گرانولوم پیوژنیک بافت گرانولاسیون التهابی است و نه تکثیر سلولهای توموری. این یک ضایعه واکنشی است که عمدتاً از تکثیر میکروواسکولها و نفوذ سلولهای التهابی تشکیل میشود. نام «گرانولوم پیوژنیک» مناسب نیست؛ از نظر پاتولوژیک، آن را بهعنوان واکنش التهابی همراه با تکثیر بیش از حد مویرگها، یعنی همانژیوم مویرگی لوبولار، در نظر میگیرند.
این بیماری میتواند در هر سنی رخ دهد و از کودکان تا سالمندان در طیف وسیعی دیده میشود. بیشتر بهصورت عارضه شالازیون ظاهر میشود و به شکل تودهای برجسته در ملتحمه پلکی دیده میشود. همچنین ممکن است پس از جراحیهای چشم مانند جراحی ناخنک، جراحی شالازیون یا جراحی استرابیسم، و نیز پس از برداشتن مژه یا پس از ضربه رخ دهد.
گرانولوم پیوژنیک ملتحمه در میان ضایعات خوشخیم ملتحمه نسبتاً شایع است. در کودکان نیز ممکن است بهصورت ثانویه پس از شالازیون ایجاد شود و به سن خاصی محدود نیست. چون ممکن است بهسرعت بزرگ شود، بسیاری از بیماران و خانوادهها با این تصور که شاید تومور بدخیم باشد مراجعه میکنند، اما سیر معمول آن خوشخیم است.
گرانولوم پیوژنیک تومور بدخیم (سرطان) نیست. این ضایعه یک ضایعه توموری ناشی از تکثیر سلولهای توموری نیست، بلکه یک تکثیر واکنشی مویرگها (همانژیوم مویرگی لوبولار) در پاسخ به تحریک التهابی است. چون قرمز به نظر میرسد و سریع بزرگ میشود، ممکن است بدخیم تصور شود، اما ضایعهای خوشخیم است و نگرانی از متاستاز یا بدخیم شدن وجود ندارد.
علائم خودگزارشی اصلی که بیماران بیان میکنند به شرح زیر است:
روی سطح ملتحمه پلکی، تودهای قرمز، پایهدار، صاف، کروی تا پاپیلاری دیده میشود. ویژگیهای این توده به شرح زیر است.
در موارد همراه با شالازیون، معمولاً سیر بیماری به این صورت است که پس از برش شالازیون یا پارگی خودبهخودی آن، توده از سطح ملتحمه بیرون میزند. مشاهده بیرونزدگی گرانولوم پیوژنیک به سمت خارج از محتویات شالازیون، یافتهای ویژه برای این بیماری است.
با برگرداندن پلک، به صورت تودهای قرمز روشن و پایهدار روی سطح ملتحمه (ملتحمه پلکی) دیده میشود. سطح آن صاف و براق است و با لمس بهراحتی خونریزی میکند. ممکن است بهسرعت بزرگ شود و در عرض چند هفته به حدود ۱ سانتیمتر برسد. اگر با شالازیون همراه باشد، ممکن است بیرونزدگی توده از محتویات شالازیون دیده شود.
محرکهای شروع گرانولوم پیوژنیک در زیر آمدهاند.
گرانولوم پیوژنیک در بسیاری از موارد تنها بر اساس یافتههای بالینی قابل تشخیص است. در موارد تیپیک، سیر و ظاهرِ «توده قرمز پایهدار که پس از جراحی شالازیون بهسرعت بزرگ میشود» برای تشخیص بالینی کافی است.
در تصویر پاتولوژیک نمونه برداشتهشده، یافتههای زیر دیده میشود.
