استرابیسم زمانی که با عینک، پچ چشم، منشور یا تمرینات بینایی بهبود نیابد، جراحی توصیه میشود. جراحی استرابیسم یک روش بسیار ایمن و مؤثر است. با این حال، هر عمل جراحی ممکن است با عوارضی همراه باشد.
خطر عوارض جدی تهدیدکننده بینایی به ویژه پایین است. 1) بروز تخمینی عوارض جدی (پرفوراسیون صلبیه، عفونت شدید، لغزش/گم شدن عضله، اسکلریت) 1 در 400 است و از این میان، پیشآگهی ضعیف در 1 از 2400 گزارش شده است. 2) بسیاری از عوارض خفیف هستند و با بهبود خودبهخودی یا درمان دارویی موضعی برطرف میشوند. 1)
میزان جراحی مجدد بسته به بیماری متفاوت است، اما معمولاً 20 تا 30٪ گزارش میشود.
عوارض بر اساس زمان بروز به سه دسته زیر تقسیم میشوند.
عوارض حین عمل: سوراخ شدن صلبیه، رفلکس چشمی-قلبی، گم شدن یا لغزش عضله، جراحی اشتباه و غیره
عوارض زودرس پس از عمل: عفونت پس از عمل، دِلِن قرنیه، ایسکمی بخش قدامی، واکنش آلرژیک و غیره
عوارض دیررس پس از عمل: اصلاح بیش از حد یا کمتر از حد، گرانولوم چرکی، کیست انکلوزیون ملتحمه، اسکلریت نکروزان جراحی و غیره
Qعوارض جراحی استرابیسم با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
بروز تخمینی عوارض جدی (سوراخ شدن صلبیه، عفونت شدید، لغزش/گم شدن عضله، اسکلریت) 1 در 400 است که از این میان 1 در 2400 منجر به پیشآگهی ضعیف میشود.2) بسیاری از عوارض خفیف هستند و خودبهخود یا با درمان موضعی برطرف میشوند.1)
رفلکس چشمی-قلبی: برادیکاردی سینوسی شایعترین است. کاهش فشار خون، آریتمی و ایست قلبی نیز ممکن است رخ دهد. 6) با آتروپین یا گلیکوپیرولات قابل پیشگیری است.
گم شدن عضله: عضله راست داخلی به دلیل عدم اتصال به سایر عضلات، به راحتی به عمق کاسه چشم کشیده میشود. میزان بروز در بزرگسالان 1/14000. 2)
عوامل عفونت پس از عمل: استافیلوکوک اورئوس (MRSA/MSSA)، استرپتوکوک گروه A، استافیلوکوک کواگولاز منفی.
علائم: افزایش ترشحات چشمی از روز دوم پس از عمل، ادم ملتحمه، تورم پلک، درد.
یافتههای ایسکمی بخش قدامی: ادم قرنیه، چینخوردگی غشای دسمه، میدریاز متوسط. در افراد مسن و مبتلایان به بیماری عروقی حتی با جراحی دو عضله راست نیز ممکن است رخ دهد.
لغزش عضله / اسکار کشیده (stretched scar): ممکن است چندین سال پس از عمل ایجاد شود.
جداشدگی شبکیه: بزرگسالان به دلیل زجاجیه مایع نسبت به کودکان در معرض خطر بیشتری هستند.
سندرم چسبندگی چربی: بیرونزدگی چربی کاسه چشم به دلیل آسیب به کپسول تنون و استرابیسم محدودکننده.
دفورمیتی پلک: دفورمیتی پلک پایین پس از جراحی عضله راست تحتانی و مایل تحتانی. 2)
نرخ بروز عوارض اصلی را خلاصه کنید.
