La sindrome pachicoroidea peripapillare (peripapillary pachychoroid syndrome; PPS) è una malattia in cui la coroide intorno alla testa del nervo ottico è anormalmente ispessita, causando lesioni essudative peripapillari. È stata riportata per la prima volta nel 2018 da Phasukkijwatana et al. 1, 3).
La PPS è considerata un sottotipo dello spettro delle malattie pachicoroidee (pachychoroid disease spectrum; PDS) 4). Il PDS è un gruppo di malattie che condividono una base patologica comune: ispessimento coroideale, pachyvessels (vasi coroideali esterni dilatati) e assottigliamento della coriocapillare, comprendente la corioretinopatia sierosa centrale, la neovascolarizzazione pachicoroidea (PNV) e la vasculopatia coroideale polipoide (PCV) 4).
Il profilo tipico del paziente è un uomo anziano ipermetrope. Le pieghe coroideali peripapillari sono osservate nel 77% dei casi e l’occhio corto nel 39% 1). La lunghezza assiale nei casi tipici è di circa 22 mm (occhio affetto 22,3/22,5 mm) 1).
La PPS e la corioretinopatia sierosa centrale sono entrambi sottotipi di PDS e condividono una base fisiopatologica, ma la distribuzione delle lesioni è diversa. Nella PPS, l’ispessimento coroidale e l’essudazione sono localizzati intorno alla papilla ottica anziché nella macula, e il liquido intrarretinico (IRF) è più frequente del liquido sottoretinico (SRF) 2). Nella corioretinopatia sierosa centrale, l’angiografia con fluoresceina mostra una chiara perdita sierosa, mentre nella PPS l’essudazione rimane limitata alla regione peripapillare.
I sintomi soggettivi della PPS sono principalmente un progressivo calo visivo 1). Non si tratta di una perdita improvvisa della vista e spesso può progredire inosservata. Talvolta può essere riferita metamorfopsia (distorsione delle immagini).
Reperti OCT
Predominanza di liquido intrarretinico (IRF) : Nella PPS, l’IRF è spesso più evidente dell’SRF 2).
Progressione del danno alla zona ellissoidale (EZ) : Sono stati riportati casi di espansione del danno alla zona ellissoidale nel tempo 2).
Ispessimento coroidale nasale : L’ispessimento è particolarmente marcato sul lato nasale, raggiungendo 431–554 μm in alcuni casi 3).
Proliferazione fibrosa peripapillare (PFP) : Questo reperto è considerato un biomarcatore della PPS 3).
Reperti di imaging e del fondo oculare
Pieghe coroidali peripapillari : Presenti nel 77% dei casi, un reperto caratteristico.
Vasi anastomotici anomali peripapillari (AVL) : Osservati come un anello di iperfluorescenza all’angiografia con fluoresceina 1, 2).
Occhi corti e ipermetropia : Occhi ipermetropi con lunghezza assiale di circa 22 mm sono tipici 1, 2).
Bilateralità : Nella maggior parte dei casi, le lesioni sono presenti in entrambi gli occhi.
Nel PPS, il liquido intraretinico (IRF) tende a essere predominante rispetto al liquido sottoretinico (SRF)2). Ciò è considerato correlato a una via di circolazione collaterale dalle vene coroidali peripapillari attraverso la lamina cribrosa anteriore, una caratteristica fisiopatologicamente interessante. Per i dettagli, vedere la sezione «Fisiopatologia».
Si ritiene che diversi fattori siano coinvolti nello sviluppo del PPS.
La diagnosi di PPS richiede la combinazione di più esami di imaging. Ritardi diagnostici ed errori (in particolare confusione con occlusione di branca venosa retinica o corioretinopatia sierosa centrale) sono frequenti3).
Le caratteristiche di ciascun esame di imaging sono riportate di seguito.
| Esame | Principali reperti | Note |
|---|---|---|
| EDI-OCT | CT nasale papillare ↑, IRF, danno EZ | Esame più importante 3, 4) |
| ICGA | Pachyvessels, visualizzazione AVL | La valutazione in fase precoce è utile 1, 2) |
| OCTA | Valutazione del flusso sanguigno della coriocapillare | Sensibilità del 97% per la diagnosi di PDS 4) |
La PPS viene spesso erroneamente diagnosticata come le seguenti malattie.
L’essudazione peripapillare della PPS può assomigliare esternamente alle emorragie e all’essudazione di un’occlusione di branca venosa retinica. Sono stati riportati casi in cui cinque iniezioni di aflibercept erano inefficaci, successivamente è stata diagnosticata la PPS e le lesioni sono scomparse dopo terapia fotodinamica3). La conferma di un ispessimento coroideale peripapillare all’EDI-OCT e di pachyvasi all’ICGA è essenziale per una diagnosi accurata.
La strategia terapeutica per la PPS non è stabilita e richiede un approccio individualizzato per ogni caso.
Osservazione
Casi di remissione spontanea : Sono stati riportati casi di remissione spontanea in circa tre mesi2).
Decorso a lungo termine : Alcuni pazienti hanno mantenuto una migliore acuità visiva corretta (BCVA) di 20/20 dopo cinque anni di follow-up senza trattamento2).
Indicazioni : Prima scelta in caso di sintomi lievi e visione preservata. È necessario un monitoraggio regolare con EDI-OCT.
