سندرم پاکیکوروئید اطراف پاپیلاری (peripapillary pachychoroid syndrome; PPS) بیماریای است که در آن کوروئید اطراف دیسک بینایی به طور غیرطبیعی ضخیم شده و ضایعات اگزوداتیو در اطراف پاپیل ایجاد میشود. این بیماری اولین بار در سال 2018 توسط Phasukkijwatana و همکاران گزارش شد1, 3).
PPS به عنوان یک زیرگروه از طیف بیماری پاکیکوروئید (pachychoroid disease spectrum; PDS) در نظر گرفته میشود4). PDS گروهی از بیماریها با زمینه پاتولوژیک مشترک شامل ضخیم شدن کوروئید، عروق پاکی (گشاد شده عروق کوروئید خارجی) و نازک شدن لایه مویرگی کوروئید است که شامل کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، نئوواسکولاریزاسیون پاکیکوروئید (PNV) و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید (PCV) میشود4).
مشخصات بیماران معمولاً شامل مردان مسن با دوربینی است. چینهای کوروئید اطراف پاپیلاری در 77% موارد و محور کوتاه چشم در 39% موارد دیده میشود1). طول محوری چشم در موارد معمول حدود 22 میلیمتر (چشم مبتلا 22.3/22.5 میلیمتر) است1).
PPS و کوریورتینوپاتی سروز مرکزی هر دو زیرگروههای PDS هستند و زمینه پاتوفیزیولوژیک مشترکی دارند، اما توزیع ضایعات متفاوت است. در PPS، ضخیم شدن و ترشح مشیمیه به جای ماکولا در اطراف دیسک بینایی موضعی است و مایع داخل شبکیه (IRF) اغلب بیشتر از مایع زیر شبکیه (SRF) ظاهر میشود 2). در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، نشت سروز واضح در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) دیده میشود، اما در PPS ترشح محدود به اطراف دیسک بینایی است.
علائم ذهنی PPS عمدتاً کاهش تدریجی بینایی است 1). این کاهش بینایی ناگهانی نیست و اغلب بدون توجه پیشرفت میکند. همچنین ممکن است بیماران از دگرسانی (دیدن اشیاء کج و معوج) شکایت کنند.
یافتههای OCT
غلبه مایع داخل شبکیه (IRF): در PPS، IRF اغلب بیشتر از SRF دیده میشود 2).
پیشرفت آسیب EZ: گزارش شده است که آسیب ناحیه بیضوی (EZ) با گذشت زمان گسترش مییابد 2).
ضخیم شدن مشیمیه در سمت بینی: ضخیم شدن به ویژه در سمت بینی مشهود است و در برخی موارد به 431-554 میکرومتر میرسد 3).
تکثیر فیبروزی اطراف دیسک بینایی (PFP): این یافته به عنوان یک نشانگر زیستی برای PPS مورد توجه است 3).
یافتههای تصویربرداری و فوندوسکوپی
چینهای مشیمیه اطراف دیسک بینایی: یک یافته مشخص که در 77٪ موارد دیده میشود.
عروق ناهنجار آناستوموز اطراف دیسک بینایی (AVL): در FA به صورت رنگآمیزی حلقوی مشاهده میشود 1, 2).
محور کوتاه چشم و دوربینی: چشمهای دوربین با طول محوری حدود 22 میلیمتر معمول هستند 1, 2).
دو طرفه بودن: در بسیاری از موارد، ضایعات در هر دو چشم دیده میشود.
در PPS، مایع داخل شبکیه (IRF) نسبت به مایع زیر شبکیه (SRF) غالب است 2). این ویژگی از نظر پاتوفیزیولوژیک جالب توجه است و تصور میشود با مسیرهای گردش خون جانبی از وریدهای مشیمیه اطراف پاپیلا از طریق ناحیه پیشصفحهای مرتبط باشد. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
تصور میشود عوامل متعددی در بروز PPS نقش داشته باشند.
