Il granuloma piogenico è tessuto di granulazione infiammatorio e non una proliferazione di cellule tumorali. Si tratta di una lesione reattiva composta soprattutto da proliferazione dei microvasi e infiltrazione di cellule infiammatorie. Il termine granuloma piogenico non è appropriato; dal punto di vista patologico viene inteso come una reazione infiammatoria con eccessiva proliferazione dei capillari, cioè un emangioma capillare lobulare.
Questa malattia può comparire a qualsiasi età ed è osservata in un ampio intervallo, dai bambini agli anziani. Compare più spesso come complicanza di un calazio e si presenta come una massa rilevata sulla congiuntiva palpebrale. Può comparire anche dopo interventi oculari come la chirurgia del pterigio, la chirurgia del calazio o la chirurgia per strabismo, nonché dopo l’estrazione delle ciglia o dopo un trauma.
Il granuloma piogenico congiuntivale è relativamente frequente tra le lesioni benigne della congiuntiva. Nei bambini può comparire anche in modo secondario a un calazio e non è specifico di una particolare età. Poiché può aumentare rapidamente di dimensioni, non sono pochi i pazienti e i familiari che si presentano pensando a un tumore maligno, ma il decorso abituale è benigno.
Il granuloma piogenico non è un tumore maligno (cancro). Non si tratta di una lesione tumorale causata dalla proliferazione di cellule tumorali, ma di una proliferazione capillare reattiva (emangioma capillare lobulare) in risposta a uno stimolo infiammatorio. Poiché appare rosso e cresce rapidamente, può essere sospettato come maligno, ma è una lesione benigna e non c’è preoccupazione per metastasi o trasformazione maligna.
I principali sintomi soggettivi riferiti dai pazienti sono i seguenti:
Sulla superficie della congiuntiva palpebrale compare una massa rossa, peduncolata, liscia, sferica o papillomatosa. Le caratteristiche tipiche della massa sono le seguenti.
Nei casi associati a calazio, il decorso spesso è quello di una massa che sporge dalla superficie congiuntivale dopo l’incisione del calazio o la sua rottura spontanea. Il reperto di un granuloma piogenico che sporge verso l’esterno dal contenuto del calazio è caratteristico di questa malattia.
Si presenta come una massa rosso vivo, peduncolata, sulla superficie congiuntivale (congiuntiva palpebrale) quando la palpebra viene rovesciata. La superficie è liscia e lucida, e sanguina facilmente al tatto. Può crescere rapidamente e in poche settimane può raggiungere quasi 1 cm. Se è associato a un calazio, si può vedere la massa sporgere dal contenuto del calazio.
Di seguito sono riportati i fattori che possono scatenare l’insorgenza del granuloma piogenico.
Il granuloma piogenico può spesso essere diagnosticato solo in base ai reperti clinici. Nei casi tipici, l’andamento e l’aspetto di una ‘massa rossa peduncolata a rapida crescita dopo intervento per calazio’ sono sufficienti per la diagnosi clinica.
Nell’esame patologico del campione asportato si osservano i seguenti reperti.
Le malattie da distinguere dal granuloma piogenico sono riportate nella tabella seguente.
| Malattia differenziale | Punti chiave per la distinzione |
|---|---|
| Papilloma congiuntivale | Correlato all’HPV. Massa biancastra fino a rosa pallido, simile a cavolfiore. Può essere peduncolata. Bassa tendenza al sanguinamento |
| Melanoma maligno congiuntivale (amelanotico) | Crescita rapida, consistenza dura e aumento della vascolarizzazione. La forma non pigmentata è դժվար difficile da distinguere. È necessaria una biopsia |
| Emangioma della palpebra (emangioma infantile) | Comune nei bambini. Massa rilevata bluastro. Tende a regredire spontaneamente dopo 1 anno di età |
| Sarcoma di Kaposi | Osservato in pazienti con immunodeficienza (infezione da HIV). Masse multiple rosso violacee |
| Tumore metastatico congiuntivale | Da escludere se è presente una storia di tumore maligno |
Se la diagnosi differenziale è difficile, oppure se sono presenti segni atipici come crescita rapida, recidiva o consistenza dura, è necessario asportare attivamente la lesione e confermare la diagnosi con l’esame patologico.
Il trattamento del granuloma piogenico viene scelto in base alle dimensioni della lesione, al fattore scatenante e alle condizioni del paziente. I principali trattamenti sono riportati di seguito.
Osservazione
Indicazioni: lesioni relativamente piccole. Quando si attende la caduta spontanea dopo il trattamento del fattore infiammatorio scatenante (come un calazio).
Punti di attenzione: se cresce rapidamente o sanguina facilmente, può essere difficile continuare l’osservazione.
Decorso: può cadere spontaneamente. Trattando contemporaneamente il calazio, può ridursi o scomparire.
Terapia steroidale locale
Collirio: collirio di betametasone (0,1%) o di fluorometolone (0,1%), 4-6 volte al giorno.