بیماریهایی که باید از گرانولوم پیوژنیک افتراق داده شوند در جدول زیر آمدهاند.
| بیماری افتراقی | نکات کلیدی افتراق |
|---|---|
| پاپیلوم ملتحمه | مرتبط با HPV. تودهای سفید تا صورتی کمرنگ، شبیه گلکلم. ممکن است پایهدار باشد. تمایل به خونریزی کم است |
| ملانوم بدخیم ملتحمه (بیرنگ) | رشد سریع، بافت سفت و افزایش عروق. نوع بدون رنگ بهسختی قابل تشخیص است. انجام بیوپسی لازم است |
| همانژیوم پلک (همانژیوم نوزادی) | در کودکان شایع است. توده برجسته متمایل به آبی. پس از 1 سالگی تمایل به پسرفت خودبهخودی دارد |
| سارکوم کاپوزی | در بیماران دچار نقص ایمنی (عفونت HIV) دیده میشود. تودههای متعدد بنفش مایل به قرمز |
| تومور متاستاتیک ملتحمه | در صورت وجود سابقه تومور بدخیم باید رد شود |
اگر تشخیص افتراقی دشوار باشد، یا یافتههای غیرتیپیک مانند رشد سریع، عود، یا بافت سفت وجود داشته باشد، باید ضایعه بهطور فعال برداشته شود و تشخیص با بررسی پاتولوژیک تأیید گردد.
درمان گرانولوم پیوژنیک بر اساس اندازه ضایعه، عامل محرک و وضعیت بیمار انتخاب میشود. درمانهای اصلی در ادامه آمدهاند.
پیگیری
موارد مناسب: ضایعات نسبتاً کوچک. زمانی که پس از درمان عامل التهابی محرک (مانند شالازیون) منتظر افتادن خودبهخودی آن هستیم.
نکات مهم: اگر ضایعه بهسرعت بزرگ شود یا بهراحتی خونریزی کند، ادامهٔ پیگیری ممکن است دشوار باشد.
سیر: ممکن است خودبهخود جدا شود. اگر شالازیون همزمان درمان شود، ممکن است کوچک شود یا از بین برود.
درمان موضعی با استروئید
قطره: قطره چشمی بتامتازون (0.1%) یا قطره چشمی فلورومتولون (0.1%)، روزی 4 تا 6 بار.
تزریق زیرملتحمه: میتوان تریامسینولون استوناید (4 mg/mL) را به مقدار 0.2 تا 0.5 mL بهصورت زیرملتحمه تزریق کرد. انتظار میرود توده کوچک شود.
نکات مهم: هنگام مصرف، فشار داخل چشم بهطور منظم بررسی شود. باید به گلوکوم ناشی از استروئید توجه کرد.
برداشت
موارد مناسب: ضایعات پایدار، ضایعات بزرگ، مواردی که پاسخ کافی به استروئید ندارند، یا زمانی که بدخیمی را نمیتوان رد کرد.
روش: تحت بیحسی موضعی، ضایعه از پایهٔ ساقه برداشته میشود. نمونهٔ برداشتهشده برای بررسی پاتولوژی ارسال میشود.
در موارد همراه با شالازیون: برش و تخلیه شالازیون را همزمان انجام دهید. اگر شالازیون باقی بماند، خطر عود افزایش مییابد.
برای پیشگیری از عود پس از برداشت، خارج کردن کامل شالازیونِ عامل مهم است. اگر شالازیون باقی بماند، گرانولوم پیوژنیک ممکن است حتی پس از برداشت، در همان ناحیه دوباره عود کند. در موارد عود، برداشت دوباره انجام میشود و نمونه برداشتهشده برای بررسی پاتولوژی فرستاده میشود تا بیماری بدخیم رد شود.
در گرانولوم پیوژنیک ثانویه به شالازیون، درمان برش و تخلیه شالازیون ممکن است باعث کوچک شدن یا از بین رفتن گرانولوم پیوژنیک شود. با این حال، اگر گرانولوم پیوژنیک بزرگ شده باشد، اغلب فقط با درمان شالازیون بهبود نمییابد و برداشت خود گرانولوم پیوژنیک لازم است. درمان همزمان شالازیون و گرانولوم پیوژنیک به پیشگیری از عود کمک میکند.
