دروزن لایه پایه (دروزن کوتیکولار)

نکات کلیدی در یک نگاه

دروزن لایه پایه (دروزن کوتیکولار) نوعی از طیف دژنراسیون ماکولای وابسته به سن است که در آن تعداد زیادی دروزن کوچک زرد رنگ بین غشای پایه اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و غشای بروخ تجمع می‌یابد.
این بیماری در سنین پایین‌تر از AMD معمولی (میانگین ۵۷.۹ سال) بروز می‌کند و ۶۰ تا ۹۲.۱٪ بیماران زن هستند. ¹⁾
الگوی “ستارگان در آسمان” در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) و الگوی “دندان اره‌ای” در توموگرافی انسجام نوری (OCT) یافته‌های مشخصه هستند. ¹⁾
ارتباط قوی با جهش ژن CFH (p.Tyr402His) وجود دارد و ناهنجاری در مسیر جایگزین کمپلمان زمینه پاتولوژی بیماری است. ¹⁾
درمانی برای خود دروزن وجود ندارد و تشخیص زودهنگام عوارض (غشای نئوواسکولار کوروئید و آتروفی جغرافیایی) و درمان مناسب کلیدی است.
در بیماران جوان ممکن است بیماری‌های کلیوی مانند گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو (MPGN) همراه باشد و ارزیابی سیستمیک ضروری است. ¹⁾

۱. دروزن لایه پایه (دروزن کوتیکولار) چیست؟

دروزن لایه پایه (Basal laminar drusen; BLD) یک مفهوم بیماری است که اولین بار در سال ۱۹۷۷ توسط گاس به عنوان وجود تعداد زیادی دروزن کوچک زرد رنگ پراکنده در فوندوس توصیف شد. الگوی “ستارگان در آسمان” در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) مشخصه آن است. ¹⁾

در ابتدا به دلیل ضخیم شدن ندولار غشای پایه RPE “دروزن لایه پایه” نامیده شد، اما مطالعات بعدی نشان داد که رسوب بین غشای پایه RPE و لایه کلاژنی غشای بروخ، یعنی همان محل دروزن نرم معمولی، رخ می‌دهد. بنابراین، نام “دروزن کوتیکولار” (cuticular drusen) در حال حاضر توصیه می‌شود. ¹⁾

این بیماری به طیف دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD) تعلق دارد اما ویژگی‌های متفاوتی با AMD معمولی دارد:

سن شروع: نسبتاً جوان، میانگین ۵۷.۹ ± ۱۳.۴ سال
تفاوت جنسیتی: ۶۰ تا ۹۲.۱٪ بیماران زن هستند. احتمال زن بودن حدود ۵ برابر AMD معمولی است. ¹⁾
اندازه دروزن: کوچک و یکنواخت با قطر ۵۰ تا ۷۵ میکرومتر. ¹⁾
توزیع: از قطب خلفی تا محیط و اطراف دیسک بینایی ممکن است گسترش یابد.

Q آیا دروزن لایه پایه و دژنراسیون ماکولا وابسته به سن یک بیماری هستند؟

اگرچه بخشی از طیف دژنراسیون ماکولا وابسته به سن است، اما ویژگی‌های منحصر به فردی مانند شروع در سنین نسبتاً پایین‌تر و غلبه در زنان، یافته‌های تصویربرداری مشخصه “ستارگان در آسمان” یا “دندان اره‌ای”، و ارتباط قوی با جهش ژن CFH دارد. همچنین به عنوان ضایعه پیش‌درآمد دژنراسیون ماکولا وابسته به سن در نظر گرفته می‌شود و در پیگیری طولانی‌مدت ممکن است به عوارض ماکولا پیشرفت کند. ¹⁾

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Egle Preiksaitiene; Viktorija Gurskytė; Violeta Mikštienė; Rasa Strupaitė-Šileikienė; Ramūnas Dzindzalieta; Gunda Petraitytė. Evidence for the Pathogenicity of a CFH Variant in a Multigenerational Family with Cuticular Drusen. Medicina (Kaunas). 2025 Sep 11; 61(9):1649 Figure 2. PMCID: PMC12472062. License: CC BY.

عکس‌های فوندوس چشم راست (A) و چپ (B) فرد پروباند، دروزن‌های زرد کوچک و سخت متعددی را در قطب‌های خلفی نشان می‌دهد.

علائم ذهنی

در مراحل اولیه، علائم ذهنی اندک است و اکثر بیماران تا سنین بالا بدون علامت باقی می‌مانند. حتی اگر دروزن در ناحیه ماکولا وجود داشته باشد، تا زمانی که آسیب به لایه‌های خارجی شبکیه رخ ندهد، بدون علامت است.

