OCT | Nasale papilläre CT↑, IRF, EZ-Störung | Wichtigste Untersuchung 3, 4) |
| ICGA | Pachygefäße, AVL-Darstellung | Beurteilung in der Frühphase ist nützlich 1, 2) |
| OCTA | Beurteilung des Blutflusses der Choriokapillaris | Sensitivität von 97% für PDS-Diagnose 4) |
PPS wird häufig mit folgenden Erkrankungen verwechselt.
Das peripapilläre Exsudat der PPS kann äußerlich den Blutungen und Exsudaten eines Venenastverschlusses ähneln. Tatsächlich wurden Fälle berichtet, bei denen fünf Aflibercept-Injektionen unwirksam waren, später die Diagnose PPS gestellt wurde und die Läsionen nach photodynamischer Therapie verschwanden3). Die Bestätigung einer peripapillären Aderhautverdickung im EDI-OCT und von Pachygefäßen in der ICGA ist für eine genaue Diagnose unerlässlich.
Die Behandlungsstrategie für PPS ist nicht etabliert und erfordert eine individuelle Anpassung für jeden Fall.
Beobachtung
Spontane Rückbildung : Es wurden Fälle einer spontanen Rückbildung innerhalb von etwa drei Monaten berichtet2).
Langzeitverlauf : Einige Patienten behielten über fünf Jahre unbehandelter Nachbeobachtung einen bestkorrigierten Visus (BCVA) von 20/202).
Indikationen : Erste Wahl bei leichten Symptomen und erhaltener Sehkraft. Regelmäßige EDI-OCT-Kontrollen sind erforderlich.
Medikamentöse Therapie
Steroid-Augentropfen : Ein Bericht beschreibt den Beginn mit Prednisolon 1% Augentropfen dreimal täglich mit anschließender Dosisreduktion. Der bestkorrigierte Visus besserte sich innerhalb von drei Monaten auf 20/25, und nach neun Monaten trat kein Rezidiv auf1).
Carboanhydrasehemmer (CAH) : Dorzolamid-Augentropfen wurden in einigen Fällen verwendet3).
Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) : Eplerenon 25 mg zweimal täglich wurde in einigen Fällen verwendet3).
Photodynamische Therapie
Photodynamische Therapie (Half-Fluence) : Bei einer Half-Fluence-photodynamischen Therapie mit 25 J/cm² wurde nach 2 Monaten ein Verschwinden des Exsudats berichtet3).
Indikationen : Wird in Betracht gezogen, wenn die medikamentöse Behandlung unwirksam ist oder die Exsudation anhält. Auch bei Anti-VEGF-refraktären Fällen wurde eine Wirksamkeit berichtet3).
Die berichteten Verabreichungsbedingungen und Ergebnisse für jede Behandlung sind unten aufgeführt.
| Behandlung | Verabreichungsmethode / Bedingungen | Berichtete Ergebnisse |
|---|---|---|
| Prednisolon-Augentropfen | 1% TID → allmähliche Reduktion1) | Beste korrigierte Sehschärfe 20/25 nach 3 Monaten |
| Eplerenon + Dorzolamid | 25 mg BID + Augentropfen3) | Verbesserung nach 3 Monaten |
| Photodynamische Therapie (Half-Fluence) | 25 J/cm²3) | Verschwinden nach 2 Monaten |
Die Wirksamkeit von Anti-VEGF bei PPS ist nicht belegt. Es wurde ein Fall berichtet, bei dem 5 Aflibercept-Injektionen unwirksam waren 3), und insgesamt ist ihre Rolle bei PDS unklar 4). Bei Verdacht auf PPS ist es wichtig, vor dem Einsatz von Anti-VEGF eine genaue Diagnose zu stellen.
Die Pathophysiologie des PPS wird durch einen komplexen Mechanismus erklärt, der peripapilläre Aderhautgefäßanomalien und eine venöse Abflussstörung umfasst.
Donvito & Primavera schlugen einen Kollateralkreislauf von den peripapillären Aderhautvenen über die vordere Lamina cribrosa zur zentralen Netzhautvene (ZNV) vor 2). Ein erhöhter Venendruck in diesem Kreislauf führt vermutlich zu einem Exsudationsmuster mit vorherrschender intraretinaler Flüssigkeit (IRF).
In demselben Bericht wurden Schwankungen der Aderhautdicke (CT) von +33 bis +104 μm zwischen Arbeits- und Urlaubszeiten beschrieben, was darauf hindeutet, dass psychischer und physischer Stress die Pathophysiologie des PPS beeinflussen könnte 2). Im Langzeitverlauf wurde auch eine Progression und Ausdehnung der Schädigung der Ellipsoidzone (EZ) festgestellt 2).
Cheung CMG et al. haben für das gesamte PDS einschließlich PPS eine Multi-Hit-Theorie vorgeschlagen, wonach die Erkrankung durch das Zusammenwirken mehrerer Auslöser entsteht 4). Neben einer genetischen Prädisposition (Neigung zur Bildung von Pachygefäßen) führen lokale und systemische Stressfaktoren kombiniert zur Überschreitung der Erkrankungsschwelle.
Chorioidale Vortexvenenanastomosen sind ein häufiger vaskulärer Remodeling-Befund bei PDS. Bei pachychorioidalen Erkrankungen wird berichtet, dass bei über 90 % der Fälle Anastomosen über die Wasserscheidenzone hinweg beobachtet werden 4), und es wird angenommen, dass die chorioidale Hämodynamik der gesamten hinteren Polregion einschließlich der peripapillären Region an der Entstehung von PPS beteiligt ist.
Bei unbehandelten Fällen wurde berichtet, dass sich die Schädigung der Ellipsoidzone (EZ) im Laufe der Zeit ausdehnt 2). Obwohl die Sehschärfe langfristig erhalten bleiben kann (Beispiel: bestkorrigierte Sehschärfe von 20/20 über 5 Jahre erhalten 2)), ist auf die Möglichkeit irreversibler Veränderungen der Photorezeptoren zu achten.
Die Wirksamkeit der halben Fluenz photodynamischen Therapie bei PPS wurde nur in wenigen Fallberichten beschrieben.
Bouzika et al. (2022) berichteten über einen PPS-Fall, der zunächst fälschlich als retinaler Venenastverschluss diagnostiziert und mit 5 Aflibercept-Injektionen erfolglos behandelt wurde, dann mit halber Fluenz photodynamischer Therapie (25 J/cm²) behandelt wurde, woraufhin das Exsudat nach 2 Monaten vollständig verschwand 3).
Prospektive Studien zum Wirkmechanismus der photodynamischen Therapie bei PPS und zur Frage, welche Patienten dafür geeignet sind, sind zukünftige Aufgaben 4).
Der von Donvito & Primavera vorgeschlagene Kollateralkreislauf «peripapilläre Choroidea → vordere Lamina cribrosa → zentrale Netzhautvene» ist eine vielversprechende Hypothese zur Erklärung der IRF-dominanten PPS-Pathologie 2). Zukünftige prospektive Studien mit ICGA und OCTA sind zur Validierung erforderlich.
Cheung CMG et al. befürworten eine Klärung der Krankheitsdefinition und -klassifikation sowie eine Systematisierung von Biomarkern bei PDS 4). Die Bedeutung der peripapillären fibrotischen Proliferation (PFP) als PPS-Biomarker 3) und der Nutzen der OCTA als hochempfindliches Diagnosewerkzeug (Sensitivität 97%) 4) sind Aspekte, die in die internationale Vereinheitlichung von Diagnose- und Behandlungskriterien einfließen sollten, was eine zukünftige Herausforderung darstellt.