عود پس از برداشت ممکن است رخ دهد. بهویژه اگر شالازیون در محل برداشت باقی مانده باشد، خطر بالاست. اگر عود رخ دهد، برداشت دوباره انجام میشود و نمونه برداشتهشده برای بررسی پاتولوژی فرستاده میشود تا افتراق از بیماری بدخیم تأیید شود. حتی در صورتی که فقط با استروئید درمان شود، اگر شالازیونِ محرک باقی بماند، ممکن است دوباره شعلهور شود.
گرانولوم پیوژنیک بهدلیل پاسخ بیشازحد تکثیر عروقی بافت ملتحمه به محرکهای التهابی مانند تروما، جراحی و شالازیون ایجاد میشود. از نظر پاتولوژیک، این یک تومور نیست، بلکه ضایعهای التهابی همراه با رگزایی است.
التهاب موضعیِ مداوم باعث تولید عوامل آنژیوژنیک، از جمله vascular endothelial growth factor (VEGF)، میشود. این عوامل تشکیل و تکثیر مویرگهای جدید را تحریک میکنند و در نتیجه hemangioma مویرگی لوبولار (lobular capillary hemangioma) ایجاد میشود. در استرومای ادماتو با ارتشاح سلولهای التهابی (نوتروفیلها، لنفوسیتها و سلولهای پلاسما) تکثیر لوبولار مویرگها دیده میشود.
در شالازیون، گرانولوم جسم خارجی با محوریت ماکروفاژها در پاسخ به اجزای لیپیدیِ نشتکرده از غدهٔ میبومینِ مسدود تشکیل میشود. این واکنش به جسم خارجی میتواند به سطح ملتحمه برجسته شود و گرانولوم پیوژنیک را تحریک کند. اگر پس از برش و تخلیه، محتویات شالازیون بهطور کامل خارج نشوند، تحریک جسم خارجی ادامه مییابد و گرانولوم پیوژنیک ممکن است عود کند.
وقتی گرانولوم پیوژنیک پس از جراحیهایی که شامل برش ملتحمه هستند، مانند جراحی پتریژیوم یا جراحی استرابیسم، ایجاد میشود، سازوکارهای احتمالی شامل واکنش به جسم خارجی نسبت به نخ بخیه یا تکثیر بیشازحد عروق در محل برش است. مواردی در اطراف نخهای بخیه، بهویژه نخهای قابل جذب 1), گزارش شدهاند و ضایعه ممکن است پس از برداشتن نخ بخیه کوچک شود یا از بین برود.
مطالعات مقایسهای درباره اثربخشی قطرههای چشمی استروئیدی و تزریق زیرملتحمهای (triamcinolone acetonide) انجام شده است. تزریق زیرملتحمهای میتواند غلظت موضعی بالاتری نسبت به قطرهها ایجاد کند، بنابراین انتظار میرود اثر کوچککنندگی مطمئنتری داشته باشد، اما خطر درد، افزایش فشار داخل چشمی و کاهش رنگدانه وجود دارد، بنابراین انتخاب بیمار مهم است 2).
گرانولوم پیوژنیک در کودکان اغلب با شالازیون همراه است، و در درمان اولیه قطرههای چشمی ضدالتهاب (مانند فلورومتولون و غیره) امتحان میشود؛ در مواردی که پاسخ ضعیف باشد، برداشت ضایعه انتخاب میشود. در برخی موارد ممکن است بیهوشی عمومی لازم باشد، و برنامه درمان با در نظر گرفتن سن، اندازه ضایعه و میزان همکاری کودک تعیین میشود 3).
دادههای نظاممند درباره نرخ پسرفت خودبهخودی و مدت زمان تا پسرفت در گرانولوم پیوژنیک محدود است. معلوم است که ضایعات کوچک ممکن است طی چند هفته تا چند ماه خودبهخود جدا شوند، اما درباره ویژگیهای ضایعاتی که میتوان برای آنها انتظار پسرفت خودبهخودی داشت و عوامل پیشبینیکننده آن، به پژوهشهای بیشتری نیاز است4).