Iniezione subcongiuntivale: si può iniettare triamcinolone acetonide (4 mg/mL), 0,2-0,5 mL, per via subcongiuntivale. Si può prevedere una riduzione della massa.
Punti di attenzione: usare controllando regolarmente la pressione intraoculare. Prestare attenzione al glaucoma da steroidi.
Asportazione
Indicazioni: lesioni persistenti, lesioni grandi, casi con risposta insufficiente agli steroidi o quando non si può escludere una malignità.
Procedura: in anestesia locale, si asporta la lesione dalla base del peduncolo. Il campione asportato viene inviato all’esame istopatologico.
Nei casi con calazio: eseguire contemporaneamente l’incisione e il drenaggio del calazio. Se il calazio persiste, il rischio di recidiva aumenta.
Per prevenire la recidiva dopo l’asportazione, è importante rimuovere completamente il calazio causale. Se il calazio persiste, il granuloma piogenico può ripresentarsi nella stessa sede anche dopo la rimozione. Nei casi recidivanti, si esegue una nuova asportazione e il campione rimosso viene inviato all’esame istopatologico per escludere una malattia maligna.
Nel granuloma piogenico secondario a un calazio, il trattamento con incisione e drenaggio del calazio può ridurre o far scomparire il granuloma piogenico. Tuttavia, se il granuloma piogenico è già diventato grande, spesso non migliora con il solo trattamento del calazio ed è necessaria l’asportazione del granuloma piogenico stesso. Trattare insieme calazio e granuloma piogenico aiuta a prevenire la recidiva.
La recidiva dopo l’asportazione può verificarsi. Il rischio è particolarmente alto se il calazio rimane nel sito di asportazione. Se si verifica una recidiva, si esegue una nuova asportazione e il campione rimosso viene inviato all’esame istopatologico per confermare la diagnosi differenziale con una malattia maligna. Anche quando si usa solo lo steroide, se il calazio scatenante persiste, può ripresentarsi.
Il granuloma piogenico si sviluppa a causa di una risposta proliferativa vascolare eccessiva del tessuto congiuntivale a stimoli infiammatori come trauma, chirurgia e calazio. Dal punto di vista patologico, non è un tumore ma una lesione infiammatoria accompagnata da angiogenesi.
L’infiammazione locale persistente porta alla produzione di fattori angiogenici, incluso il vascular endothelial growth factor (VEGF). Questi fattori favoriscono la formazione e la proliferazione di nuovi capillari, determinando un emangioma capillare lobulare (lobular capillary hemangioma). In uno stroma edematoso con infiltrazione di cellule infiammatorie (neutrofili, linfociti e plasmacellule) si osserva una proliferazione lobulare dei capillari.
Nel calazio, si forma un granuloma da corpo estraneo centrato sui macrofagi in risposta ai componenti lipidici che fuoriescono da una ghiandola di Meibomio ostruita. Questa reazione da corpo estraneo può sporgere verso la superficie congiuntivale e scatenare un granuloma piogenico. Se il contenuto del calazio non viene rimosso completamente dopo l’incisione e il drenaggio, lo stimolo da corpo estraneo persiste e il granuloma piogenico può recidivare.
Quando il granuloma piogenico compare dopo un intervento che prevede un’incisione congiuntivale, come la chirurgia del pterigio o la chirurgia dello strabismo, i possibili meccanismi sono una reazione da corpo estraneo al materiale di sutura o una proliferazione vascolare eccessiva nel sito di incisione. Sono stati riportati casi insorti attorno ai punti di sutura, soprattutto quelli riassorbibili 1), e la lesione può ridursi o scomparire dopo la rimozione dei punti.
Sono stati condotti studi comparativi sull’efficacia dei colliri steroidei e dell’iniezione subcongiuntivale (triamcinolone acetonide). L’iniezione subcongiuntivale può raggiungere una concentrazione locale più elevata rispetto ai colliri, quindi si prevede un effetto di riduzione più affidabile, ma comporta rischi di dolore, aumento della pressione intraoculare e depigmentazione, per cui la selezione del paziente è importante 2).
Il granuloma piogenico nei bambini è spesso associato al calazio, e come trattamento iniziale si provano colliri antinfiammatori (come fluorometolone, ecc.); nei casi con scarsa risposta si sceglie l’asportazione. In alcuni casi può essere necessaria l’anestesia generale, e il piano di trattamento viene deciso considerando l’età, le dimensioni della lesione e la collaborazione del bambino 3).
I dati sistematici sul tasso di regressione spontanea e sul tempo necessario alla regressione del granuloma piogenico sono limitati. È noto che le lesioni piccole possono staccarsi spontaneamente nel giro di poche settimane o pochi mesi, ma sono necessarie ulteriori ricerche sulle caratteristiche delle lesioni e sui fattori predittivi per cui si può prevedere una regressione spontanea4).
