Le granulome pyogénique est un tissu de granulation inflammatoire et non une prolifération de cellules tumorales. Il s’agit d’une lésion réactionnelle principalement constituée d’une prolifération de microvaisseaux et d’une infiltration de cellules inflammatoires. Le terme granulome pyogénique n’est pas approprié ; sur le plan histopathologique, il est compris comme une réaction inflammatoire avec prolifération excessive des capillaires, c’est-à-dire un hémangiome capillaire lobulaire.
Cette maladie peut survenir à tout âge et se voit dans une large tranche, des enfants aux personnes âgées. Elle apparaît le plus souvent comme une complication d’un chalazion et se manifeste par une masse saillante de la conjonctive palpébrale. Elle peut aussi survenir après des chirurgies oculaires telles qu’une chirurgie du ptérygion, du chalazion ou du strabisme, ainsi qu’après l’arrachage des cils ou après un traumatisme.
Le granulome pyogénique conjonctival est relativement fréquent parmi les lésions bénignes de la conjonctive. Chez l’enfant, il peut aussi apparaître secondairement à un chalazion, et il n’est pas spécifique d’un âge particulier. Comme il peut grossir rapidement, il n’est pas rare que des patients et leur famille consultent en pensant à une tumeur maligne, mais son évolution est en principe bénigne.
Le granulome pyogénique n’est pas une tumeur maligne (cancer). Ce n’est pas une lésion tumorale due à la prolifération de cellules tumorales, mais une prolifération capillaire réactionnelle (hémangiome capillaire lobulaire) en réponse à une inflammation. Comme il est rouge et se développe rapidement, il peut être suspecté à tort comme malin, mais c’est une lésion bénigne sans risque de métastase ni de transformation maligne.
Les principaux symptômes ressentis par les patients sont les suivants :
On observe sur la surface de la conjonctive palpébrale une masse rouge, pédiculée, lisse, sphérique à papillomateuse. Les caractéristiques de la masse sont les suivantes.
En cas de chalazion associé, l’évolution est souvent celle d’une masse qui fait saillie à partir de la surface conjonctivale après incision du chalazion ou rupture spontanée. L’aspect d’un granulome pyogénique faisant saillie vers l’extérieur à partir du contenu du chalazion est caractéristique de cette maladie.
Il se présente comme une masse rouge vif, pédiculée, sur la surface conjonctivale (conjonctive palpébrale) lorsque la paupière est retournée. La surface est lisse et brillante, et saigne facilement au toucher. Il peut grossir rapidement et atteindre presque 1 cm en quelques semaines. S’il est associé à un chalazion, on peut voir la masse faire saillie à partir du contenu du chalazion.
Les déclencheurs de l’apparition du granulome pyogénique sont les suivants.
Le granulome pyogénique peut souvent être diagnostiqué sur les seuls éléments cliniques. Dans les cas typiques, l’évolution et l’aspect d’une « masse rouge pédiculée à croissance rapide après une chirurgie du chalazion » suffisent pour poser le diagnostic clinique.
L’examen anatomopathologique de la pièce excisée montre les constatations suivantes.
Les maladies à différencier du granulome pyogénique sont indiquées dans le tableau ci-dessous.
| Maladie différentielle | Points clés de différenciation |
|---|---|
| Papillome conjonctival | Lié au VPH. Masse en forme de chou-fleur, blanche à rose pâle. Peut être pédiculée. Faible tendance au saignement |
| Mélanome malin conjonctival (amélanotique) | Croissance rapide, texture ferme et augmentation de la vascularisation. La forme non pigmentée est difficile à distinguer. Une biopsie est nécessaire |
| Hémangiome de la paupière (hémangiome infantile) | Fréquent chez l’enfant. Masse surélevée bleutée. Tendance à régresser spontanément après l’âge d’un an |
| Sarcome de Kaposi | Observé chez les patients immunodéprimés (infection par le VIH). Masses multiples rouge violacé |
| Tumeur métastatique conjonctivale | À éliminer en cas d’antécédent de tumeur maligne |
Si le diagnostic différentiel est difficile, ou en présence de signes atypiques tels qu’une croissance rapide, une récidive ou une texture dure, il faut exciser activement la lésion et confirmer le diagnostic par un examen anatomopathologique.
Le traitement du granulome pyogénique est choisi en fonction de la taille de la lésion, du facteur déclenchant et de l’état du patient. Les principaux traitements sont les suivants.
Surveillance
Indication : lésions relativement petites. Lorsque l’on attend une chute spontanée après traitement du facteur inflammatoire déclenchant (comme un chalazion).
Points d’attention : si la lésion grossit rapidement ou saigne facilement, il peut être difficile de poursuivre la surveillance.
Évolution : elle peut parfois tomber d’elle-même. Elle peut aussi diminuer ou disparaître lorsque le chalazion est traité en même temps.
Traitement local par stéroïdes
Collyre : collyre de bétaméthasone (0,1 %) ou de fluorométholone (0,1 %), 4 à 6 fois par jour.