عارضه
نرخ بروز
عفونت پس از جراحی (سلولیت)
1/1,100 تا 1/1,900
از دست رفتن عضله
1/4,500 (بزرگسالان)
ایسکمی بخش قدامی چشم
1/6,000
اندوفتالمیت
1/30,000 تا 1/185,000
Qاگر رفلکس چشمی-قلبی رخ دهد چه اتفاقی میافتد؟
A
تحریک عصب واگ در اثر کشیدن عضلات خارج چشمی باعث برادیکاردی و افت فشار خون میشود. نرخ بروز آن 67.9% و بالا است، اما معمولاً با توقف عمل بهبود مییابد. 6) ایست قلبی تنها در 0.11% موارد رخ میدهد. 7) در صورت تکرار مکرر، با تزریق داخل وریدی آتروپین درمان میشود.
سوراخ شدن صلبیه: نزدیکبینی شدید (استافیلومصلبیه)، جراحی مجدد، بخیه ثابتکننده خلفی. در موارد نزدیکبینی شدید، جراحیهای متعدد، یا پس از جراحی جداشدگی شبکیه که صلبیه نازک است.
گم شدن یا لغزش عضله: عضلات راست داخلی و تحتانی قوس تماس کوتاهی دارند. سفتی و کوتاهی عضله (بیماری تیروئید چشم) نیز خطرساز است.
عفونت پس از جراحی: بیماران جوان (بهویژه با تأخیر رشد)، سابقه عفونت پوست یا گوش.
ایسکمی بخش قدامی: جراحی همزمان سه یا بیشتر عضله، سن بالا، اختلال عروقی، برش لیمبال. 2) توصیه میشود از جراحی همزمان سه یا بیشتر عضله راست خودداری شود.
دلن قرنیه: جراحی مجدد یا انتقالی، ترشح غیرطبیعی اشک. 3)4)
رفلکس چشمی-قلبی: میزان بروز با افزایش سن کاهش مییابد.
واکنش آلرژیک: سابقه حساسیت، آلرژی سیستمیک، آسم.
بیماران تحت درمان با داروهای ضد انعقاد: بسیاری از جراحان به طور معمول آن را قطع نمیکنند، اما خطر خونریزی وجود دارد.
Qآیا خطر جراحی مجدد استرابیسم افزایش مییابد؟
A
در جراحی مجدد، خطر اسکار ملتحمه، سوراخ شدن صلبیه و دلن قرنیه افزایش مییابد. 3)4) همچنین گزارش شده است که در ۱۰.۶٪ موارد جراحی اصلاحی، لغزش عضله رخ داده است. میزان جراحی مجدد به طور کلی ۲۰ تا ۳۰٪ است و توضیح آن قبل از اولین جراحی مهم است.
عفونت پس از جراحی: با پرخونی ملتحمه، اریتم و تورم پلک، ترشح چشمی، درد چشم، تب و فوتوفوبی مشکوک میشود. با MRI/CT بین سلولیت پیشسپتال و سلولیت اربیتال افتراق داده میشود.
ایسکمی سگمان قدامی: با ادم قرنیه، چینخوردگی غشای دسمه و میدریاز متوسط تشخیص داده میشود.
بیشتصحیحی یا کمتصحیحی: با معاینه وضعیت چشم پس از جراحی ارزیابی میشود. ممکن است در مراحل متعدد از جمله خطای اندازهگیری زاویه استرابیسم، خطای اندازهگیری حین عمل و خطای موقعیت بخیه رخ دهد.
عفونت پس از جراحی: با قطره آنتیبیوتیک چشمی پس از جراحی پیشگیری میشود. اندوفتالمیت نیاز به تجویز آنتیبیوتیک داخل زجاجیه دارد.
ایسکمی سگمان قدامی: با آتروپین سولفات + قطره کورتیکواستروئید درمان میشود.
دلن قرنیه: با محافظت سطح قرنیه با پماد چشمی طی چند روز برطرف میشود.
گرانولوم پیوژنیک: تجویز استروئید موضعی → در صورت عدم پاسخ، برداشتن جراحی انجام میشود.
کیست انکلوزیون ملتحمه: نیاز به برداشتن جراحی دارد. تخلیه با سوزن به تنهایی باعث عود میشود.
واکنش آلرژیک: قطره آنتیبیوتیک تغییر داده شده و از استروئید موضعی و آنتیهیستامین استفاده میشود.
