Phẫu thuật được khuyến cáo khi lác không cải thiện với kính mắt, miếng che mắt, lăng kính hoặc luyện tập thị giác. Phẫu thuật lác rất an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, biến chứng có thể xảy ra trong bất kỳ phẫu thuật nào.
Nguy cơ biến chứng nghiêm trọng đe dọa thị lực đặc biệt thấp. 1) Tỷ lệ ước tính biến chứng nghiêm trọng (thủng củng mạc, nhiễm trùng nặng, trượt/mất cơ, viêm củng mạc) là 1/400, trong đó 1/2.400 có tiên lượng xấu. 2) Hầu hết các biến chứng đều nhẹ và tự khỏi hoặc cải thiện với điều trị thuốc tại chỗ. 1)
Tỷ lệ phẫu thuật lại thay đổi tùy theo bệnh, nhưng thường là 20-30%.
Biến chứng được phân loại thành ba loại sau đây dựa trên thời điểm xảy ra.
Biến chứng trong phẫu thuật: Thủng củng mạc, phản xạ tim-mắt, mất/trượt cơ, sai sót phẫu thuật, v.v.
Biến chứng sớm sau phẫu thuật: Nhiễm trùng sau phẫu thuật, dellen giác mạc, thiếu máu cục bộ đoạn trước, phản ứng dị ứng, v.v.
Biến chứng muộn sau phẫu thuật: Chỉnh quá mức/chỉnh thiếu, u hạt mủ, nang baokết mạc, viêm củng mạc hoại tử do phẫu thuật, v.v.
QBiến chứng của phẫu thuật lác xảy ra với tần suất như thế nào?
A
Tỷ lệ ước tính của các biến chứng nghiêm trọng (thủng củng mạc, nhiễm trùng nặng, trượt/mất cơ, viêm củng mạc) là 1/400, trong đó dẫn đến tiên lượng xấu là 1/2400. 2) Hầu hết các biến chứng đều nhẹ và tự khỏi hoặc có thể điều trị tại chỗ. 1)
Phản xạ tim-mắt: Nhịp chậm xoang là phổ biến nhất. Có thể xảy ra hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim và ngừng tim. 6) Có thể phòng ngừa bằng atropin hoặc glycopyrrolate.
Mất cơ: Cơ trực trong không kết nối với các cơ khác, dễ bị kéo sâu vào hốc mắt. Tỷ lệ mắc ở người lớn là 1/14.000. 2)
Vi khuẩn gây nhiễm trùng sau phẫu thuật: Tụ cầu vàng (MRSA/MSSA), Liên cầu khuẩn nhóm A, Tụ cầu khuẩn âm tính với coagulase.
Dấu hiệu: tăng tiết dịch mắt sau ngày thứ 2 hậu phẫu, phù kết mạc, sưng mí mắt, đau.
Dấu hiệu thiếu máu cục bộ đoạn trước: Phù giác mạc, nếp gấp màng Descemet, giãn đồng tử vừa. Có thể xảy ra ngay cả sau phẫu thuật 2 cơ trực ở người già hoặc bệnh nhân có bệnh mạch máu.
Trượt cơ / sẹo giãn (stretched scar): Có thể xảy ra vài năm sau phẫu thuật.
Bong võng mạc: Người lớn có nguy cơ cao hơn trẻ em do dịch kính hóa lỏng.
Hội chứng dính mỡ: Sa mỡ hốc mắt do tổn thương bao Tenon, gây lác hạn chế.
Biến dạng mí mắt: Biến dạng mí dưới sau phẫu thuật cơ trực dưới hoặc cơ chéo dưới. 2)
Tóm tắt tỷ lệ mắc các biến chứng chính.
Biến chứng
Tỷ lệ mắc
Nhiễm trùng sau phẫu thuật (viêm mô tế bào)
1/1.100 đến 1/1.900
Mất cơ
1/4.500 (người lớn)
Thiếu máu cục bộ đoạn trước
1/6.000
Viêm nội nhãn
1/30.000 đến 1/185.000
QĐiều gì xảy ra nếu phản xạ tim-mắt xảy ra?
