يوصى بإجراء الجراحة عندما لا يتحسن الحول بالنظارات أو رقعة العين أو المنشور أو التدريب البصري. جراحة الحول آمنة وفعالة للغاية. ومع ذلك، يمكن أن تحدث مضاعفات في أي عملية جراحية.
خطر المضاعفات الخطيرة التي تهدد البصر منخفض بشكل خاص. 1) يقدر معدل حدوث المضاعفات الخطيرة (ثقب الصلبة، العدوى الشديدة، انزلاق/فقدان العضلة، التهاب الصلبة) بـ 1/400، منها 1/2400 تؤدي إلى سوء التشخيص. 2) معظم المضاعفات طفيفة وتتحسن تلقائيًا أو بعلاج دوائي موضعي. 1)
تختلف نسبة إعادة الجراحة حسب المرض، لكنها تتراوح عمومًا بين 20-30%.
تنقسم المضاعفات حسب وقت حدوثها إلى الأنواع الثلاثة التالية.
مضاعفات أثناء الجراحة: ثقب الصلبة، منعكس العين والقلب، فقدان أو انزلاق العضلة، خطأ جراحي، إلخ.
مضاعفات مبكرة بعد الجراحة: عدوى بعد الجراحة، ديلين القرنية، نقص تروية الجزء الأمامي، تفاعل تحسسي، إلخ.
مضاعفات متأخرة بعد الجراحة: فرط التصحيح أو نقص التصحيح، ورم حبيبي قيحي، كيسة انغلاق الملتحمة، التهاب الصلبة الناخر الجراحي، إلخ.
Qما مدى شيوع مضاعفات جراحة الحول؟
A
يقدر معدل حدوث المضاعفات الخطيرة (ثقب الصلبة، العدوى الشديدة، انزلاق/فقدان العضلة، التهاب الصلبة) بـ 1/400، ومن بينها تؤدي إلى سوء التشخيص 1/2400. 2) معظم المضاعفات طفيفة وتزول تلقائياً أو يمكن علاجها موضعياً. 1)
المنعكس العيني القلبي: بطء القلب الجيبي هو الأكثر شيوعًا. قد يحدث أيضًا انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب، وتوقف القلب. 6) يمكن الوقاية باستخدام الأتروبين أو الجليكوبيرولات.
فقدان العضلة: العضلة المستقيمة الإنسية لا ترتبط بعضلات أخرى، مما يجعلها عرضة للانسحاب إلى عمق المحجر. نسبة الحدوث عند البالغين 1/14,000. 2)
البكتيريا المسببة لعدوى ما بعد الجراحة: المكورات العنقودية الذهبية (MRSA/MSSA)، المكورات العقدية من المجموعة أ، المكورات العنقودية سلبية التخثر.
العلامات: زيادة الإفرازات العينية بعد اليوم الثاني من الجراحة، وذمة الملتحمة، تورم الجفن، الألم.
علامات نقص التروية الجزء الأمامي: وذمة القرنية، تشكل طيات في غشاء ديسيميه، توسع حدقة معتدل. قد يحدث حتى بعد جراحة عضلتين مستقيمتين لدى كبار السن أو مرضى الأوعية الدموية.
انزلاق العضلة / ندبة ممتدة (stretched scar): قد تحدث بعد عدة سنوات من الجراحة.
انفصال الشبكية: البالغون أكثر عرضة للخطر من الأطفال بسبب الجسم الزجاجي المسال.
متلازمة التصاق الدهون: هبوط الدهون المدارية بسبب تلف محفظة تينون، مما يؤدي إلى الحول المقيد.
تشوه الجفن: تشوه الجفن السفلي بعد جراحة العضلة المستقيمة السفلية أو العضلة المائلة السفلية. 2)
تلخيص معدلات حدوث المضاعفات الرئيسية.