اصلاح بیش از حد یا کمتر از حد: با جراحی اضافی استرابیسم مدیریت میشود. 2)
دفورمیتی پلک: در صورت تداوم، جراحی پلک انجام میشود. 2)
Qاگر در حین جراحی عضله گم شود، چه باید کرد؟
A
در همان جراحی سعی میشود سریعاً بازیابی شود. اگر جراحی تحت بیحسی موضعی باشد، به بیهوشی عمومی تغییر مییابد. عضله راست داخلی به دلیل نداشتن بافت همبند با سایر عضلات و کشیده شدن به عمق کاسه چشم، ممکن است بازیابی آن دشوار باشد. در صورت عدم امکان بازیابی، جراحی انتقال عضله انتخاب میشود.
مکانیسم سوراخ شدن صلبیه: سوزن بخیه از صلبیه عبور کرده و اسکار کوریورتینال ایجاد میکند.
مکانیسم رفلکس چشمی-قلبی: کشش عضله خارج چشمی → تحریک عصب سهقلو → عصب واگ → برادیکاردی و ایست قلبی. 6)
مکانیسم گم شدن عضله: تاندون عضله از بخیه یا ابزار جدا شده و به سمت عقب کاسه چشم عقبنشینی میکند.
مکانیسم لغزش عضله: فقط فاسیای سطحی ثابت میشود → در هنگام انقباض، شکم عضله عقب میرود → ضعف بالینی عضله را نشان میدهد.
مکانیسم ایسکمی بخش قدامی: از آنجایی که شریانهای مژگانی قدامی در داخل عضلات راست عبور میکنند، جراحی همزمان چند عضله راست میتواند باعث اختلال جریان خون شود.
سندرم براون یاتروژنیک: پس از عمل تا کردن عضله مایل فوقانی، ممکن است محدودیت بالا رفتن چشم در هنگام اداکشن ایجاد شود. با انجام تست کشش عضله مایل فوقانی حین عمل و تعیین میزان تا کردن میتوان از آن پیشگیری کرد. در صورت عدم بهبود، نیاز به جراحی مجدد برای شل کردن میزان تا کردن عضله مایل فوقانی است. پس از جراحی عضله مایل تحتانی نیز ممکن است اختلال بالا رفتن چشم رخ دهد که علت آن چسبندگی ناشی از بیرون زدگی چربی مدار حین دستکاری عضله مایل تحتانی یا جابجایی بیش از حد قدامی این عضله است.
مکانیسم سندرم چسبندگی چربی: آسیب به تون کپسول → بیرون زدگی چربی مدار → ایجاد استرابیسم محدودکننده.
مکانیسم کیست درگیری ملتحمه: حین عمل، اپیتلیوم ملتحمه در زیر ملتحمه مدفون شده و کیست تشکیل میدهد.
مکانیسم دلن قرنیه: ناهمواری سطح چشم پس از عمل → توزیع غیرطبیعی اشک → نازک شدن قرنیه.
مکانیسم اسکار کشیده شده: کشیده شدن محل بخیه → حرکت بدنه عضله به سمت عقب → کاهش عملکرد عضله.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
در یک مطالعه گذشتهنگر در سال 2025 گزارش شد که تجویز قطرههای آنتیبیوتیک پس از عمل، میزان عفونت را کاهش نداد. نیاز به قطرههای آنتیبیوتیک در پیشگیری از عفونت پس از عمل نیاز به بررسی بیشتر در آینده دارد.
گزارش شده است که استفاده از کتامین به عنوان داروی اصلی بیهوشی، رفلکس چشمی-قلبی، تهوع و استفراغ پس از عمل، و بیقراری پس از عمل را کاهش میدهد. بهبود مدیریت بیهوشی انتظار میرود خطر عوارض را کاهش دهد.
در برخی موارد، گزارش شده است که عصبزدایی شیمیایی با تزریق سم بوتولینوم در اصلاح استرابیسم مؤثر است. تحقیقات به عنوان جایگزینی برای جراحی در حال انجام است.