A
Kéo cơ ngoài nhãn cầu kích thích dây thần kinh phế vị, gây nhịp tim chậm và hạ huyết áp. Tỷ lệ mắc cao 67,9%, nhưng thường hồi phục khi ngừng thao tác. 6) Ngừng tim chỉ xảy ra ở 0,11%. 7) Nếu xảy ra thường xuyên, được xử trí bằng tiêm tĩnh mạch atropine.
Các yếu tố nguy cơ chính cho từng biến chứng được trình bày dưới đây.
Thủng củng mạc: Cận thị nặng (củng mạc bọc), phẫu thuật lại, khâu cố định sau. Khi củng mạc mỏng do cận thị nặng, nhiều lần phẫu thuật, hoặc sau phẫu thuật bong võng mạc.
Mất cơ hoặc trượt cơ: Cơ trực trong và trực dưới có cung tiếp xúc ngắn. Cứng cơ hoặc co rút cơ (bệnh mắt do tuyến giáp) cũng là yếu tố nguy cơ.
Nhiễm trùng sau phẫu thuật: Bệnh nhân trẻ (đặc biệt chậm phát triển), tiền sử nhiễm trùng da hoặc tai.
Thiếu máu cục bộ đoạn trước: Phẫu thuật đồng thời từ 3 cơ trở lên, người già, rối loạn mạch máu, rạch rìa giác mạc. 2) Nên tránh phẫu thuật đồng thời ba cơ trực trở lên.
Dellen giác mạc: Phẫu thuật lại hoặc phẫu thuật chuyển vị, rối loạn tiết nước mắt. 3)4)
Phản xạ tim-mắt: Tỷ lệ mắc có xu hướng giảm theo tuổi.
Phản ứng dị ứng: Tiền sử quá mẫn, dị ứng toàn thân, hen suyễn.
Bệnh nhân dùng thuốc chống đông: Hầu hết phẫu thuật viên không ngừng thuốc thường quy nhưng có nguy cơ chảy máu.
QNguy cơ có tăng lên khi phẫu thuật lại lác không?
A
Trong phẫu thuật lại, nguy cơ sẹo kết mạc, thủng củng mạc và dellen giác mạc tăng lên. 3)4) Có báo cáo về trượt cơ ở 10,6% các trường hợp phẫu thuật chỉnh sửa. Tỷ lệ phẫu thuật lại thường là 20-30%, và việc giải thích trước phẫu thuật lần đầu là quan trọng.
Nhiễm trùng sau phẫu thuật: Nghi ngờ khi có xung huyết kết mạc, ban đỏ và phù mi, tiết dịch mắt, đau mắt, sốt, sợ ánh sáng. Phân biệt viêm mô tế bào trước vách và viêm mô tế bào hốc mắt bằng MRI/CT.
Thiếu máu cục bộ đoạn trước: Chẩn đoán dựa trên phù giác mạc, nếp gấp màng Descemet và giãn đồng tử vừa.
Chỉnh quá mức hoặc chỉnh thiếu: Đánh giá bằng khám vị trí mắt sau phẫu thuật. Có thể xảy ra ở nhiều giai đoạn như sai số đo góc lác, sai số đo trong mổ, hoặc sai vị trí khâu.
Nhiễm trùng sau phẫu thuật: Phòng ngừa bằng thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn sau phẫu thuật. Viêm nội nhãn cần kháng sinh nội nhãn.
Thiếu máu cục bộ đoạn trước: Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt atropin sulfat và corticosteroid.
Dellen giác mạc: Biến mất trong vài ngày khi bảo vệ bề mặt giác mạc bằng thuốc mỡ tra mắt.
U hạt mủ: Dùng steroid tại chỗ → nếu không đáp ứng, phẫu thuật cắt bỏ.
