Разрыв хориоидеи (choroidal rupture) — это состояние, при котором хориокапилляры, мембрана Бруха и пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) разрываются вследствие непроникающей (закрытой) тупой травмы глазного яблока. Склера выдерживает благодаря своей прочности на разрыв, но менее эластичная мембрана Бруха разрывается.
В ретроспективном исследовании с участием 101 пациента средний возраст составил 36 лет, 76% были мужчинами. Закрытые травмы глаза встречаются в три раза чаще, чем открытые.
Основные механизмы травмы следующие:
Спортивные травмы: единоборства, баскетбол, футбол, теннис, гольф и др.
Дорожно-транспортные травмы: ушиб глаза при раскрытии подушки безопасности.
Другие тупые травмы: удар кулаком, падение и др.
Распределение мест разрывов сообщается следующим образом: фовеа 30%, экстрафовеальная макула 45%, экстрамакулярная область 25%.
QМожет ли разрыв хориоидеи произойти без травмы?
A
Обычно причиной является тупая травма глаза. Однако при наличии системных заболеваний, ослабляющих мембрану Бруха (псевдоксантома эластическая, синдром Элерса-Данлоса, ангиоидные полосы сетчатки и др.), разрыв может возникнуть даже при незначительной травме.
Разрыв хориоидеи и травматическая хориоидальная неоваскуляризация
Barth T, et al. Intravitreal anti-VEGF treatment for choroidal neovascularization secondary to traumatic choroidal rupture. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6878647. License: CC BY.
Левый глаз 19-летнего мужчины с дугообразным разрывом хориоидеи, пересекающим верхнюю часть диска зрительного нерва, хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) вблизи макулы и субретинальным кровоизлиянием. Соответствует разрыву хориоидеи, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Снижение остроты зрения: возникает, когда линия разрыва достигает фовеа. Добавляется влияние кровоизлияния.
Метаморфопсия: обусловлена макулярным кровоизлиянием или разрывом, достигающим макулы.
Бессимптомное течение: если разрыв ограничивается периферией, субъективные симптомы могут отсутствовать.
В течение нескольких дней–недель после травмы линия разрыва часто скрыта кровоизлиянием и с трудом определяется при осмотре глазного дна. Четкие признаки появляются только после рассасывания кровоизлияния.
QМожет ли разрыв хориоидеи не быть обнаружен сразу после травмы?
A
Да. Сразу после травмы хориоидальное и субретинальное кровоизлияния часто закрывают линию разрыва, что затрудняет ее выявление при осмотре глазного дна. Через несколько дней–недель, по мере рассасывания кровоизлияния, она впервые становится видимой в виде белой или желтовато-белой полосы.
Сразу после травмы линия разрыва скрыта кровоизлиянием. После рассасывания кровоизлияния появляются следующие характерные признаки.
Серповидные (дугообразные) белые или желтовато-белые полосы: расположены концентрически вокруг диска зрительного нерва, видна одна или несколько полос.
Прямой разрыв хориоидеи: возникает в периферических отделах глазного дна (преимущественно с височной стороны) в месте удара. Полосы, параллельные зубчатой линии.
Непрямой разрыв хориоидеи: возникает в заднем полюсе вследствие противоудара (countercoup). Встречается чаще, чем прямой разрыв.
Могут наблюдаться следующие сопутствующие признаки.
Кровоизлияние в стекловидное тело / субретинальное кровоизлияние
На ОКТ выявляется разрыв мембраны Бруха и внутренних слоев хориоидеи, а также потеря непрерывности ПЭС. Нейросенсорная сетчатка, расположенная над местом разрыва, часто сохраняется.
Причиной разрыва хориоидеи почти всегда является непроникающая тупая травма глаза. Следующие системные заболевания повышают хрупкость мембраны Бруха, делая разрыв более вероятным даже при незначительной травме.
При следующих заболеваниях необходимо обращать внимание на хрупкость мембраны Бруха.
Название заболевания
Характерные изменения глазного дна
Псевдоксантома эластическая
Ангиоидные полосы / субретинальные желтые пятна
Синдром Элерса-Данлоса
Слабость соединительной ткани, ангиоидные полосы
Ретинальные ангиоидные полосы
Радиальные темно-красные полосы от диска зрительного нерва
QСуществует ли способ предотвратить разрыв сосудистой оболочки при занятиях спортом?
A
Ношение защитных очков из поликарбоната (спортивная защита глаз) эффективно. Поликарбонат более устойчив к ударам, чем обычные пластиковые линзы, и предотвращает прямую травму глаза.
Диагноз основывается на сочетании анамнеза травмы глаза и характерных данных глазного дна. Сразу после травмы подтверждение может быть затруднено из-за кровоизлияния; повторный осмотр после рассасывания крови важен.
Характеристики каждого обследования приведены ниже.
Метод обследования
Основные находки
Цель
ФА (флюоресцентная ангиография глазного дна)
Ранняя гипофлюоресценция → позднее прокрашивание
Выявление ХНВ
ОКТ
Потеря непрерывности ПЭС
Подтверждение разрыва и оценка протяженности
Аутофлюоресценция глазного дна (АФ)
Гипофлюоресценция (зона дефекта ПЭС) + гиперфлюоресценция края
Оценка протяженности
Офтальмоскопия с расширенным зрачком : подтверждение серповидной белой или желтовато-белой полосы. При кровоизлиянии сразу после травмы повторный осмотр после рассасывания.
Флюоресцентная ангиография (ФА) : место разрыва гипофлюоресцентно в ранней фазе и прокрашивается в поздней. При сопутствующей ХНВ гиперфлюоресценция усиливается, поэтому это исследование обязательно для выявления ХНВ.
