Пиогенная гранулёма — это воспалительная грануляционная ткань, а не разрастание опухолевых клеток. Это реактивное поражение, в основе которого лежат пролиферация мелких сосудов и воспалительная инфильтрация. Название «пиогенная гранулёма» неудачно; с патологоанатомической точки зрения это понимают как воспалительную реакцию с избыточной пролиферацией капилляров, то есть дольчатую капиллярную гемангиому.
Это заболевание может возникать в любом возрасте и встречается у людей от детей до пожилых. Чаще всего оно появляется как осложнение халязиона и проявляется возвышающимся образованием на тарзальной конъюнктиве. Оно также может возникать после глазных операций, таких как операция по поводу птеригиума, халязиона или косоглазия, а также после удаления ресниц или травмы.
Конъюнктивальная пиогенная гранулёма относительно часто встречается среди доброкачественных поражений конъюнктивы. У детей она также может возникать вторично после халязиона и не имеет строгой возрастной специфичности. Поскольку она может быстро увеличиваться, нередко пациенты и их семьи обращаются, подозревая злокачественную опухоль, однако обычно течение доброкачественное.
Пиогенная гранулёма не является злокачественной опухолью (раком). Это не опухолевое образование, вызванное размножением опухолевых клеток, а реактивное разрастание капилляров (дольчатая капиллярная гемангиома) в ответ на воспаление. Из-за красного цвета и быстрого роста её могут заподозрить как злокачественную, но это доброкачественное образование, и опасности метастазирования или злокачественного перерождения нет.
Основные субъективные симптомы, на которые жалуются пациенты, следующие:
На поверхности конъюнктивы века появляется красное, на ножке, гладкое, шаровидное или папиллярное образование. Характерные признаки образования следующие.
При сопутствующем халязионе часто наблюдается такая картина: после разреза халязиона или его самопроизвольного прорыва образование выступает с поверхности конъюнктивы. Признак, когда пиогенная гранулема выпячивается наружу из содержимого халязиона, характерен для этого заболевания.
На поверхности конъюнктивы (конъюнктивы века) при вывороте века видно ярко-красное образование на ножке. Поверхность гладкая и блестящая, при прикосновении легко кровоточит. Оно может быстро увеличиваться и за несколько недель достигать почти 1 см. Если оно связано с халязионом, можно увидеть, как образование выступает из содержимого халязиона.
Ниже перечислены провоцирующие факторы развития пиогенной гранулемы.
Пиогенную гранулему во многих случаях можно диагностировать только по клиническим данным. В типичных случаях течение и вид «быстро увеличивающегося красного образования на ножке после операции по поводу халязиона» достаточно для клинического диагноза.
В патологоанатомической картине удаленного материала отмечаются следующие признаки.
Заболевания, которые следует отличать от пиогенной гранулемы, приведены в таблице ниже.
| Дифференциальные заболевания | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Папиллома конъюнктивы | Связано с ВПЧ. Масса белого до бледно-розового цвета, похожая на цветную капусту. Может быть на ножке. Склонность к кровоточивости низкая |
| Злокачественная меланома конъюнктивы (беспигментная) | Быстрый рост, плотная консистенция и усиление сосудистого рисунка. Беспигментную форму трудно отличить. Необходима биопсия |
| Гемангиома века (инфантильная гемангиома) | Часто встречается у детей. Синеватое возвышающееся образование. После 1 года жизни имеет тенденцию к естественному обратному развитию |
| Саркома Капоши | Наблюдается у пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция). Множественные пурпурно-красные образования |
| Метастатическая опухоль конъюнктивы | Следует исключить при наличии в анамнезе злокачественной опухоли |
Если дифференциальная диагностика затруднена, либо имеются нетипичные признаки, такие как быстрый рост, рецидив или плотная консистенция, следует активно удалить очаг и подтвердить диагноз патоморфологическим исследованием.
Лечение пиогенной гранулемы выбирают в зависимости от размера очага, провоцирующего фактора и состояния пациента. Основные методы лечения приведены ниже.
Наблюдение
Показания: относительно небольшие очаги. Когда после лечения воспалительного фактора (например, халязиона) ждут его самостоятельного отпадения.
Что важно: если очаг быстро увеличивается или легко кровоточит, продолжать наблюдение может быть трудно.
Течение: он может отпасть сам по себе. Если одновременно лечить халязион, очаг может уменьшиться или исчезнуть.