اگر دروزن برای مدت طولانی وجود داشته باشد، از اختلال عملکرد RPE به آسیب لایه‌های خارجی شبکیه پیشرفت می‌کند. هنگامی که ناحیه فووه را درگیر کند، علائم زیر ظاهر می‌شوند.

کاهش بینایی: به دلیل آسیب لایه‌های خارجی شبکیه در فووه یا عوارض (غشای نئوواسکولار کوروئید یا آتروفی جغرافیایی)
دگرگون‌بینی (اعوجاج): هنگام همراهی با غشای نئوواسکولار کوروئید (CNV) یا ضایعات زرده‌ای
اسکوتوم مرکزی: در موارد پیشرفته آتروفی جغرافیایی (GA) ظاهر می‌شود

یافته‌های بالینی

در معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده، تعداد زیادی دروزن زرد کوچک در سراسر شبکیه مشاهده می‌شود. این دروزن‌ها به صورت برجستگی‌های سخت زرد-سفید متعدد در زیر RPE دیده می‌شوند.

فنوتیپ بالینی به سه دسته تقسیم می‌شود. ¹⁾

فنوتیپ 1

توزیع: نوع متمرکز در ناحیه ماکولا.

خطر عوارض: بروز تخمینی ۵ ساله GA 12.9% که پایین‌ترین میزان در بین سه نوع است.

فنوتیپ ۲

توزیع: نوع پراکنده در قطب خلفی و گسترش به سمت محیط و بینی.

خطر عوارض: بروز تخمینی ۵ ساله GA 38.7%. خطر MNV نیز بالا است.

فنوتیپ ۳

توزیع: نوع همراه با دروزن‌های بزرگ (>200 میکرومتر).

خطر عوارض: بروز تخمینی ۵ ساله GA 43.6% که بالاترین میزان است.

یافته‌های بالینی اصلی در زیر آورده شده است.

همراهی دروزن بزرگ (>200 میکرومتر): در 25 تا 59.3% موارد دیده می‌شود و در افراد بالای ۶۰ سال با ناهنجاری رنگدانه‌ای همراه است¹⁾
گسترش به اطراف دیسک بینایی: در 63.3 تا 75.3% موارد دیده می‌شود¹⁾
تغییرات رنگدانه‌ای RPE: شایع‌ترین یافته همراه (47.5%)
یافته‌های OCT: برآمدگی مثلثی RPE-BL و الگوی دندانه‌ای (saw-tooth) مشخصه هستند¹⁾

در OCT به سه نوع طبقه‌بندی می‌شود.¹⁾

نوع ۱ (33%): برآمدگی کم عمق RPE-BL
نوع 2 (49%): الگوی دندانه‌ای (معمول‌ترین)
نوع 3 (18%): الگوی تپه‌ای (mound)

3. علل و عوامل خطر

علت دقیق دروزن لایه پایه (BLD) به طور کامل شناخته نشده است. عوامل خطر شناخته شده در زیر آورده شده است.

عوامل ژنتیکی

جهش p.Tyr402His در ژن CFH: قوی‌ترین ارتباط تأیید شده است. فراوانی آلل هیستیدین در بیماران مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن با دروزن کوتیکولار 70% است که از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن معمولی (55%) بیشتر است ¹⁾
واریانت‌های نادر ژن CFH: در 8.8% از بیماران شناسایی می‌شود. p.Arg1210Cys احتمالاً مختص دروزن کوتیکولار است ¹⁾
جهش در ژن FBLN5: ارتباط گزارش شده است ¹⁾
SNPهای پرخطر مشترک دژنراسیون ماکولای وابسته به سن: با CFH، ARMS2، CFB، C2، C3، APOE مرتبط است ¹⁾

تفاوت جنسیتی و سابقه خانوادگی

60 تا 92.1% از بیماران زن هستند و زن بودن یک عامل خطر مستقل است ¹⁾
44 تا 53% از بیماران BLD سابقه خانوادگی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن دارند

ارتباط با بیماری‌های سیستمیک

MPGN (گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو) نوع II: ناهنجاری در مسیر جایگزین کمپلمان باعث رسوبات مشابه در چشم و کلیه می‌شود. در تمام بیماران MPGN طولانی مدت (>16 ماه) رسوبات شبه دروزن مشاهده می‌شود ¹⁾
گلومرولونفریت C3: یافته‌های چشمی مشابه گزارش شده است ¹⁾
در 80٪ از بیماران مبتلا به بیماری رسوب متراکم (dense deposit disease)، دروزن کوتیکولار (cuticular drusen) مشاهده می‌شود.