Terapia farmacologica
Collirio steroideo : Un rapporto descrive l’inizio con prednisolone 1% collirio tre volte al giorno con successiva riduzione graduale. La migliore acuità visiva corretta è migliorata a 20/25 in tre mesi, senza recidiva dopo nove mesi1).
Inibitori dell’anidrasi carbonica (IAC) : Il collirio di dorzolamide è stato utilizzato in alcuni casi3).
Antagonisti del recettore mineralcorticoide (ARM) : L’eplerenone 25 mg due volte al giorno è stato utilizzato in alcuni casi3).
Terapia fotodinamica
Terapia fotodinamica (half-fluence) : In un caso di terapia fotodinamica a metà fluenza (25 J/cm²) è stata riportata la scomparsa dell’essudato dopo 2 mesi3).
Indicazioni : Viene presa in considerazione quando il trattamento farmacologico è inefficace o l’essudazione persiste. È stata riportata efficacia anche in casi non responsivi ai farmaci anti-VEGF3).
Le condizioni di somministrazione e gli esiti riportati per ciascun trattamento sono mostrati di seguito.
| Trattamento | Modalità di somministrazione / Condizioni | Esiti riportati |
|---|---|---|
| Collirio al prednisolone | 1% TID → riduzione graduale1) | Migliore acuità visiva corretta 20/25 a 3 mesi |
| Eplerenone + Dorzolamide | 25 mg BID + collirio3) | Miglioramento a 3 mesi |
| Terapia fotodinamica (half-fluence) | 25 J/cm²3) | Scomparsa a 2 mesi |
L’efficacia degli anti-VEGF nella PPS non è stabilita. È stato riportato un caso di inefficacia dopo 5 iniezioni di aflibercept 3) e il loro ruolo nella PDS in generale rimane incerto 4). In caso di sospetta PPS, è importante effettuare una diagnosi accurata prima di ricorrere agli anti-VEGF.
La fisiopatologia della PPS è spiegata da un meccanismo complesso incentrato su anomalie vascolari coroideali peripapillari e ostruzione del deflusso venoso.
Donvito & Primavera hanno proposto una via di circolazione collaterale dalle vene coroideali peripapillari alla vena centrale della retina (VCR) attraverso la lamina cribrosa anteriore 2). L’aumento della pressione venosa in questa via sarebbe responsabile di un pattern essudativo a predominanza di liquido intrarretinico (IRF).
Nello stesso studio sono state riportate variazioni dello spessore coroideale (CT) da +33 a +104 μm tra periodi lavorativi e di vacanza, suggerendo che lo stress mentale e fisico potrebbe influenzare la fisiopatologia della PPS 2). Nel lungo termine è stata osservata anche una progressione ed estensione del danno alla zona ellissoidale (EZ) 2).
Cheung CMG e colleghi hanno proposto una teoria del multi-hit per l’intera PDS, inclusa la PPS, secondo cui la malattia si manifesta quando più fattori scatenanti si combinano 4). Oltre a una predisposizione genetica (tendenza a formare pachyvasi), fattori di stress locali e sistemici si sommano per superare la soglia di insorgenza.
Le anastomosi delle vene vorticose coroidali sono un reperto di rimodellamento vascolare frequentemente osservato nella PDS. Nelle malattie pachicoroidali, è stato riportato che anastomosi che attraversano la zona di confine sono osservate in oltre il 90% dei casi 4), e si ritiene che la dinamica del flusso sanguigno coroidale dell’intera regione polare posteriore, inclusa l’area peripapillare, sia coinvolta nello sviluppo della PPS.
Nei casi osservati senza trattamento, è stato riportato che il danno alla zona ellissoidale (EZ) si espande nel tempo 2). Sebbene l’acuità visiva possa essere preservata a lungo termine (esempio: migliore acuità visiva corretta di 20/20 mantenuta per 5 anni 2)), è necessario prestare attenzione alla possibilità di cambiamenti irreversibili dei fotorecettori.
L’efficacia della terapia fotodinamica a metà fluenza per la PPS è stata riportata solo in un piccolo numero di casi.
Bouzika et al. (2022) hanno riportato un caso di PPS inizialmente diagnosticato erroneamente come occlusione di branca venosa retinica e trattato senza successo con 5 iniezioni di aflibercept, quindi sottoposto a terapia fotodinamica a metà fluenza (25 J/cm²), con completa scomparsa dell’essudato dopo 2 mesi 3).
Studi prospettici sul meccanismo d’azione della terapia fotodinamica nella PPS e su quali pazienti dovrebbero riceverla sono compiti futuri 4).
Il percorso di circolazione collaterale «coroide peripapillare → lamina cribrosa anteriore → vena centrale della retina» proposto da Donvito & Primavera è un’ipotesi promettente per spiegare la patologia della PPS a predominanza di liquido intrarretinico 2). Sono necessari futuri studi prospettici con ICGA e OCTA per la sua validazione.
Cheung CMG et al. sostengono un chiarimento della definizione e classificazione della malattia e una sistematizzazione dei biomarcatori nella PDS 4). Il significato della proliferazione fibrotica peripapillare (PFP) come biomarcatore della PPS 3) e l’utilità dell’OCTA come strumento diagnostico ad alta sensibilità (sensibilità 97%) 4) sono aspetti da includere nell’unificazione internazionale dei criteri diagnostici e terapeutici, che rimane una sfida futura.
