Se recomienda la cirugía para el estrabismo cuando no mejora con gafas, parches oculares, prismas o terapia visual. La cirugía de estrabismo es un procedimiento muy seguro y efectivo. Sin embargo, cualquier procedimiento quirúrgico puede presentar complicaciones.
El riesgo de complicaciones graves que amenazan la visión es particularmente bajo. 1) La incidencia estimada de complicaciones graves (perforación escleral, infección grave, deslizamiento/pérdida muscular, escleritis) es de 1/400, de las cuales se reporta mal pronóstico en 1/2,400. 2) La mayoría de las complicaciones son menores y se resuelven espontáneamente o con tratamiento tópico. 1)
La tasa de reoperación varía según la enfermedad, pero generalmente se reporta entre el 20 y el 30%.
Las complicaciones se clasifican ampliamente en las siguientes tres categorías según el momento de aparición.
Complicaciones intraoperatorias: perforación escleral, reflejo oculocardíaco, pérdida o deslizamiento muscular, cirugía en sitio equivocado, etc.
Complicaciones postoperatorias tempranas: infección postoperatoria, dellen corneal, isquemia del segmento anterior, reacción alérgica, etc.
Complicaciones postoperatorias tardías: sobrecorrección/subcorrección, granuloma piógeno, quiste de inclusión conjuntival, escleritis necrotizante inducida quirúrgicamente, etc.
Q¿Con qué frecuencia ocurren las complicaciones de la cirugía de estrabismo?
A
La incidencia estimada de complicaciones graves (perforación escleral, infección grave, deslizamiento/pérdida muscular, escleritis) es de 1/400, y entre ellas, el mal pronóstico ocurre en 1/2,400. 2) Muchas complicaciones son menores y se resuelven espontáneamente o se pueden manejar con tratamiento local. 1)
Reflejo oculocardíaco: La bradicardia sinusal es la más común. También pueden ocurrir hipotensión, arritmia y asistolia. 6) Se puede prevenir con atropina o glicopirrolato.
Pérdida muscular: El recto medial no tiene conexiones con otros músculos y se retrae fácilmente hacia la órbita. Incidencia en adultos 1/14,000. 2)
Detalles de las complicaciones postoperatorias tempranas
Organismos causantes de infección postoperatoria: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus del grupo A, estafilococos coagulasa negativos.
Signos: Aumento de secreción después del día 2 postoperatorio, edema conjuntival, hinchazón palpebral, dolor.
Hallazgos de isquemia del segmento anterior: Edema corneal, pliegues de la membrana de Descemet, midriasis moderada. Puede ocurrir incluso con cirugía de dos rectos en pacientes ancianos o con trastornos vasculares.
Detalles de las complicaciones postoperatorias tardías
Deslizamiento muscular/cicatriz estirada: Puede desarrollarse varios años después de la cirugía.
Desprendimiento de retina: Los adultos tienen mayor riesgo que los niños debido al vítreo licuado.
Síndrome de adherencia: Prolapso de grasa orbitaria y estrabismo restrictivo debido a daño de la cápsula de Tenon.
Deformidad palpebral: Deformidad del párpado inferior después de cirugía del recto inferior o del oblicuo inferior. 2)
Resumir la incidencia de las principales complicaciones.
Complicación
Incidencia
Infección postoperatoria (celulitis)
1/1,100 a 1/1,900
Pérdida muscular
1/4,500 (adultos)
Isquemia del segmento anterior
1/6,000
Endoftalmitis
1/30,000 a 1/185,000
Q¿Qué sucede cuando ocurre el reflejo oculocardíaco?
A
La estimulación del nervio vago por tracción del músculo extraocular causa bradicardia e hipotensión. La incidencia es tan alta como 67.9%, pero generalmente se resuelve cuando se detiene la manipulación. 6) El paro cardíaco ocurre solo en el 0.11%. 7) Si ocurre con frecuencia, se administra atropina intravenosa.
Se muestran los principales factores de riesgo para cada complicación.
Perforación escleral: miopía alta (estafiloma escleral), reintervención, sutura de fijación posterior. Cuando la esclera es delgada debido a miopía alta, múltiples cirugías o después de cirugía de desprendimiento de retina.
Pérdida o deslizamiento muscular: Los rectos medial e inferior tienen arcos de contacto cortos. La rigidez o acortamiento muscular (enfermedad tiroidea ocular) también son factores de riesgo.
Infección postoperatoria: Pacientes jóvenes (especialmente con retraso del desarrollo), antecedentes de infecciones cutáneas o del oído.
Isquemia del segmento anterior: Cirugía simultánea de tres o más músculos, ancianos, trastornos vasculares, incisión limbal. 2) Se debe evitar operar tres o más músculos rectos simultáneamente.
Dellen corneal: Reintervención o cirugía de transposición, secreción lagrimal anormal. 3)4)
Reflejo oculocardíaco: La incidencia tiende a disminuir con la edad.
Reacción alérgica: Antecedentes de hipersensibilidad, alergias sistémicas, asma.
Pacientes con anticoagulantes: Muchos cirujanos no los suspenden de forma rutinaria, pero existe riesgo de sangrado.
Q¿Aumenta el riesgo con la reintervención de estrabismo?