Q چرا با بیماری کلیوی مرتبط است؟

به دلیل ناهنجاری مسیر جایگزین کمپلمان ناشی از جهش ژن CFH، رسوبات مشابهی هم در چشم (بین RPE و غشای بروخ) و هم در کلیه (غشای پایه گلومرولی) تشکیل می‌شود. به ویژه در بیماران جوان (۵ تا ۳۰ سال) غربالگری MPGN و سندرم همولیتیک اورمیک آتیپیک (aHUS) توصیه می‌شود. ¹⁾

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص با ترکیبی از چند روش تصویربرداری انجام می‌شود. تأیید با حداقل سه روش از عکس فوندوس (CFP)، SD-OCT، FA و خودفلورسانس فوندوس (FAF) توصیه می‌شود. ¹⁾

یافته‌های معمول هر آزمایش در زیر آورده شده است.

روش آزمایش	یافته معمول	نکات ویژه
عکس فوندوس (CFP)	دروزن‌های کوچک زردرنگ متعدد	پراکنده در قطب خلفی تا محیط
FA	الگوی “آسمان پرستاره”	نقاط پرنور متعدد در فاز شریانی-وریدی ¹⁾
FAF	خودفلورسانس کم مرکزی + حاشیه پرنور	نرخ شناسایی دقیق 62% در موارد وجود و 100% در موارد عدم وجود ¹⁾
SD-OCT	برآمدگی مثلثی RPE-BL و “دندان اره‌ای”	طبقه‌بندی به 3 نوع ¹⁾

آنژیوگرافی با ایندوسیانین سبز (ICGA): فلورسانس زودرس نشان می‌دهد، اما در حدود 50% موارد دروسن قابل تشخیص نیست. ¹⁾

نکات تشخیص افتراقی

دروسن سخت و دروسن نرم: با اندازه، شکل و یافته‌های OCT افتراق داده می‌شوند. دروسن سخت یکنواخت با لبه‌های واضح و دروسن نرم بزرگ‌تر با لبه‌های نامشخص هستند ¹⁾
شبه‌دروسن شبکه‌ای (reticular pseudodrusen): الگوی توزیع در OCT و FAF متفاوت است
دروسن اتوزومال غالب: با سابقه خانوادگی و آزمایش ژنتیک افتراق داده می‌شود
دیستروفی ماکولار الگویی و بیماری بست: آزمایش‌های الکتروفیزیولوژیک و ژنتیک مفید هستند
تشخیص افتراقی از جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه‌ای (PED): در OCT، داخل RPE برجسته اگر هیپواکو باشد → جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه‌ای، اگر هایپراِکو باشد → دروزن

5. روش‌های درمانی استاندارد

روش درمانی برای از بین بردن خود دروزن‌ها اثبات نشده است. برای دروزن‌های پایه‌ای منفرد، اندیکاسیون درمانی وجود ندارد و پیگیری منظم دوره‌ای اساس کار است.

فراوانی بروز عوارض به شرح زیر گزارش شده است. ¹⁾

نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه‌ای (MNV/CNV): در 12.5% تشخیص داده می‌شود. 76.7% از نوع MNV نوع 1 هستند. در فنوتیپ‌های 2 و 3 خطر بالاتر است
آتروفی جغرافیایی (GA): 18.5 تا 25%. حتی در افراد زیر 60 سال نیز 9.2% رخ می‌دهد
ضایعه زرده‌ای: در سفیدپوستان 24.2%، در آسیایی‌ها 1.2%. همراهی با MNV 30%

راهکار درمانی بر اساس عارضه به شرح زیر است.

هنگام همراهی با CNV

تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF: خط اول. از رانیبیزوماب، آفلیبرسپت، برولوسیزوماب و غیره استفاده می‌شود.

فتودینامیک تراپی (PDT): در صورت عدم پاسخ یا عدم اندیکاسیون داروهای ضد VEGF در نظر گرفته می‌شود.

هنگام همراهی با GA

روش درمانی مؤثری وجود ندارد: هیچ روش اثبات شده‌ای برای توقف پیشرفت وجود ندارد.

پیگیری مداوم: معاینات دوره‌ای به منظور تشخیص زودهنگام بروز CNV ادامه می‌یابد.

ضایعه زرده‌ای

پیگیری: ممکن است خودبه‌خود برطرف شود.

موارد همراه با CNV: بررسی اندیکاسیون داروهای ضد VEGF.

در مورد مکمل‌ها

اثربخشی مکمل AREDS (مطالعه بیماری چشمی مرتبط با سن) برای بیماران دارای دروزن لایه پایه ثابت نشده است. نمونه‌های رایج تجویز AREDS عبارتند از: Ocuvite PreserVision 2 (3 قرص، سه بار در روز) و Sante Lutax 20+ ویتامین و مواد معدنی (3 قرص، سه بار در روز).

خودپایشی

پایش روزانه با استفاده از نمودار آمسلر می‌تواند تغییرات در دگردیسی و اسکوتوم مرکزی را زود تشخیص دهد.

