A cirurgia é recomendada quando o estrabismo não melhora com óculos, tampão ocular, prisma ou treinamento visual. A cirurgia de estrabismo é muito segura e eficaz. No entanto, complicações podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico.
O risco de complicações graves que ameaçam a visão é particularmente baixo. 1) A incidência estimada de complicações graves (perfuração escleral, infecção grave, deslizamento/perda muscular, esclerite) é de 1/400, e destas, 1/2.400 têm prognóstico ruim. 2) A maioria das complicações é leve e melhora espontaneamente ou com tratamento medicamentoso tópico. 1)
A taxa de re-operação varia conforme a doença, mas geralmente é de 20 a 30%.
As complicações são classificadas em três tipos a seguir, de acordo com o momento de ocorrência.
Complicações pós-operatórias precoces: Infecção pós-operatória, dellen corneano, isquemia do segmento anterior, reação alérgica, etc.
Complicações pós-operatórias tardias: Hipercorreção/hipocorreção, granuloma piogênico, cisto de inclusão conjuntival, esclerite necrosante cirúrgica, etc.
QQual a frequência das complicações da cirurgia de estrabismo?
A
A incidência estimada de complicações graves (perfuração escleral, infecção grave, deslizamento/perda muscular, esclerite) é de 1/400, e destas, as que levam a mau prognóstico são 1/2400. 2) A maioria das complicações é leve e resolve espontaneamente ou pode ser tratada com terapia local. 1)
Reflexo oculocardíaco: Bradicardia sinusal é a mais comum. Hipotensão, arritmia e assistolia também podem ocorrer. 6) Pode ser prevenido com atropina ou glicopirrolato.
Perda muscular: O reto medial não se conecta a outros músculos, sendo facilmente retraído para a órbita. Incidência em adultos de 1/14.000. 2)
Detalhes das complicações pós-operatórias precoces
Bactérias causadoras de infecção pós-operatória: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus do grupo A, Staphylococcus coagulase-negativo.
Sinais: aumento da secreção ocular após o 2º dia de pós-operatório, edema conjuntival, inchaço palpebral, dor.
Sinais de isquemia do segmento anterior: Edema de córnea, dobras na membrana de Descemet, midríase moderada. Pode ocorrer mesmo após cirurgia de 2 retos em idosos ou pacientes com doença vascular.
Deslizamento muscular / cicatriz esticada (stretched scar): Pode ocorrer vários anos após a cirurgia.
Descolamento de retina: Adultos têm maior risco que crianças devido ao vítreo liquefeito.
Síndrome de aderência gordurosa: Prolapso de gordura orbitária devido à lesão da cápsula de Tenon, causando estrabismo restritivo.
Deformidade palpebral: Deformidade da pálpebra inferior após cirurgia do reto inferior ou oblíquo inferior. 2)
Resumir as taxas de incidência das principais complicações.
Complicação
Taxa de Incidência
Infecção pós-operatória (celulite)
1/1.100 a 1/1.900
Perda muscular
1/4.500 (adultos)
Isquemia do segmento anterior
1/6.000
Endoftalmite
1/30.000 a 1/185.000
QO que acontece se ocorrer o reflexo oculocardíaco?
A
A tração dos músculos extraoculares estimula o nervo vago, causando bradicardia e queda da pressão arterial. A taxa de incidência é alta, 67,9%, mas geralmente se recupera com a interrupção da manipulação. 6) A parada cardíaca ocorre em apenas 0,11%. 7) Se ocorrer com frequência, é tratado com administração intravenosa de atropina.
Os principais fatores de risco para cada complicação são mostrados abaixo.
Perfuração escleral: Miopia alta (estafiloma escleral), re-operação, sutura de fixação posterior. Quando a esclera é fina devido a miopia alta, múltiplas cirurgias ou após cirurgia de descolamento de retina.
Perda muscular ou deslizamento muscular: Músculos reto medial e inferior têm arco de contato curto. Rigidez ou encurtamento muscular (oftalmopatia tireoidiana) também são fatores de risco.
Infecção pós-operatória: Pacientes jovens (especialmente com atraso no desenvolvimento), histórico de infecções de pele ou ouvido.
Isquemia do segmento anterior: Cirurgia simultânea de 3 ou mais músculos, idosos, distúrbios vasculares, incisão límbica. 2) Deve-se evitar cirurgia simultânea de três ou mais músculos retos.
Dellen corneano: Re-operação ou cirurgia de transposição, secreção lacrimal anormal. 3)4)
Reflexo oculocardíaco: A incidência tende a diminuir com a idade.
Reação alérgica: Histórico de hipersensibilidade, alergia sistêmica, asma.
Pacientes em uso de anticoagulantes: A maioria dos cirurgiões não interrompe rotineiramente, mas há risco de sangramento.
QO risco aumenta na re-operação de estrabismo?
A
Na re-operação, aumentam os riscos de cicatriz conjuntival, perfuração escleral e dellen corneano. 3)4) Há relatos de deslizamento muscular em 10,6% dos casos de cirurgia corretiva. A taxa de re-operação é geralmente de 20-30%, sendo importante a explicação antes da primeira cirurgia.
