El granuloma piógeno es tejido de granulación inflamatorio y no una proliferación de células tumorales. Es una lesión reactiva compuesta principalmente por proliferación de microvasos e infiltración de células inflamatorias. El nombre granuloma piógeno no es adecuado; desde el punto de vista patológico, se entiende como una reacción inflamatoria con proliferación excesiva de capilares, es decir, un hemangioma capilar lobular.
Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad y se observa en un amplio rango, desde niños hasta adultos mayores. Con mayor frecuencia aparece como complicación de un chalazión y se presenta como una masa elevada en la conjuntiva palpebral. También puede aparecer después de cirugías oculares como la cirugía de pterigión, la cirugía de chalazión o la cirugía de estrabismo, así como después de la extracción de pestañas o de un traumatismo.
El granuloma piógeno conjuntival es relativamente frecuente entre las lesiones conjuntivales benignas. En niños también puede aparecer como una lesión secundaria a un chalazión, y no es específico de ninguna edad. Como puede crecer rápidamente, no son pocos los pacientes y familiares que consultan pensando que podría ser un tumor maligno, pero su evolución habitual es benigna.
El granuloma piógeno no es un tumor maligno (cáncer). No es una lesión tumoral causada por la proliferación de células tumorales, sino una proliferación reactiva de capilares (hemangioma capilar lobulillar) en respuesta a la inflamación. Como se ve rojo y crece rápidamente, puede sospecharse que sea maligno, pero es una lesión benigna y no hay preocupación por metástasis ni por transformación maligna.
Los principales síntomas subjetivos que refieren los pacientes son los siguientes:
En la superficie de la conjuntiva palpebral aparece una masa roja, pediculada, lisa, esférica a papilomatosa. Las características de la masa son las siguientes.
En los casos con chalazión, a menudo el curso es que, después de la incisión o la rotura espontánea del chalazión, la masa sobresale desde la superficie conjuntival. El hallazgo de un granuloma piógeno que protruye hacia afuera desde el contenido del chalazión es característico de esta enfermedad.
Se observa como una masa roja viva y pediculada en la superficie conjuntival (conjuntiva palpebral) al evertir el párpado. La superficie es lisa y brillante, y sangra fácilmente al tocarla. Puede crecer rápidamente y llegar a casi 1 cm en pocas semanas. Si se asocia con un chalazión, puede verse la masa protruyendo desde el contenido del chalazión.
A continuación se muestran los desencadenantes del desarrollo del granuloma piógeno.
El granuloma piógeno a menudo puede diagnosticarse solo con los hallazgos clínicos. En los casos típicos, el curso y el aspecto de una ‘masa roja pediculada de crecimiento rápido después de una cirugía de calazio’ bastan para establecer el diagnóstico clínico.
En la imagen patológica de la muestra resecada se observan los siguientes hallazgos.
Las enfermedades que deben diferenciarse del granuloma piógeno se muestran en la tabla siguiente.
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Papiloma conjuntival | Relacionado con VPH. Masa blanquecina a rosado pálido con aspecto de coliflor. Puede ser pediculada. Baja tendencia a sangrar |
| Melanoma maligno conjuntival (amelanótico) | Crecimiento rápido, textura dura y aumento de vasos sanguíneos. La forma sin pigmento es difícil de diferenciar. Se necesita biopsia |
| Hemangioma del párpado (hemangioma infantil) | Frecuente en niños. Masa elevada azulada. Tiende a regresión natural después del primer año de edad |
| Sarcoma de Kaposi | Se observa en pacientes con inmunodeficiencia (infección por VIH). Múltiples masas de color púrpura rojizo |
| Tumor metastásico conjuntival | Debe descartarse si hay antecedente de tumor maligno |
Si el diagnóstico diferencial es difícil, o si hay hallazgos atípicos como crecimiento rápido, recurrencia o textura dura, se debe extirpar activamente la lesión y confirmar el diagnóstico mediante estudio patológico.
El tratamiento del granuloma piógeno se elige según el tamaño de la lesión, el desencadenante y la situación del paciente. A continuación se muestran los principales tratamientos.
Observación
Indicación: Lesiones relativamente pequeñas. Cuando se espera la caída espontánea después de tratar el desencadenante inflamatorio (como un chalazión).
Puntos de atención: Si crece rápidamente o sangra con facilidad, puede ser difícil continuar con la observación.
Evolución: A veces se desprende por sí solo. Si se trata al mismo tiempo el chalazión, puede reducirse o desaparecer.
Terapia local con esteroides
Colirio: betametasona oftálmica (0,1%) o fluorometolona oftálmica (0,1%), 4 a 6 veces al día.