A
En la reintervención, aumentan los riesgos de cicatrización conjuntival, perforación escleral y dellen corneal. 3)4) También hay informes de que se observó deslizamiento muscular en el 10.6% de los casos de cirugía de revisión. La tasa de reintervención es generalmente del 20-30%, y es importante explicarlo antes de la primera cirugía.
Infección postoperatoria: Sospechar por inyección conjuntival, eritema/hinchazón palpebral, secreción, dolor ocular, fiebre, fotofobia. Usar TC/RM para diferenciar celulitis preseptal de celulitis orbitaria.
Isquemia del segmento anterior: Diagnosticar por hallazgos de edema corneal, pliegues de la membrana de Descemet y midriasis moderada.
Sobrecorrección/Subcorrección: Evaluar con prueba de alineación ocular postoperatoria. Puede ocurrir en múltiples etapas, incluyendo errores en la medición del ángulo de estrabismo, cuantificación intraoperatoria y colocación de suturas.
Examen de fondo de ojo bajo dilatación pupilar → Si hay desgarro retiniano, realizar fotocoagulación con láser.
En niños, a menudo no es necesario ningún tratamiento. En adultos, se realiza fotocoagulación con láser.
No se recomienda la criopexia retiniana.
En casos con esclerótica delgada, se elige la técnica de hang loose.
Reflejo oculocardíaco: Detener la maniobra → generalmente se recupera. Si es frecuente, administrar sulfato de atropina intravenoso.
Músculo perdido:
Intentar la recuperación rápidamente durante la misma cirugía.
Si es bajo anestesia local, cambiar a anestesia general para el procedimiento.
Buscar con el ojo en aducción.
El recto lateral y el recto inferior se pueden encontrar siguiendo sus conexiones de tejido conjuntivo con los músculos adyacentes. El recto medial es difícil de asegurar.
Si la recuperación es imposible, realizar una transposición muscular.
Músculo deslizado: Seguir la fascia hacia atrás, localizar el músculo y reinsertarlo.
Deformidad palpebral: Si persiste, realizar cirugía de párpados. 2)
Q¿Qué hacer si se pierde un músculo durante la cirugía?
A
Intentar recuperarlo rápidamente durante la misma cirugía. Si la cirugía es bajo anestesia local, cambiar a anestesia general para el procedimiento. El recto medial es propenso a retraerse profundamente en la órbita debido a la falta de tejido conectivo con otros músculos, por lo que puede ser difícil de asegurar. Si no se puede recuperar, se elige una transposición muscular.
A continuación se muestran los mecanismos de cada complicación.
Mecanismo de perforación escleral: La aguja de sutura penetra la esclerótica, formando una cicatriz coriorretiniana.
Mecanismo del reflejo oculocardíaco: Tracción del músculo extraocular → estimulación del nervio trigémino → nervio vago → bradicardia/paro cardíaco. 6)
Mecanismo de pérdida muscular: El tendón muscular se desprende de la sutura o instrumento y se retrae hacia la parte posterior de la órbita.
Mecanismo de deslizamiento muscular: Solo se fija la fascia superficial → el vientre muscular se retrae durante la contracción → presenta debilidad muscular clínica.
Mecanismo de la isquemia del segmento anterior: Debido a que las arterias ciliares anteriores discurren dentro de los músculos rectos, la cirugía simultánea de múltiples músculos rectos puede causar alteración del flujo sanguíneo.
Síndrome de Brown iatrogénico: Después de la cirugía de plicatura del oblicuo superior, puede ocurrir limitación de la elevación en aducción. Esto se puede prevenir realizando una prueba de tracción del oblicuo superior durante la cirugía para determinar la cantidad de plicatura. Si no se observa mejoría, es necesaria una reoperación para aflojar la plicatura del oblicuo superior. También puede ocurrir déficit de elevación después de la cirugía del oblicuo inferior, causado por adherencias debidas a la exposición de grasa orbitaria durante la manipulación del oblicuo inferior o al desplazamiento anterior excesivo del músculo oblicuo inferior.
Mecanismo del síndrome de adherencia grasa: Lesión de la cápsula de Tenon → prolapso de grasa orbitaria → estrabismo restrictivo.
Mecanismo del quiste de inclusión conjuntival: Durante la cirugía, el epitelio conjuntival queda enterrado debajo de la conjuntiva y forma un quiste.
Mecanismo de la córnea dellen: Irregularidad de la superficie ocular postoperatoria → distribución anormal de la película lagrimal → adelgazamiento corneal.
Mecanismo de la cicatriz estirada: El sitio de sutura se estira → el vientre muscular se mueve hacia atrás → la acción muscular se debilita.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Un estudio retrospectivo de 2025 informó que la prescripción de gotas antibióticas postoperatorias no redujo la tasa de infección. Se necesita más investigación sobre la necesidad de gotas antibióticas en la prevención de infecciones postoperatorias.
Se ha informado que el uso de ketamina como anestésico principal reduce el reflejo oculocardíaco, las náuseas y vómitos postoperatorios y la agitación postoperatoria. Se espera que la mejora del manejo anestésico reduzca el riesgo de complicaciones.
En algunos casos, se ha informado que la denervación química mediante inyección de toxina botulínica es efectiva para la corrección del estrabismo. Se está investigando como una alternativa a los procedimientos quirúrgicos.