المضاعفة
معدل الحدوث
العدوى بعد الجراحة (التهاب النسيج الخلوي)
1/1,100 إلى 1/1,900
فقدان العضلة
1/4,500 (البالغين)
نقص تروية الجزء الأمامي للعين
1/6,000
التهاب باطن المقلة
1/30,000 إلى 1/185,000
Qماذا يحدث إذا حدث منعكس العين والقلب؟
A
يؤدي تحفيز العصب المبهم عن طريق شد العضلات خارج العين إلى بطء القلب وانخفاض ضغط الدم. معدل الحدوث مرتفع بنسبة 67.9%، لكنه عادةً ما يتحسن عند إيقاف التلاعب. 6) يحدث توقف القلب بنسبة 0.11% فقط. 7) إذا حدث بشكل متكرر، يتم التعامل معه بإعطاء الأتروبين الوريدي.
ثقب الصلبة: قصر النظر الشديد (الصلبة العنبية)، إعادة الجراحة، خياطة التثبيت الخلفي. عندما تكون الصلبة رقيقة بسبب قصر النظر الشديد، أو الجراحات المتعددة، أو بعد جراحة انفصال الشبكية.
فقدان العضلة أو انزلاقها: العضلة المستقيمة الإنسية والسفلية لهما قوس تلامس قصير. تصلب العضلة أو تقلصها (مرض العين الدرقي) يعد أيضًا عامل خطر.
العدوى بعد الجراحة: المرضى الصغار (خاصةً مع تأخر النمو)، تاريخ من التهابات الجلد أو الأذن.
نقص تروية الجزء الأمامي: جراحة متزامنة لثلاث عضلات أو أكثر، كبار السن، اضطرابات الأوعية الدموية، شق الحوف. 2) يُنصح بتجنب جراحة ثلاث عضلات مستقيمة أو أكثر في وقت واحد.
تقرن القرنية: إعادة الجراحة أو الجراحة الانتقالية، اضطراب إفراز الدموع. 3)4)
المنعكس العيني القلبي: يميل معدل حدوثه إلى الانخفاض مع تقدم العمر.
رد فعل تحسسي: تاريخ من فرط الحساسية، حساسية جهازية، ربو.
المرضى الذين يستخدمون مضادات التخثر: لا يوقفها معظم الجراحين بشكل روتيني ولكن هناك خطر النزيف.
Qهل يزداد الخطر في إعادة جراحة الحول؟
A
في إعادة الجراحة، يزداد خطر ندبة الملتحمة، ثقب الصلبة، وتقرن القرنية. 3)4) هناك تقارير عن انزلاق العضلة في 10.6% من حالات الجراحة التصحيحية. تبلغ نسبة إعادة الجراحة عمومًا 20-30%، ومن المهم الشرح قبل الجراحة الأولى.
العدوى بعد الجراحة: يُشتبه بها عند وجود احمرار الملتحمة، احمرار وتورم الجفن، إفرازات العين، ألم العين، الحمى، ورهاب الضوء. يتم التفريق بين التهاب الحاجز الأمامي والتهاب النسيج الخلوي المداري باستخدام MRI/CT.
نقص التروية الجزء الأمامي: يتم التشخيص بوجود وذمة القرنية، تجعدات غشاء ديسيميه، وتوسع حدقة معتدل.
التصحيح الزائد أو الناقص: يتم التقييم بفحص وضع العين بعد الجراحة. يمكن أن يحدث في عدة مراحل مثل خطأ في قياس زاوية الحول، خطأ في القياس أثناء الجراحة، أو خطأ في موضع الخياطة.
فحص قاع العين تحت توسيع الحدقة → إذا كان هناك تمزق في الشبكية، يتم إجراء التخثير الضوئي للشبكية بالليزر.
عند الأطفال، غالبًا لا تكون هناك حاجة للعلاج. أما عند البالغين، فيتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر.
لا يُوصى بالتجميد الشبكي.
في الحالات التي تكون فيها الصلبة رقيقة، يتم اختيار تقنية التعليق (hang loose).
المنعكس العيني القلبي: إيقاف التلاعب → عادةً ما يتحسن. إذا تكرر، يتم إعطاء الأتروبين سلفات وريديًا.
فقدان العضلة:
محاولة استرجاعها فورًا أثناء نفس الجراحة.
في حالة التخدير الموضعي، يتم التحول إلى التخدير العام للعلاج.
يتم البحث عن العضلة مع تدوير العين إلى الداخل.