Injection sous-conjonctivale : injection sous-conjonctivale de triamcinolone acétonide (4 mg/mL), à raison de 0,2 à 0,5 mL. Une diminution de la masse est attendue.
Points d’attention : utiliser en surveillant régulièrement la pression intraoculaire. Attention au glaucome induit par les stéroïdes.
Exérèse
Indication : lésions persistantes, lésions volumineuses, cas répondant insuffisamment aux stéroïdes, ou lorsque la malignité ne peut pas être exclue.
Geste : sous anesthésie locale, exérèse à partir de la base du pédicule. La pièce est envoyée pour examen anatomopathologique.
Dans les cas associés à un chalazion : pratiquer en même temps l’incision et le drainage du chalazion. Si le chalazion persiste, le risque de récidive augmente.
Pour prévenir la récidive après l’exérèse, il est important de retirer complètement le chalazion causal. Si le chalazion persiste, le granulome pyogénique peut réapparaître au même endroit même après son ablation. En cas de récidive, une nouvelle exérèse est réalisée et la pièce prélevée est envoyée à l’examen anatomopathologique afin d’exclure une maladie maligne.
Dans le granulome pyogénique secondaire à un chalazion, le traitement par incision et drainage du chalazion peut faire diminuer ou disparaître le granulome pyogénique. Toutefois, si le granulome pyogénique a pris de l’ampleur, le traitement du chalazion seul ne permet souvent pas de l’améliorer, et l’exérèse du granulome pyogénique lui-même est nécessaire. Traiter simultanément le chalazion et le granulome pyogénique aide à prévenir les récidives.
Une récidive après exérèse est possible. Le risque est particulièrement élevé si un chalazion persiste au niveau du site d’exérèse. En cas de récidive, une nouvelle exérèse est réalisée et la pièce prélevée est envoyée à l’examen anatomopathologique afin de confirmer le diagnostic différentiel avec une maladie maligne. Même lorsqu’un traitement par corticoïdes seuls est utilisé, si le chalazion déclenchant persiste, une reprise évolutive peut survenir.
Le granulome pyogénique survient en raison d’une réponse proliférative vasculaire excessive du tissu conjonctival face à des stimuli inflammatoires tels qu’un traumatisme, une chirurgie ou un chalazion. Sur le plan pathologique, il ne s’agit pas d’une tumeur, mais d’une lésion inflammatoire accompagnée d’angiogenèse.
Une inflammation locale persistante entraîne la production de facteurs angiogéniques, notamment le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (vascular endothelial growth factor, VEGF). Ces facteurs favorisent la formation et la prolifération de nouveaux capillaires, donnant lieu à un hémangiome capillaire lobulaire (lobular capillary hemangioma). Dans un stroma œdémateux infiltré de cellules inflammatoires (neutrophiles, lymphocytes et plasmocytes), on observe une prolifération lobulaire des capillaires.
Dans le chalazion, un granulome à corps étranger centré sur les macrophages se forme en réponse à des composants lipidiques qui fuient d’une glande de Meibomius obstruée. Cette réaction à corps étranger peut faire saillie vers la surface conjonctivale et déclencher un granulome pyogénique. Si le contenu du chalazion n’est pas complètement éliminé après l’incision et le drainage, le stimulus de corps étranger persiste et le granulome pyogénique peut récidiver.
Lorsque le granulome pyogénique apparaît après une chirurgie comportant une incision conjonctivale, comme la chirurgie du ptérygion ou la chirurgie du strabisme, les mécanismes envisagés sont une réaction à corps étranger au fil de suture ou une prolifération vasculaire excessive au niveau de l’incision. Des cas survenant autour des fils de suture, en particulier des fils résorbables 1), ont été rapportés, et la lésion peut diminuer ou disparaître après leur retrait.
Des études comparatives ont été menées sur l’efficacité des collyres stéroïdiens et de l’injection sous-conjonctivale (acétate de triamcinolone). L’injection sous-conjonctivale permet d’obtenir une concentration locale plus élevée que les collyres, et un effet de réduction plus fiable est donc attendu, mais elle comporte des risques de douleur, d’augmentation de la pression intraoculaire et de dépigmentation, d’où l’importance du choix du patient 2).
Le granulome pyogénique de l’enfant est souvent associé au chalazion, et un traitement initial consiste à essayer des collyres anti-inflammatoires (comme le fluorométholone, etc.) ; l’exérèse est choisie en cas de réponse insuffisante. Une anesthésie générale peut parfois être nécessaire, et le plan de traitement est décidé en tenant compte de l’âge, de la taille de la lésion et de la coopération de l’enfant 3).
Les données systématiques sur le taux de régression spontanée et le délai de régression du granulome pyogénique sont limitées. On sait que les petites lésions peuvent tomber spontanément en quelques semaines à quelques mois, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les caractéristiques des lésions et les facteurs prédictifs pour lesquels une régression spontanée peut être attendue4).
