Ein pyogenes Granulom ist entzündliches Granulationsgewebe und keine Vermehrung von Tumorzellen. Es handelt sich um eine reaktive Läsion, die vor allem durch Mikrogefäßproliferation und entzündliche Zellinfiltration gekennzeichnet ist. Der Name pyogenes Granulom ist nicht passend; pathologisch wird es als entzündliche Reaktion mit übermäßiger Kapillarproliferation verstanden, also als lobuläres kapilläres Hämangiom.
Diese Erkrankung kann in jedem Alter auftreten und wird von Kindern bis zu älteren Menschen in einem breiten Spektrum gesehen. Am häufigsten tritt sie als Komplikation eines Chalazions auf und zeigt sich als erhabene Masse an der Lidbindehaut. Sie kann auch nach Augenoperationen wie Pterygium-Operation, Chalazion-Operation oder Strabismus-Operation sowie nach dem Entfernen von Wimpern oder nach einem Trauma auftreten.
Das konjunktivale Pyogenes Granulom ist unter den gutartigen Bindehautläsionen сравнsweise häufig. Bei Kindern kann es auch sekundär nach einem Chalazion auftreten und ist nicht an ein bestimmtes Alter gebunden. Da es rasch größer werden kann, suchen nicht wenige Patienten und Angehörige mit dem Verdacht auf einen bösartigen Tumor ärztliche Hilfe auf, doch der Verlauf ist grundsätzlich gutartig.
Ein Pyogenes Granulom ist kein bösartiger Tumor (Krebs). Es handelt sich nicht um eine tumorartige Läsion durch Proliferation von Tumorzellen, sondern um eine reaktive Kapillarproliferation (lobuläres kapilläres Hämangiom) als Antwort auf entzündliche Reize. Weil es rot erscheint und rasch wächst, kann der Verdacht auf eine Malignität entstehen, aber es ist eine gutartige Läsion, und es besteht keine Sorge vor Metastasierung oder bösartiger Entartung.
Die wichtigsten von den Patienten geschilderten Beschwerden sind folgende:
An der Lidbindehaut zeigt sich eine rote, gestielte, glatte, kugelige bis papillomatöse Masse. Die charakteristischen Merkmale des Knotens sind folgende.
Bei einem begleitenden Chalazion verläuft es oft so, dass nach Eröffnung des Chalazions oder nach spontaner Ruptur die Masse von der Bindehautoberfläche hervortritt. Der Befund eines pyogenen Granuloms, das aus dem Inhalt des Chalazions nach außen hervorwölbt, ist für diese Erkrankung typisch.
Es zeigt sich als leuchtend rote, gestielte Masse auf der Bindehaut (Lidbindehaut), wenn das Augenlid umgestülpt wird. Die Oberfläche ist glatt und glänzend und blutet bei Berührung leicht. Es kann rasch größer werden und innerhalb weniger Wochen fast 1 cm erreichen. Wenn es mit einem Chalazion verbunden ist, kann man die Masse aus dem Chalazioninhalt hervortreten sehen.
Die folgenden Faktoren können das Auftreten eines pyogenen Granuloms auslösen.
Ein pyogenes Granulom kann oft allein anhand der klinischen Befunde diagnostiziert werden. In typischen Fällen reichen der Verlauf und das Aussehen einer ‘rasch wachsenden gestielten roten Masse nach einer Chalazion-Operation’ für die klinische Diagnose aus.
Im pathologischen Bild des resezierten Präparats finden sich die folgenden Befunde.
Die von einem pyogenen Granulom abzugrenzenden Erkrankungen sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Differenzialerkrankung | Wichtige Punkte zur Abgrenzung |
|---|---|
| Konjunktivales Papillom | Mit HPV assoziiert. Weißliche bis blassrosa, blumenkohlartige Masse. Kann gestielt sein. Geringe Blutungsneigung |
| Konjunktivales malignes Melanom (amelanotisch) | Schnelles Wachstum, feste Konsistenz und vermehrte Gefäßbildung. Die pigmentlose Form ist schwer zu unterscheiden. Eine Biopsie ist notwendig |
| Hämangiom des Augenlids (infantiles Hämangiom) | Häufig bei Kindern. Blauliche, erhabene Masse. Neigt nach dem 1. Lebensjahr zur spontanen Rückbildung |
| Kaposi-Sarkom | Bei Patienten mit Immunschwäche (HIV-Infektion) zu sehen. Mehrfache purpurrote Massen |
| Konjunktivaler metastatischer Tumor | Sollte ausgeschlossen werden, wenn eine Vorgeschichte eines malignen Tumors besteht |
Wenn die Differentialdiagnose schwierig ist oder atypische Befunde wie schnelles Wachstum, Rezidiv oder feste Konsistenz vorliegen, sollte die Läsion aktiv exzidiert und die Diagnose durch eine pathologische Untersuchung gesichert werden.
Die Behandlung des pyogenen Granuloms wird je nach Größe der Läsion, Auslöser und Zustand des Patienten gewählt. Die wichtigsten Behandlungen sind unten aufgeführt.
Beobachtung
Geeignet für: relativ kleine Läsionen. Wenn nach der Behandlung des entzündlichen Auslösers (z. B. eines Chalazions) auf ein spontanes Abfallen gewartet wird.
Hinweise: Wenn die Läsion schnell wächst oder leicht blutet, kann eine weitere Beobachtung schwierig sein.
Verlauf: Sie kann sich von selbst lösen. Wird das Chalazion gleichzeitig behandelt, kann sie schrumpfen oder verschwinden.
Lokale Steroidtherapie
Augentropfen: Betamethason-Augentropfen (0,1 %) oder Fluorometholon-Augentropfen (0,1 %) 4- bis 6-mal täglich.