برای تشخیص PPS، ترکیب چندین روش تصویربرداری مهم است. تأخیر در تشخیص یا تشخیص اشتباه (به ویژه با انسداد شاخه ورید شبکیه یا کوریورتینوپاتی سروز مرکزی) شایع است 3).
ویژگیهای هر روش تصویربرداری در زیر آورده شده است.
| روش معاینه | یافتههای اصلی | نکات ویژه |
|---|---|---|
| EDI-OCT | ضخامت مشیمیه در سمت بینی دیسک بینایی ↑، IRF، اختلال EZ | مهمترین آزمایش 3, 4) |
| ICGA | نمایش عروق مشیمیهای ضخیم (pachyvessels) و AVL | ارزیابی در فاز اولیه مفید است 1, 2) |
| OCTA | ارزیابی جریان خون در لایه مویرگی مشیمیه | حساسیت ۹۷٪ در تشخیص PDS 4) |
PPS اغلب با بیماریهای زیر اشتباه تشخیص داده میشود.
اگزوداسیون اطراف پاپی در PPS ممکن است از نظر ظاهری مشابه خونریزی و اگزوداسیون ناشی از انسداد شاخه ورید شبکیه باشد. در واقع، مواردی گزارش شده است که پنج بار تزریق آفلیبرسپت بیاثر بوده و بعداً با تشخیص PPS با درمان فتودینامیک بهبود یافته است3). تأیید ضخامت مشیمیه اطراف پاپی در EDI-OCT و تشخیص عروق ضخیم (pachyvessels) در ICGA برای تشخیص دقیق ضروری است.
استراتژی درمانی PPS تثبیت نشده است و نیاز به رویکرد فردی برای هر مورد دارد.
پیگیری
موارد بهبود خودبهخودی: مواردی گزارش شده است که در حدود 3 ماه بهبود خودبهخودی داشتهاند2).
دوره طولانی: مواردی نیز وجود دارد که با 5 سال پیگیری بدون درمان، بهترین corrected visual acuity (BCVA) 20/20 حفظ شده است2).
اندیکاسیون: گزینه اول در مواردی که علائم خفیف و بینایی حفظ شده است. نیاز به پیگیری منظم با EDI-OCT دارد.
درمان دارویی
قطره استروئید: گزارش استفاده از قطره پردنیزولون 1% سه بار در روز با کاهش تدریجی دوز وجود دارد. بهترین corrected visual acuity پس از 3 ماه به 20/25 بهبود یافت و پس از 9 ماه عود نداشت1).
مهارکننده کربنیک آنهیدراز (CAI): موارد استفاده از قطره دورزولامید وجود دارد3).
آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA): موارد استفاده از اپلرنون 25 میلیگرم دو بار در روز وجود دارد3).
فتودینامیک تراپی
فتودینامیک تراپی (نیمدوز): در مواردی که با ۲۵ ژول بر سانتیمتر مربع نیمدوز فتودینامیک تراپی انجام شده، پس از دو ماه ناپدید شدن ترشحات گزارش شده است3).
اندیکاسیون: در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی یا تداوم ترشح، این روش در نظر گرفته میشود. حتی در موارد عدم پاسخ به داروهای ضد VEGF نیز اثربخشی گزارش شده است3).
شرایط تجویز و پیامدهای گزارش شده برای هر درمان در زیر آورده شده است.
| درمان | روش و شرایط تجویز | پیامد گزارش شده |
|---|---|---|
| قطره چشمی پردنیزولون | ۱٪ سه بار در روز → کاهش تدریجی1) | بهترین دید اصلاح شده ۲۰/۲۵ در سه ماه |
| اپلرنون + دورزولامید | ۲۵ میلیگرم دو بار در روز + قطره چشمی3) | بهبود در سه ماه |
| فتودینامیک تراپی (نیمدوز) | ۲۵ ژول بر سانتیمتر مربع3) | ناپدید شدن در دو ماه |
پاتوفیزیولوژی PPS با مکانیسم پیچیدهای شامل ناهنجاری عروق کوروئید اطراف عصب بینایی و اختلال خروج وریدی توضیح داده میشود.