Q آیا درمانی وجود دارد؟

در حال حاضر درمانی برای از بین بردن خود دروزن وجود ندارد. در صورت بروز CNV، تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF یا فوتودینامیک تراپی (PDT) اندیکاسیون دارد. برای GA درمان قطعی وجود ندارد و پیگیری مداوم مهم است. برای جزئیات به بخش «درمان استاندارد» مراجعه کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

دروزن لایه پایه، مواد پلی‌مورفی هستند که بین غشای پایه RPE و لایه کلاژنی داخلی غشای بروخ تجمع می‌یابند. اجزای تشکیل‌دهنده شامل بقایای غشایی، کلسترول غیراستری شده و کمپلمان هستند.

مکانیسم تشکیل

RPE وظیفه دفع لیپوپروتئین را بر عهده دارد، اما با افزایش سن، متابولیسم آن بدتر می‌شود. ماتریکس خارج سلولی تخریب شده تجمع یافته و بستر دروزن را تشکیل می‌دهد. فعال شدن بیش از حد آبشار کمپلمان به دلیل جهش ژن CFH (به ویژه Tyr402His) این فرآیند را تسریع می‌کند. ¹⁾

چرخه زندگی دروزن

دروزن کوتیکولار موجودیت‌های پویایی هستند که چرخه رشد، همجوشی و پسرفت را تکرار می‌کنند. ¹⁾

مرحله رشد و همجوشی: دروزن‌های منفرد بزرگ شده و با دروزن‌های مجاور ادغام می‌شوند
مرحله پسرفت: ناهنجاری‌های RPE تجمع یافته، دروزن محو می‌شود → آتروفی RPE → پیشرفت به آتروفی جغرافیایی
نئوواسکولاریزاسیون: با شکست غشای بروخ، عروق جدید از مشیمیه نفوذ می‌کنند (تشکیل CNV)

سیر ضایعه ویتلی فرم

ضایعه ویتلی فرم (vitelliform lesion) به ترتیب زیر پیشرفت می‌کند. ¹⁾

تشکیل ماده ویتلی فرم
افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه
آتروفی RPE
نازک شدن مشیمیه

Q چرا در افراد جوان نیز رخ می‌دهد؟

حاملان واریانت‌های نادر ژن CFH (مانند p.Arg1210Cys) تمایل به بروز زودتر بیماری دارند. فعال شدن مزمن بیش از حد مسیر جایگزین کمپلمان به دلیل جهش ژن CFH تصور می‌شود که باعث تشکیل دروزن زودتر از AMD معمولی می‌شود. ¹⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

درمان هدفمند علیه مسیر کمپلمان

از آنجایی که ناهنجاری مسیر جایگزین کمپلمان ناشی از جهش ژن CFH اساس پاتولوژی است، ترکیبات هدفمند علیه مسیر کمپلمان به طور فعال در حال تحقیق هستند. از آنجایی که تجویز سیستمیک خطر عوارض جانبی بالایی دارد، تجویز موضعی (داخل چشمی) به عنوان یک رویکرد امیدوارکننده مورد توجه قرار گرفته است.

پیش‌بینی پیش‌آگهی با تصویربرداری چندوجهی

پیشرفت در تصویربرداری چندوجهی امکان شناسایی زودهنگام بیماران با خطر بالای عوارض را فراهم می‌کند. ¹⁾ طبقه‌بندی فنوتیپ (1 تا 3) برای پیش‌بینی پیش‌آگهی مفید است و فنوتیپ‌های 2 و 3 به عنوان گروه‌های پرخطر برای GA و MNV نیاز به پیگیری دقیق‌تری دارند. ¹⁾

امکان پزشکی شخصی‌سازی‌شده

پیشرفت در تحلیل ژنتیکی امید به تحقق پزشکی شخصی‌سازی‌شده بر اساس واریانت‌های ژن‌های مرتبط با AMD از جمله ژن CFH را افزایش داده است. به ویژه، دارندگان واریانت‌های نادر (مانند p.Arg1210Cys) می‌توانند هدف غربالگری و مداخله زودهنگام باشند.

8. منابع

Fragiotta S, Fernandez-Avellaneda P, Breazzano MP, Scuderi G. Clinical manifestations of cuticular drusen: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2021;15:3877-3887.
van de Ven JP, Boon CJ, Smailhodzic D, Lechanteur YT, den Hollander AI, Hoyng CB, et al. Short-term changes of Basal laminar drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):560-7. PMID: 22626619.
Russell SR, Mullins RF, Schneider BL, Hageman GS. Location, substructure, and composition of basal laminar drusen compared with drusen associated with aging and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2000;129(2):205-14. PMID: 10682974.