Nang bao gồm kết mạc: Cần phẫu thuật lấy bỏ. Chỉ chọc hút sẽ tái phát.
Phản ứng dị ứng: Đổi thuốc nhỏ mắt kháng sinh, dùng steroid tại chỗ và kháng histamin.
Chỉnh quá mức hoặc thiếu: Xử lý bằng phẫu thuật lác bổ sung. 2)
Biến dạng mi mắt: Nếu kéo dài, tiến hành phẫu thuật mi. 2)
QLàm gì nếu mất cơ trong khi phẫu thuật?
A
Cố gắng thu hồi ngay trong cùng một ca phẫu thuật. Nếu phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ, chuyển sang gây mê toàn thân. Cơ trực trong dễ bị kéo sâu vào hốc mắt do không có mô liên kết với các cơ khác, nên khó thu hồi. Nếu không thể thu hồi, chọn phẫu thuật chuyển cơ.
Cơ chế phát sinh của từng biến chứng được trình bày dưới đây.
Cơ chế thủng củng mạc: Kim khâu xuyên qua củng mạc, tạo sẹo hắc võng mạc.
Cơ chế phản xạ tim-mắt: Kéo cơ ngoài nhãn cầu → kích thích dây thần kinh sinh ba → dây thần kinh phế vị → nhịp tim chậm và ngừng tim. 6)
Cơ chế mất cơ: Gân cơ tuột khỏi chỉ khâu hoặc dụng cụ, tụt ra sau hốc mắt.
Cơ chế trượt cơ: Chỉ cố định cân nông → bụng cơ tụt lại khi co → biểu hiện yếu cơ lâm sàng.
Cơ chế thiếu máu cục bộ vùng trước: Do các động mạch mi trước chạy trong các cơ thẳng, phẫu thuật đồng thời nhiều cơ thẳng có thể gây rối loạn lưu lượng máu.
Hội chứng Brown do điều trị: Có thể xảy ra hạn chế nâng nhãn cầu khi khép sau phẫu thuật gấp cơ chéo trên. Có thể phòng ngừa bằng cách thực hiện nghiệm pháp kéo cơ chéo trên trong phẫu thuật để xác định lượng gấp. Nếu không cải thiện, có thể cần phẫu thuật lại để nới lỏng lượng gấp. Rối loạn nâng nhãn cầu cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật cơ chéo dưới, do dính từ việc lộ mỡ hốc mắt trong quá trình thao tác cơ chéo dưới hoặc di chuyển cơ về phía trước quá mức.
Cơ chế hội chứng dính mỡ: Tổn thương bao Tenon → sa mỡ hốc mắt → lác mắt hạn chế.
Cơ chế nang biểu mô kết mạc: Trong phẫu thuật, biểu mô kết mạc bị chôn vùi dưới kết mạc và hình thành nang.
Cơ chế Dellen giác mạc: Bề mặt mắt không đều sau phẫu thuật → phân bố nước mắt bất thường → mỏng giác mạc.
Cơ chế sẹo căng giãn (Stretched scar): Vùng khâu bị kéo giãn → bụng cơ di chuyển ra sau → tác dụng cơ bị suy yếu.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2025, đã báo cáo rằng việc kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng sinh sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Cần nghiên cứu thêm về sự cần thiết của thuốc nhỏ mắt kháng sinh trong dự phòng nhiễm trùng sau phẫu thuật.
Đã có báo cáo rằng sử dụng ketamine làm thuốc gây mê chính làm giảm phản xạ tim-mắt, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, và kích động sau phẫu thuật. Cải thiện quản lý gây mê được kỳ vọng sẽ giảm nguy cơ biến chứng.
Trong một số trường hợp, việc loại bỏ thần kinh hóa học bằng tiêm độc tố botulinum đã được báo cáo là có hiệu quả trong điều chỉnh lác. Nghiên cứu đang được tiến hành như một phương pháp thay thế phẫu thuật.