Местное лечение стероидами
Капли: глазные капли бетаметазона (0,1%) или флюорометолона (0,1%) по 4–6 раз в день.
Субконъюнктивальная инъекция: можно выполнить субконъюнктивальную инъекцию триамцинолона ацетонида (4 мг/мл) в объеме 0,2–0,5 мл. Можно ожидать уменьшения образования.
Что важно: применять, регулярно контролируя внутриглазное давление. Необходимо помнить о стероидной глаукоме.
Иссечение
Показания: стойкие очаги, крупные очаги, случаи с недостаточным ответом на стероиды или когда нельзя исключить злокачественный процесс.
Процедура: под местной анестезией очаг иссекают у основания ножки. Иссеченный материал направляют на патоморфологическое исследование.
В случаях с халязионом: одновременно выполняют разрез и дренирование халязиона. Если халязион остается, риск рецидива повышается.
Чтобы предотвратить рецидив после удаления, важно полностью удалить вызвавший его халязион. Если халязион остается, пиогенная гранулема может возникнуть снова в том же месте даже после удаления. При рецидиве выполняют повторное удаление, а удаленный материал направляют на патоморфологическое исследование, чтобы исключить злокачественное заболевание.
При пиогенной гранулеме, вторичной по отношению к халязиону, лечение халязиона с разрезом и дренированием может уменьшить или устранить пиогенную гранулему. Однако если пиогенная гранулема уже увеличилась, одного лечения халязиона часто недостаточно, и требуется удаление самой пиогенной гранулемы. Одновременное лечение халязиона и пиогенной гранулемы помогает предотвратить рецидив.
После удаления рецидив возможен. Особенно высок риск, если халязион остается в области удаления. При рецидиве выполняют повторное удаление, а удаленный материал направляют на патоморфологическое исследование, чтобы подтвердить отличие от злокачественного заболевания. Даже при лечении только стероидами, если вызывавший халязион остается, возможен новый всплеск.
Пиогенная гранулема возникает из-за чрезмерной реакции пролиферации сосудов ткани конъюнктивы на воспалительные стимулы, такие как травма, операция и халязион. С патологической точки зрения это не опухоль, а воспалительное поражение с ангиогенезом.
Постоянное местное воспаление приводит к выработке ангиогенных факторов, включая vascular endothelial growth factor (VEGF). Эти факторы стимулируют образование и разрастание новых капилляров, что приводит к формированию дольчатой капиллярной гемангиомы (lobular capillary hemangioma). В отечном строме с инфильтрацией воспалительными клетками (нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками) наблюдается дольчатая пролиферация капилляров.
При халязионе формируется гранулема инородного тела, преимущественно из макрофагов, в ответ на липидные компоненты, просочившиеся из закупоренной мейбомиевой железы. Эта реакция на инородное тело может выступать на поверхность конъюнктивы и провоцировать пиогенную гранулему. Если содержимое халязиона не удалено полностью после разреза и дренирования, раздражение инородным телом сохраняется, и пиогенная гранулема может рецидивировать.
Если пиогенная гранулема возникает после операций с разрезом конъюнктивы, таких как операция по поводу птеригиума или операция по поводу косоглазия, возможными механизмами считаются реакция на инородное тело на шовный материал или чрезмерная васкуляризация в области разреза. Сообщалось о случаях, возникающих вокруг швов, особенно рассасывающихся 1), и после удаления швов очаг может уменьшиться или исчезнуть.
Проводились сравнительные исследования эффективности стероидных глазных капель и субконъюнктивальной инъекции (триамцинолона ацетонида). Субконъюнктивальная инъекция позволяет получить более высокую местную концентрацию, чем капли, поэтому ожидается более надежный эффект уменьшения, но она связана с риском боли, повышения внутриглазного давления и депигментации, поэтому важен правильный отбор пациентов 2).
У детей пиогенная гранулема часто сочетается с халязионом, и в качестве начального лечения пробуют противовоспалительные глазные капли (например, флуорометолон и др.); при плохом ответе выбирают иссечение. В некоторых случаях может потребоваться общий наркоз, а план лечения определяется с учетом возраста, размера очага и кооперации ребенка 3).
Систематических данных о частоте спонтанного регресса и сроках регресса пиогенной гранулемы недостаточно. Известно, что небольшие очаги могут самопроизвольно исчезать в течение нескольких недель — нескольких месяцев, но для очагов, для которых можно ожидать спонтанный регресс, необходимы дальнейшие исследования их характеристик и предикторов4).
