Peripapiller pakikoroid sendromu (peripapillary pachychoroid syndrome; PPS), optik disk çevresindeki koroidin anormal şekilde kalınlaşması ve peripapiller bölgede eksüdatif lezyonlara yol açan bir hastalıktır. İlk kez 2018 yılında Phasukkijwatana ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır1, 3).
PPS, pakikoroid hastalık spektrumunun (pachychoroid disease spectrum; PDS) bir alt tipi olarak kabul edilir4). PDS, ortak patofizyolojik zeminde koroid kalınlaşması, pachyvessels (genişlemiş dış koroid damarları) ve koroid kapiller tabakasının incelmesi ile karakterize bir hastalık grubudur ve santral seröz koryoretinopati, pakikoroid neovaskülarizasyon (PNV) ve polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) gibi durumları içerir4).
Tipik hasta profili yaşlı erkek hipermetroplardır. Peripapiller koroid kıvrımları vakaların %77’sinde, kısa aksiyel uzunluk ise %39’unda görülür1). Aksiyel uzunluk tipik vakalarda 22 mm civarındadır (etkilenen göz 22.3/22.5 mm)1).
PPS ve santral seröz koryoretinopati, PDS’nin alt tipleridir ve patofizyolojik zemini paylaşırlar, ancak lezyon dağılımı farklıdır. PPS’de koroid kalınlaşması ve sızıntı makula yerine optik disk çevresinde lokalizedir ve intraretinal sıvı (IRF) subretinal sıvıdan (SRF) daha baskın olarak görülür 2). Santral seröz koryoretinopatide FA’da belirgin seröz sızıntı izlenirken, PPS’de sızıntı optik disk çevresiyle sınırlı kalır.
PPS’nin subjektif belirtileri esas olarak yavaş ilerleyen görme azalmasıdır 1). Ani görme kaybı değildir ve çoğu zaman fark edilmeden ilerler. Ayrıca metamorfopsi (nesnelerin eğri görülmesi) şikayeti de olabilir.
OCT bulguları
İntraretinal sıvı (IRF) baskınlığı: PPS’de IRF genellikle SRF’den daha baskındır 2).
EZ hasarının ilerlemesi: Elipsoid zon (EZ) hasarının zamanla genişlediği bildirilmiştir 2).
Nazal koroid kalınlaşması: Özellikle nazal tarafta belirgindir ve bazı vakalarda 431-554 μm’ye ulaşır 3).
Peripapiller fibrotik proliferasyon (PFP): PPS için biyobelirteç olarak dikkat çeken bir bulgudur 3).
Görüntüleme ve fundus bulguları
Peripapiller koroid kıvrımları: Vakaların %77’sinde görülen karakteristik bir bulgu.
Peripapiller anormal anastomoz damarları (AVL): FA’da halka şeklinde boyanma olarak izlenir 1, 2).
Kısa aksiyel uzunluk ve hipermetropi: Aksiyel uzunluğu 22 mm civarında olan hipermetrop gözler tipiktir 1, 2).
Bilateralite: Birçok vakada lezyonlar her iki gözde de görülür.
PPS’de retina altı sıvısından (SRF) ziyade retina içi sıvısı (IRF) baskın olma eğilimindedir 2). Bu, papilla çevresi koroid venlerinden prelaminar bölge yoluyla kollateral dolaşım yollarıyla ilişkili olduğu düşünülen, patofizyolojik olarak ilginç bir özelliktir. Ayrıntılar için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.
PPS’nin gelişiminde birden fazla faktörün rol oynadığı düşünülmektedir.
PPS tanısı için birden fazla görüntüleme yönteminin birleştirilmesi önemlidir. Tanıda gecikme veya yanlış tanı (özellikle retinal ven dal tıkanıklığı veya santral seröz koryoretinopati ile karıştırma) yaygındır 3).
Her görüntüleme yönteminin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Muayene | Ana Bulgular | Özel Notlar |
|---|---|---|
| EDI-OCT | Optik disk nazalinde koroid kalınlığı ↑, IRF, EZ bozukluğu | En önemli test 3, 4) |
| ICGA | Pachyvessels, AVL görüntüleme | Erken fazda değerlendirme faydalıdır 1, 2) |
| OCTA | Koryokapillaris kan akımı değerlendirmesi | PDS tanısında %97 duyarlılık 4) |
PPS sıklıkla aşağıdaki hastalıklarla karıştırılır.
PPS’deki peripapiller eksüdasyon, retinal ven dal tıkanıklığına bağlı kanama ve eksüdasyon ile görünüm olarak benzerlik gösterebilir. Nitekim, beş kez aflibercept uygulamasının etkisiz olduğu ve daha sonra PPS tanısı konularak fotodinamik tedavi ile düzelen vakalar bildirilmiştir3). EDI-OCT’de peripapiller koroidal kalınlaşma ve ICGA’da pachyvessellerin doğrulanması doğru tanı için esastır.
PPS’nin tedavi stratejisi henüz belirlenmemiştir ve vaka bazında bireysel yaklaşım gerektirir.
İzlem
Kendiliğinden düzelme: Yaklaşık 3 ayda kendiliğinden düzelen vakalar bildirilmiştir2).
Uzun süreli seyir: 5 yıl tedavisiz izlemde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) 20/20 olarak korunan vakalar da vardır2).
Endikasyon: Semptomlar hafif ve görme korunuyorsa ilk seçenek. Düzenli EDI-OCT ile izlem gereklidir.