Subkonjunktivale Injektion: Triamcinolonacetonid (4 mg/mL) kann in einer Menge von 0,2 bis 0,5 mL subkonjunktival injiziert werden. Eine Verkleinerung der Masse ist zu erwarten.
Hinweise: Während der Anwendung regelmäßig den Augeninnendruck kontrollieren. Auf ein steroidinduziertes Glaukom ist zu achten.
Exzision
Indikation: persistierende Läsionen, große Läsionen, Fälle mit einem unzureichenden Ansprechen auf Steroide oder wenn eine Malignität nicht ausgeschlossen werden kann.
Vorgehen: Unter lokaler Anästhesie wird die Läsion an der Basis des Stiels entfernt. Das entnommene Präparat wird zur pathologischen Untersuchung eingesandt.
Bei Fällen mit Chalazion: die Inzision und Drainage des Chalazions gleichzeitig durchführen. Wenn das Chalazion bestehen bleibt, steigt das Rezidivrisiko.
Um ein Rezidiv nach der Exzision zu verhindern, ist die vollständige Entfernung des verursachenden Chalazions wichtig. Bleibt ein Chalazion zurück, kann das pyogene Granulom trotz Entfernung an derselben Stelle erneut auftreten. Bei Rezidiven wird erneut exzidiert, und das entfernte Präparat wird zur histopathologischen Untersuchung eingesandt, um eine maligne Erkrankung auszuschließen.
Bei einem sekundär auf ein Chalazion zurückgehenden pyogenen Granulom kann die Inzision-und-Drainage-Behandlung des Chalazions dazu führen, dass das pyogene Granulom kleiner wird oder verschwindet. Wenn das pyogene Granulom jedoch bereits größer geworden ist, bessert es sich oft nicht allein durch die Behandlung des Chalazions, und eine Exzision des pyogenen Granuloms selbst ist erforderlich. Die gleichzeitige Behandlung von Chalazion und pyogenem Granulom hilft, Rezidive zu verhindern.
Ein Rezidiv nach der Exzision ist möglich. Besonders hoch ist das Risiko, wenn am Exzisionsort noch ein Chalazion verbleibt. Bei einem Rezidiv wird erneut exzidiert, und das entfernte Präparat wird zur histopathologischen Untersuchung eingesandt, um die Abgrenzung zu einer malignen Erkrankung zu bestätigen. Auch wenn nur mit Steroiden behandelt wird, kann es erneut aufflammen, wenn das auslösende Chalazion bestehen bleibt.
Das pyogene Granulom entsteht durch eine überschießende Gefäßproliferationsreaktion des Bindegewebes auf entzündliche Reize wie Trauma, Operation und Chalazion. Pathologisch handelt es sich nicht um einen Tumor, sondern um eine entzündliche Läsion mit Angiogenese.
Anhaltende lokale Entzündung führt zur Produktion angiogener Faktoren, darunter der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (vascular endothelial growth factor, VEGF). Diese Faktoren fördern die Neubildung und Vermehrung von Kapillaren, wodurch ein lobuläres kapilläres Hämangiom (lobular capillary hemangioma) entsteht. In einem ödematösen Stroma mit Infiltration von Entzündungszellen (Neutrophilen, Lymphozyten und Plasmazellen) findet sich eine lobuläre Proliferation von Kapillaren.
Beim Chalazion bildet sich als Reaktion auf aus einer verstopften Meibom-Drüse ausgetretene Lipidbestandteile ein fremdkörperbedingtes Granulom mit Makrophagen im Zentrum. Diese Fremdkörperreaktion kann zur Bindehautoberfläche vorwölben und ein pyogenes Granulom auslösen. Werden die Inhalte des Chalazions nach Inzision und Drainage nicht vollständig entfernt, bleibt der Fremdkörperreiz bestehen und das pyogene Granulom kann erneut auftreten.
Tritt ein pyogenes Granulom nach einer Operation mit Bindehautinzision, etwa einer Pterygium-Operation oder Strabismus-Operation, auf, werden als Mechanismen eine Fremdkörperreaktion auf das Nahtmaterial oder eine übermäßige Gefäßneubildung an der Inzisionsstelle angesehen. Fälle, die um Nahtmaterial herum entstehen, insbesondere bei resorbierbaren Fäden 1), wurden berichtet, und die Läsion kann nach Entfernung des Nahtmaterials kleiner werden oder verschwinden.
Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von Steroid-Augentropfen und subkonjunktivaler Injektion (Triamcinolonacetonid) wurden durchgeführt. Eine subkonjunktivale Injektion kann eine höhere lokale Konzentration erreichen als Augentropfen, sodass ein verlässlicherer Schrumpfungseffekt erwartet wird; sie birgt jedoch Risiken wie Schmerzen, erhöhten Augeninnendruck und Depigmentierung, weshalb die Patientenauswahl wichtig ist 2).
Ein pyogenes Granulom bei Kindern ist häufig mit einem Chalazion verbunden; als Erstbehandlung werden entzündungshemmende Augentropfen (z. B. Fluorometholon) versucht, bei unzureichendem Ansprechen wird eine Exzision gewählt. In einigen Fällen kann eine Vollnarkose erforderlich sein, und der Behandlungsplan wird unter Berücksichtigung von Alter, Größe der Läsion und Mitarbeit des Kindes festgelegt 3).
Systematische Daten zur spontanen Rückbildungsrate und zur Zeit bis zur Rückbildung des pyogenen Granuloms sind begrenzt. Es ist bekannt, dass kleine Läsionen innerhalb von einigen Wochen bis einigen Monaten spontan abfallen können, aber weitere Forschung zu den Merkmalen und Vorhersagefaktoren von Läsionen, bei denen eine spontane Rückbildung zu erwarten ist, ist erforderlich4).