يمكن العثور على العضلة المستقيمة الوحشية والسفلية من خلال تتبع اتصالاتها بالعضلات المجاورة والنسيج الضام. أما العضلة المستقيمة الإنسية فمن الصعب تأمينها.
إذا تعذر الاسترجاع، يتم إجراء نقل العضلة.
انزلاق العضلة: يتم تتبع اللفافة إلى الخلف، والعثور على العضلة وإعادة تثبيتها.
عدوى ما بعد الجراحة: الوقاية بقطرات مضادة للبكتيريا بعد الجراحة. التهاب باطن العين يتطلب مضادات حيوية داخل الزجاجي.
نقص تروية الجزء الأمامي: يعالج بقطرات أتروبين وكورتيكوستيرويد.
تقرن القرنية: يختفي في غضون أيام بحماية سطح القرنية بمرهم العين.
الورم الحبيبي القيحي: إعطاء الستيرويدات الموضعية → إذا لم يستجب، يتم الاستئصال الجراحي.
الكيسة الملتحمية المغلقة: تحتاج إلى استئصال جراحي. التصريف بالإبرة فقط يؤدي إلى التكرار.
التفاعل التحسسي: تغيير القطرات المضادة للبكتيريا، واستخدام الستيرويدات الموضعية ومضادات الهيستامين.
التصحيح الزائد أو الناقص: يتم التعامل معه بجراحة إضافية للحول. 2)
تشوه الجفن: إذا استمر، يتم إجراء جراحة الجفن. 2)
Qماذا تفعل إذا فقدت العضلة أثناء الجراحة؟
A
حاول استرجاعها فورًا أثناء نفس الجراحة. إذا كانت الجراحة تحت التخدير الموضعي، قم بالتحويل إلى التخدير العام. العضلة المستقيمة الإنسية عرضة للانسحاب إلى عمق المحجر بسبب عدم وجود نسيج ضام مع العضلات الأخرى، مما يجعل استرجاعها صعبًا. إذا تعذر الاسترجاع، يتم اختيار جراحة نقل العضلة.
آلية منعكس العين والقلب: شد العضلة خارج العين → تحفيز العصب ثلاثي التوائم → العصب المبهم → بطء القلب وتوقف القلب. 6)
آلية فقدان العضلة: ينفصل وتر العضلة عن الخيط أو الأداة، وينسحب إلى الخلف في المحجر.
آلية انزلاق العضلة: يتم تثبيت اللفافة السطحية فقط → يتراجع بطن العضلة أثناء الانقباض → يظهر ضعف عضلي سريري.
آلية نقص تروية الجزء الأمامي: نظرًا لأن الشرايين الهدبية الأمامية تمر عبر العضلات المستقيمة، فإن الجراحة المتزامنة لعضلات مستقيمة متعددة يمكن أن تؤدي إلى ضعف تدفق الدم.
متلازمة براون علاجية المنشأ: قد يحدث تقييد في الارتفاع عند التقريب بعد جراحة رفع العضلة المائلة العلوية. يمكن الوقاية عن طريق إجراء اختبار جر العضلة المائلة العلوية أثناء الجراحة لتحديد مقدار الرفع. إذا لم يحدث تحسن، فقد تكون هناك حاجة لعملية جراحية ثانية لتخفيف مقدار الرفع. قد يحدث أيضًا ضعف في الارتفاع بعد جراحة العضلة المائلة السفلية، بسبب الالتصاق الناتج عن تعرض الدهون المدارية أثناء التلاعب بالعضلة المائلة السفلية أو الحركة الأمامية المفرطة للعضلة.
في دراسة بأثر رجعي عام 2025، تم الإبلاغ عن أن وصف قطرات المضادات الحيوية بعد الجراحة لم يقلل من معدل العدوى. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة حول ضرورة استخدام قطرات المضادات الحيوية للوقاية من العدوى بعد الجراحة.
تم الإبلاغ عن أن استخدام الكيتامين كمخدر رئيسي يقلل من منعكس العين القلبية والغثيان والقيء بعد الجراحة والهياج بعد الجراحة. من المتوقع أن يؤدي تحسين إدارة التخدير إلى تقليل مخاطر المضاعفات.