Donvito و Primavera مسیر گردش جانبی از ورید کوروئید اطراف عصب بینایی از طریق ناحیه پیشغربالی به ورید مرکزی شبکیه (CRV) را پیشنهاد کردند 2). افزایش فشار وریدی در این مسیر احتمالاً باعث الگوی ترشح غالب مایع داخل شبکیه (IRF) میشود.
در همان گزارش، ضخامت کوروئید (CT) پس از کار و پس از تعطیلات بین ۳۳+ تا ۱۰۴+ میکرومتر نوسان داشت که نشان میدهد استرس روحی و جسمی ممکن است بر پاتوفیزیولوژی PPS تأثیر بگذارد 2). در پیگیری طولانیمدت، آسیب ناحیه بیضوی (EZ) پیشرفت و گسترش یافت 2).
Cheung CMG و همکاران نظریه ضربات متعدد را برای PDS از جمله PPS مطرح کردند که در آن ترکیب چندین عامل محرک باعث بروز بیماری میشود 4). استعداد ژنتیکی (تمایل به تشکیل عروق کوروئید ضخیم) همراه با عوامل استرسزای موضعی و سیستمیک میتواند آستانه بروز را فراتر برد.
آناستوموز وریدهای گردابی (vortex vein anastomosis) مشیمیه یک یافته بازسازی عروقی است که در PDS با فراوانی بالا دیده میشود. گزارش شده است که در بیماریهای پاکیکروئید، بیش از 90% موارد آناستوموز در سراسر ناحیه حائل (watershed zone) مشاهده میشود 4) و تصور میشود که همودینامیک مشیمیه در سراسر قطب خلفی، از جمله ناحیه اطراف پاپی، در بروز PPS نقش دارد.
در مواردی که بدون درمان تحت نظر قرار گرفتهاند، گزارش شده است که آسیب نوار بیضوی (EZ) با گذشت زمان گسترش مییابد 2). اگرچه ممکن است بینایی برای مدت طولانی حفظ شود (به عنوان مثال، حفظ بهترین دید اصلاحشده 20/20 به مدت 5 سال 2))، باید به احتمال تغییرات غیرقابل برگشت گیرندههای نوری توجه داشت.
اثربخشی درمان فوتودینامیک با نصف شار (half-fluence) برای PPS تنها در گزارشهای معدودی از موارد ذکر شده است.
Bouzika و همکاران (2022) یک مورد PPS را گزارش کردند که به اشتباه انسداد شاخه ورید شبکیه تشخیص داده شده بود و پنج بار تزریق آفلیبرسپت بیاثر بود. آنها درمان فوتودینامیک با نصف شار 25 J/cm² را انجام دادند و پس از دو ماه ناپدید شدن کامل ترشحات را به دست آوردند 3).
مطالعات آیندهنگر در مورد مکانیسم اثر درمان فوتودینامیک بر PPS و اینکه کدام بیماران باید تحت این درمان قرار گیرند، موضوعی برای تحقیقات آینده است 4).
مسیر گردش جانبی «مشیمیه اطراف پاپی → ناحیه پیشلامینا → CRV» که توسط Donvito و Primavera مطرح شده است، به عنوان فرضیهای که میتواند پاتوفیزیولوژی PPS با غلبه IRF را توضیح دهد، مورد توجه قرار گرفته است 2). تأیید آن از طریق مطالعات آیندهنگر با استفاده از ICGA و OCTA در آینده ضروری است.
Cheung CMG و همکاران بر لزوم شفافسازی تعریف و طبقهبندی بیماری در PDS و نظاممند کردن نشانگرهای زیستی تأکید کردهاند 4). یکپارچهسازی بینالمللی معیارهای تشخیصی و درمانی، از جمله اهمیت تکثیر فیبروزی اطراف پاپی (PFP) به عنوان نشانگر زیستی PPS 3) و کاربرد OCTA به عنوان ابزار تشخیصی با حساسیت بالا (حساسیت 97%) 4)، چالشهای آینده هستند.