Аутофлюоресценция глазного дна (АФ) : зона дефекта ПЭС гипофлюоресцентна, край разрыва гиперфлюоресцентен. Полезна для оценки протяженности разрыва.
ОКТ : позволяет подтвердить потерю непрерывности ПЭС и истончение внутренней сосудистой оболочки. Также полезна для оценки активности ХНВ.
УЗИ глаза : визуализируется как куполообразное выпячивание хориоидального кровоизлияния. Используется для вспомогательной диагностики, когда осмотр глазного дна затруднен.
Лаковая трещина: разрыв мембраны Бруха при высокой миопии. Без травмы в анамнезе, на фоне высокой миопии.
Ангиоидные полосы сетчатки: двусторонние темно-красные полосы, радиально расходящиеся от диска зрительного нерва. Ассоциированы с псевдоксантомой эластической и др.
Опухоль хориоидеи: дифференциация по возвышающемуся характеру и паттерну контрастирования.
Не существует лекарственной или хирургической терапии, излечивающей сам разрыв хориоидеи. Основная стратегия — наблюдение, хориоидальное кровоизлияние ожидает спонтанного рассасывания (от нескольких недель до нескольких месяцев).
Инструктировать пациента о самоконтроле с помощью сетки Амслера и рекомендовать немедленно обратиться при усилении метаморфопсий или новом снижении зрения.
Регулярное исследование глазного дна и ОКТ необходимы из-за риска хориоидальной неоваскуляризации.
Хориоидальная неоваскуляризация осложняет примерно 5–10% случаев разрыва хориоидеи после тупой травмы. Пожилой возраст, вовлечение фовеа и длина разрыва (особенно ≥4000 мкм) являются независимыми факторами риска. Среднее время от травмы до диагностики ХНВ составляет около 5,7 месяцев, большинство случаев развивается в течение 1 года после травмы. Травматическая ХНВ относится к типу 2 и может сопровождаться серозной или геморрагической отслойкой пигментного эпителия. При подтверждении ХНВ проводят следующее лечение.
Инъекция анти-VEGF
Терапия первой линии: интравитреальная инъекция анти-VEGF является терапией первой линии при травматической ХНВ.
Меньшее количество инъекций: тенденция к контролю с меньшим числом инъекций (в среднем 4,2) по сравнению с ВМД.
Препараты: ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб и др.
Другие методы лечения
Лазерная фотокоагуляция: показана при хориоидальной неоваскуляризации макулы, расположенной на расстоянии более 200 мкм от фовеа. При близости к фовеа выполнение затруднено.
Фотодинамическая терапия (ФДТ): сообщается как вспомогательное средство к анти-VEGF терапии.
Только наблюдение: если ХНВ небольшая и находится далеко от фовеа, наблюдение является вариантом.
QЕсли возникает ХНВ, может ли лечение улучшить состояние?
A
Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов является терапией первой линии. Травматическая ХНВ, как правило, поддается контролю с меньшим количеством инъекций (в среднем 4,2) по сравнению с ВМД. Однако, если фовеа уже повреждена, полное восстановление зрения может быть затруднено.
При сдавливании глазного яблока спереди ткани вокруг зрительного нерва, прочно фиксированные, смещаются назад, создавая кольцевое напряжение вокруг диска. Хориоидея относительно малорастяжима, и в результате этого механического воздействия часто возникает циркулярный разрыв в заднем полюсе, особенно вокруг диска зрительного нерва. Реакции различных тканей следующие:
Склера: высокая прочность на разрыв, выдерживает внешние силы.
Сетчатка: эластична, может адаптироваться к деформации.
Мембрана Бруха: Из-за недостаточной прочности на разрыв и эластичности разрывается при быстром перерастяжении.
Прямой разрыв
Место возникновения: Периферия глазного дна (преимущественно височная сторона) в области прямого удара.
Гистопатологически наблюдается разрушение хориокапилляров, пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха. Вышележащая нейросенсорная сетчатка часто сохраняется.
Возникают следующие вторичные изменения:
Хориоидальное кровоизлияние: Повреждение хориокапилляров приводит к суб-ПЭС и субретинальному кровоизлиянию, покрывающему линию разрыва сразу после травмы.
Развитие ХНВ: Со временем из места разрыва развивается хориоидальная неоваскуляризация. Она может возникнуть через несколько недель или лет после травмы.
Треугольный синдром: В зоне кровоснабжения хориоидальной артерии, закупоренной вследствие контузии, может образоваться веерообразный или треугольный очаг атрофии.
Формирование рубца : место разрыва в конечном итоге фиксируется в виде фиброзного рубца.
Ament CS, Zacks DN, Lane AM, Krzystolik M, D’Amico DJ, Mukai S, Young LH, Loewenstein J, Arroyo J, Miller JW. Predictors of visual outcome and choroidal neovascular membrane formation after traumatic choroidal rupture. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):957-966. PMID: 16832018
Lupidi M, Muzi A, Castellucci G, Kalra G, Cardillo Piccolino F, Chhablani J, Cagini C. The choroidal rupture: current concepts and insights. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):761-770. PMID: 33545177
Singh S, Saxena S. Unraveling the perplexities of choroidal rupture. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2326-2327. PMID: 37322692 / PMCID: PMC10417958
Raman SV, Desai UR, Anderson S, Samuel MA. Visual prognosis in patients with traumatic choroidal rupture. Can J Ophthalmol. 2004;39(3):260-266. PMID: 15180143
Arthur A, Rajasekaran NM, Kuriakose T. A reappraisal of indirect choroidal rupture using swept-source optical coherence tomography in-vivo pathology images in patients with blunt eye trauma. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11):2469-2473. PMID: 32971624 / PMCID: PMC7728025
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