İlaç tedavisi
Steroid damla: Prednizolon %1 damla günde üç kez başlanıp kademeli olarak azaltılan bir uygulama bildirilmiştir. 3 ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/25’e yükselmiş ve 9 ay sonra nüks olmamıştır1).
Karbonik anhidraz inhibitörü (CAI): Dorzolamid damla kullanılan vakalar vardır3).
Mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA): Eplerenon 25 mg günde iki kez kullanılan vakalar vardır3).
Fotodinamik Terapi
Fotodinamik Terapi (Yarım Fluence): 25 J/cm² yarım fluence fotodinamik terapi uygulanan vakalarda 2 ay sonra eksüdanın kaybolduğu bildirilmiştir3).
Endikasyon: İlaç tedavisinin etkisiz olduğu veya eksüdasyonun devam ettiği durumlarda düşünülür. Anti-VEGF ilaçlara yanıtsız vakalarda bile etkinlik bildirilmiştir3).
Her tedavi için bildirilen uygulama koşulları ve sonuçlar aşağıda gösterilmiştir.
| Tedavi | Uygulama Yöntemi ve Koşulları | Bildirilen Sonuç |
|---|---|---|
| Prednizolon göz damlası | %1 TID → kademeli azaltma1) | 3 ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/25 |
| Eplerenon + Dorzolamid | 25 mg BID + göz damlası3) | 3 ayda iyileşme |
| Fotodinamik Terapi (Yarım Fluence) | 25 J/cm²3) | 2 ayda kaybolma |
PPS’de anti-VEGF ilaçlarının etkinliği kanıtlanmamıştır. 5 kez aflibercept uygulamasının etkisiz olduğu vakalar bildirilmiştir 3) ve PDS genelindeki yeri de belirsizdir 4). PPS’den şüpheleniliyorsa, anti-VEGF ilaçlarına güvenmeden önce doğru tanı koymak önemlidir.
PPS’nin patofizyolojisi, peripapiller bölgede koroid damar anormallikleri ve venöz çıkış bozukluğunu merkeze alan karmaşık bir mekanizma ile açıklanır.
Donvito ve Primavera, peripapiller koroid venlerinden ön lamina kribroza yoluyla santral retinal vene (CRV) uzanan bir kollateral dolaşım yolu önermiştir 2). Bu yoldaki venöz basınç artışının, retina içi sıvı (IRF) baskın eksüdasyon paternine neden olduğu düşünülmektedir.
Aynı raporda, iş sonrası ve tatil sonrası koroid kalınlığının (CT) +33 ila +104 μm arasında değiştiği bildirilmiş olup, zihinsel ve fiziksel stresin PPS patofizyolojisini etkileyebileceği öne sürülmüştür 2). Uzun dönem takipte elipsoid bant (EZ) hasarının ilerlediği ve genişlediği de gözlenmiştir 2).
Cheung CMG ve ark., PPS dahil PDS geneli için, birden fazla tetikleyicinin bir araya gelmesiyle ortaya çıkan çoklu vuruş teorisini öne sürmüştür 4). Genetik yatkınlık (pakivasküler oluşum eğilimi) ile birlikte lokal ve sistemik stres faktörlerinin birleşmesi, hastalık eşiğini aşmaya neden olur.
Koroidin vorteks ven anastomozu (vortex vein anastomosis), PDS’de sık görülen bir vasküler yeniden şekillenme bulgusudur. Pakikoroid hastalıklarda, su havzası bölgesini (watershed zone) aşan anastomozların %90’ın üzerinde gözlendiği bildirilmiştir 4) ve optik disk çevresi dahil olmak üzere tüm arka kutuptaki koroid hemodinamiğinin PPS gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir.
Tedavisiz izlenen olgularda, elipsoid zon (EZ) hasarının zamanla genişlediği bildirilmiştir 2). Görme keskinliği uzun süre korunabilse de (örneğin, 5 yıl boyunca en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 olan bir olgu 2)), fotoreseptörlerde geri dönüşümsüz değişiklik olasılığına dikkat edilmelidir.
PPS için yarım fluans (half-fluence) fotodinamik tedavinin etkinliği yalnızca az sayıda olgu raporuyla sınırlıdır.
Bouzika ve ark. (2022), retinal ven dal tıkanıklığı tanısıyla yanlışlıkla beş kez aflibercept uygulanan ve yanıt alınamayan bir PPS olgusunda, 25 J/cm² yarım fluans fotodinamik tedavi uyguladıklarını ve iki ay sonra eksüdasyonun tamamen kaybolduğunu bildirmişlerdir 3).
Fotodinamik tedavinin PPS üzerinde hangi mekanizmayla etki ettiği ve hangi hastalara uygulanması gerektiği konusunda ileriye dönük çalışmalar gelecekteki bir konudur 4).
Donvito ve Primavera tarafından öne sürülen «peripapiller koroid → prelaminer bölge → CRV» kollateral dolaşım yolu, IRF baskın PPS patofizyolojisini açıklayabilecek bir hipotez olarak dikkat çekmektedir 2). Gelecekte ICGA ve OCTA kullanılarak yapılacak ileriye dönük çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
Cheung CMG ve ark., PDS’de hastalık tanımı ve sınıflandırmasının netleştirilmesi ve biyobelirteçlerin sistematik hale getirilmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir 4). Peripapiller fibrotik proliferasyonun (PFP) PPS biyobelirteci olarak önemi 3) ve OCTA’nın yüksek duyarlılıklı bir tanı aracı olarak kullanımı (duyarlılık %97) 4) dahil olmak üzere, tanı ve tedavi kriterlerinin uluslararası düzeyde standardizasyonu gelecekteki zorluklardır.