Inyección subconjuntival: se puede inyectar triamcinolona acetonida (4 mg/mL) en cantidad de 0,2 a 0,5 mL por vía subconjuntival. Se puede esperar una reducción del bulto.
Puntos de atención: usar mientras se controla periódicamente la presión intraocular. Hay que tener cuidado con el glaucoma por esteroides.
Resección
Indicación: lesiones persistentes, lesiones grandes, casos con respuesta insuficiente a esteroides o cuando no se puede descartar malignidad.
Procedimiento: bajo anestesia local, se reseca desde la base del pedículo. La muestra resecada se envía para estudio anatomopatológico.
En los casos con chalazión: realizar al mismo tiempo la incisión y el drenaje del chalazión. Si el chalazión permanece, aumenta el riesgo de recurrencia.
Para evitar la recurrencia después de la extirpación, es importante eliminar por completo el chalazión causante. Si el chalazión persiste, puede reaparecer en la misma zona aunque se extirpe el granuloma piógeno. En los casos recurrentes, se realiza una nueva extirpación y la muestra extirpada se envía a estudio patológico para descartar una enfermedad maligna.
En el granuloma piógeno secundario a un chalazión, el tratamiento con incisión y drenaje del chalazión puede hacer que el granuloma piógeno disminuya o desaparezca. Sin embargo, si el granuloma piógeno ha crecido mucho, a menudo no mejora solo con tratar el chalazión, y es necesaria la extirpación del propio granuloma piógeno. Tratar al mismo tiempo el chalazión y el granuloma piógeno ayuda a prevenir la recurrencia.
La recurrencia después de la extirpación puede ocurrir. El riesgo es especialmente alto si queda un chalazión en el sitio de la extirpación. Si recurre, se realiza una nueva extirpación y la muestra se envía a estudio patológico para confirmar el diagnóstico diferencial con una enfermedad maligna. Incluso cuando se trata solo con esteroides, si el chalazión desencadenante persiste, puede volver a aparecer.
El granuloma piógeno se produce por una respuesta exagerada de proliferación vascular del tejido conjuntival ante estímulos inflamatorios como traumatismos, cirugía y chalazión. Desde el punto de vista patológico, no es un tumor, sino una lesión inflamatoria acompañada de angiogénesis.
La inflamación local persistente hace que se produzcan factores angiogénicos, incluido el factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF). Estos factores favorecen la formación y proliferación de nuevos capilares, dando lugar a un hemangioma capilar lobular (lobular capillary hemangioma). En el estroma edematoso con infiltración de células inflamatorias (neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas) se observa una proliferación lobular de capilares.
En el chalazión, se forma un granuloma por cuerpo extraño centrado en macrófagos en respuesta a componentes lipídicos que se filtran desde una glándula de Meibomio obstruida. Esta reacción a cuerpo extraño puede sobresalir hacia la superficie conjuntival y desencadenar un granuloma piógeno. Si el contenido del chalazión no se elimina por completo después de la incisión y el drenaje, el estímulo por cuerpo extraño persiste y el granuloma piógeno puede reaparecer.
Cuando el granuloma piógeno aparece después de una cirugía que incluye una incisión conjuntival, como la cirugía de pterigión o la cirugía de estrabismo, los posibles mecanismos incluyen una reacción a cuerpo extraño frente al material de sutura y una proliferación vascular excesiva en el sitio de la incisión. Se han reportado casos originados alrededor de las suturas, especialmente las absorbibles 1), y la lesión puede disminuir o desaparecer al retirar la sutura.
Se han realizado estudios comparativos sobre la eficacia de las gotas oftálmicas con esteroides y la inyección subconjuntival (acetonida de triamcinolona). La inyección subconjuntival puede lograr una concentración local más alta que las gotas, por lo que se espera un efecto de reducción más fiable, pero conlleva riesgos de dolor, aumento de la presión intraocular y despigmentación, por lo que la selección del paciente es importante 2).
El granuloma piógeno pediátrico suele asociarse con el chalazión, y como tratamiento inicial se prueban gotas oftálmicas antiinflamatorias (como fluorometolona, etc.); en los casos con mala respuesta se elige la extirpación. En algunos casos puede requerirse anestesia general, y el plan de tratamiento se decide teniendo en cuenta la edad, el tamaño de la lesión y la cooperación del paciente pediátrico 3).
Los datos sistemáticos sobre la tasa de regresión espontánea y el tiempo hasta la regresión del granuloma piógeno son limitados. Se sabe que las lesiones pequeñas pueden desprenderse de forma espontánea en unas pocas semanas a unos pocos meses, pero se necesita más investigación sobre las características y los factores predictivos de las lesiones en las que puede esperarse una regresión espontánea4).