Infecção pós-operatória: Suspeitada por hiperemia conjuntival, eritema e edema palpebral, secreção ocular, dor ocular, febre e fotofobia. Diferenciar celulite pré-septal de celulite orbitária por RM/TC.
Isquemia do segmento anterior: Diagnosticada por edema de córnea, dobras na membrana de Descemet e midríase moderada.
Hipercorreção ou hipocorreção: Avaliada por exame da posição ocular pós-operatória. Pode ocorrer em múltiplas etapas, como erro na medição do ângulo de estrabismo, erro na medição intraoperatória ou erro na posição da sutura.
Exame de fundo de olho sob midríase → Se houver rasgo retiniano, realizar fotocoagulação a laser da retina.
Em crianças, muitas vezes não é necessário tratamento. Em adultos, realiza-se fotocoagulação a laser.
A crioterapia retiniana não é recomendada.
Em casos de esclera fina, opta-se pela técnica hang loose.
Reflexo oculocardíaco: Interromper a manipulação → geralmente recupera. Se frequente, administrar sulfato de atropina intravenoso.
Perda muscular:
Tentar recuperar imediatamente durante a mesma cirurgia.
Se anestesia local, mudar para anestesia geral para o procedimento.
Pesquisar com o olho em adução.
Os músculos reto lateral e reto inferior podem ser encontrados seguindo suas conexões com músculos adjacentes e tecido conjuntivo. O reto medial é difícil de assegurar.
Se não for possível recuperar, realizar transposição muscular.
Deslizamento muscular: Seguir a fáscia posteriormente, encontrar o músculo e reinseri-lo.
Deformidade palpebral: Se persistir, realizar cirurgia palpebral. 2)
QO que fazer se o músculo for perdido durante a cirurgia?
A
Tente recuperá-lo imediatamente durante a mesma cirurgia. Se a cirurgia estiver sob anestesia local, mude para anestesia geral. O músculo reto medial é propenso a ser puxado para dentro da órbita devido à falta de tecido conjuntivo com outros músculos, tornando a recuperação difícil. Se não for possível recuperá-lo, opte pela cirurgia de transposição muscular.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
Os mecanismos de ocorrência de cada complicação são mostrados abaixo.
Mecanismo de perfuração escleral: A agulha de sutura perfura a esclera, formando uma cicatriz coriorretiniana.
Mecanismo do reflexo oculocardíaco: Tração do músculo extraocular → estimulação do nervo trigêmeo → nervo vago → bradicardia e parada cardíaca. 6)
Mecanismo de perda muscular: O tendão muscular se solta da sutura ou instrumento e retrai-se posteriormente na órbita.
Mecanismo de deslizamento muscular: Apenas a fáscia superficial é fixada → o ventre muscular retrai-se durante a contração → apresentando fraqueza muscular clínica.
Mecanismo de isquemia do segmento anterior: Como as artérias ciliares anteriores correm dentro dos músculos retos, a cirurgia simultânea de múltiplos músculos retos pode causar comprometimento do fluxo sanguíneo.
Síndrome de Brown iatrogênica: Pode ocorrer limitação da elevação na adução após cirurgia de plicatura do músculo oblíquo superior. Pode ser prevenida realizando o teste de tração do oblíquo superior durante a cirurgia para determinar a quantidade de plicatura. Se não houver melhora, pode ser necessária uma nova cirurgia para afrouxar a plicatura. A disfunção de elevação também pode ocorrer após cirurgia do oblíquo inferior, devido a aderências por exposição de gordura orbitária durante a manipulação do oblíquo inferior ou avanço excessivo do músculo.
Mecanismo da síndrome de aderência gordurosa: Lesão da cápsula de Tenon → prolapso de gordura orbitária → estrabismo restritivo.
Mecanismo do cisto de inclusão conjuntival: Durante a cirurgia, o epitélio conjuntival é enterrado sob a conjuntiva e forma um cisto.
Mecanismo do Dellen corneano: Irregularidade da superfície ocular pós-operatória → distribuição anormal do filme lacrimal → afinamento corneano.
Mecanismo da cicatriz esticada (Stretched scar): A área suturada se estica → o ventre muscular se desloca posteriormente → a ação muscular é enfraquecida.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Em um estudo retrospectivo de 2025, foi relatado que a prescrição de colírios antibióticos pós-operatórios não reduziu a taxa de infecção. Mais estudos são necessários sobre a necessidade de colírios antibióticos na prevenção de infecção pós-operatória.
Foi relatado que o uso de cetamina como anestésico principal reduz o reflexo oculocardíaco, náuseas e vômitos pós-operatórios e agitação pós-operatória. Espera-se que a melhoria no manejo anestésico reduza o risco de complicações.
Em alguns casos, a desnervação química por injeção de toxina botulínica tem sido relatada como eficaz na correção do estrabismo. A pesquisa está em andamento como alternativa à cirurgia.
