Les tumeurs épithéliales conjonctivales sont un terme générique désignant les tumeurs provenant de l’épithélium conjonctival. Elles sont classées en tumeurs bénignes (papillome, kyste épithélial, etc.), lésions précancéreuses (néoplasie intraépithéliale conjonctivale, CIN) et tumeurs malignes (carcinome épidermoïde invasif, SCC).
Le concept de néoplasie squameuse de la surface oculaire est également largement utilisé. Il s’agit d’un terme générique désignant le spectre des tumeurs épithéliales allant de la dysplasie à la néoplasie intraépithéliale conjonctivale et au carcinome épidermoïde invasif.
La néoplasie intraépithéliale conjonctivale est en outre classée selon la sévérité.
L’incidence du carcinome épidermoïde conjonctival varie considérablement selon les régions géographiques. Elle est rapportée entre 0,02 et 3,5 pour 100 000 personnes (différence selon la latitude et l’exposition aux UV)1). 75 % des patients sont des hommes, 75 % ont plus de 60 ans et 75 % des tumeurs proviennent du limbe cornéen1).
Dans une série de 771 tumeurs conjonctivales non mélanocytaires de Shields et al., les néoplasies épidermoïdes de la surface oculaire représentaient 23 % (179 cas), soit la tumeur non pigmentée la plus fréquente1). Le taux standardisé mondial des néoplasies épidermoïdes de la surface oculaire est de 0,26 pour 100 000 personnes par an, avec le taux le plus élevé en Afrique (3,4 pour 100 000 personnes par an)1).
La classification des tumeurs épithéliales conjonctivales est présentée ci-dessous.
| Classification | Enfants | Adultes |
|---|---|---|
| Bénin | Papillome (HPV types 6/11), kyste épithélial | Papillome (lié au HPV), dyskératose épithéliale bénigne héréditaire, kyste épithélial |
| Lésion précancéreuse | Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (rare) | Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (légère à sévère) |
| Malin | Carcinome épidermoïde (rare) | Carcinome épidermoïde invasif, carcinome mucoépidermoïde |
L’incidence du carcinome épidermoïde varie considérablement selon les régions, de 0,02 à 3,5 pour 100 000 personnes1). Le taux standardisé selon l’âge des tumeurs épithéliales de la surface oculaire est en moyenne mondiale de 0,26 pour 100 000 par an, mais il est nettement plus élevé en Afrique, avec 3,4 pour 100 000 par an1).
La néoplasie intraépithéliale conjonctivale se présente comme une lésion surélevée, sessile, légèrement opaque et plate. Elle est de couleur blanche à rose pâle et se caractérise par un motif vasculaire anormal décrit comme « en feu d’artifice ».
Le carcinome épidermoïde infiltrant prend des formes variées.
Les variantes morphologiques des lésions et leur signification clinique sont présentées ci-dessous.
Les lésions surélevées ont tendance à être plus malignes que les lésions planes1). Les sites de prédilection sont la fente palpébrale et le limbe cornéen, la conjonctive palpébrale étant moins fréquente1).
Les aspects cliniques des tumeurs bénignes sont les suivants :
Les HPV de type 16/18, l’immunodéficience (VIH/SIDA), le xeroderma pigmentosum, le tabagisme, l’exposition à des substances chimiques (produits pétroliers, béryllium, arsenic, etc.) et la carence en vitamine A sont cités1). La récidive tumorale est fortement associée à l’infection par le VIH et aux marges de résection positives1).
La distinction clinique entre la néoplasie intraépithéliale conjonctivale et le carcinome épidermoïde invasif est difficile, et un examen histopathologique est toujours nécessaire pour un diagnostic définitif1).
Le diagnostic histopathologique repose sur la fixation au formol à 10-20 %, l’inclusion en paraffine et la coloration H&E.
Les stades selon la classification TNM sont présentés ci-dessous1).
| Stade | Définition |
|---|---|
| Stade 0 | Tis, N0, M0 (carcinome in situ) |
| Stade I | T1, N0, M0 (pas d’envahissement des structures adjacentes) |
| Stade II | T2, N0, M0 (envahissement de la cornée, du fornix, de la caroncule, de la sclère ou du globe) |
| Stade III | T3, N0, M0 ou tout T, N1, M0 (envahissement de l’orbite, des sinus paranasaux ou des paupières, ou métastase ganglionnaire régionale) |
| Stade IV | Tout T, tout N, M1 (métastase à distance) |
Ptérygion, pinguecula, dégénérescence nodulaire de Salzmann, granulome pyogénique, papillome, naevus, carcinome sébacé, mélanome amélanotique, lymphome conjonctival, kératoacanthome1).
La distinction clinique entre la néoplasie intraépithéliale conjonctivale et le carcinome épidermoïde est difficile, et un examen histopathologique est indispensable pour le diagnostic définitif. La tomographie par cohérence optique à haute résolution est utile pour différencier les formes invasives et non invasives1), mais le diagnostic final repose sur l’examen histologique.
La résection complète de la tumeur est le traitement de première intention.
La reconstruction est choisie parmi la suture conjonctivale primaire, la greffe de membrane amniotique ou la greffe conjonctivale autologue.
Traitement chirurgical
Première intention : Exérèse complète par la technique sans contact. Marge d’au moins 4 mm.
Cryocoagulation : Technique de double gel lent appliquée sur les bords de la résection.
Reconstruction : Choix entre suture conjonctivale primaire, greffe de membrane amniotique ou greffe conjonctivale autologue.
Chirurgie d’extension : Énucléation en cas d’infiltration intraoculaire, exentération orbitaire en cas d’infiltration orbitaire.
Traitement médicamenteux (chimiothérapie locale)
Interféron alpha-2b : Collyre ou injection sous-conjonctivale. Faible toxicité et bonne tolérance.
Mitomycine C : Collyre à 0,04 %. Utilisé en traitement adjuvant pré- et postopératoire.
5-Fluorouracile : Chimiothérapie locale. Traitement de première intention ou adjuvant.
Cidofovir : Une option de chimiothérapie locale.
La chimiothérapie locale est utilisée en traitement de première intention ou adjuvant. Le cycle habituel est « 1 semaine de traitement, 1 semaine de repos ».
Au Japon, des rapports font état de guérison tumorale avec des collyres à faible concentration de mitomycine C ou de 5-fluorouracile. Cependant, certaines études indiquent que cela n’est utile que pour les lésions intraépithéliales, et les taux de récidive à long terme ainsi que les complications ne sont pas entièrement élucidés.
L’interféron alpha-2b est utilisé en collyre ou en injection sous-conjonctivale. Il est moins toxique et mieux toléré que la mitomycine C ou le 5-fluorouracile, mais son coût est élevé.
Les métastases sont rares et le pronostic vital est bon. Le taux de récidive locale du carcinome épidermoïde invasif est de 5 % et le taux de métastases ganglionnaires de 2 % 1). En revanche, le taux de mortalité du carcinome épidermoïde non traité est de 8 à 24 %, et une invasion orbitaire survient dans environ 10 % des cas 1).
La chimiothérapie locale avec la mitomycine C, le 5-fluorouracile et l’interféron alpha-2b est utilisée comme traitement de première intention ou traitement adjuvant. Cependant, des rapports indiquent qu’elle est utile uniquement pour les lésions intraépithéliales 1), et les résultats à long terme ainsi que les complications ne sont pas suffisamment établis. La radiothérapie est utilisée en complément pour les cas inopérables ou avec infiltration palpébrale.
La conjonctive est composée de trois parties : la conjonctive bulbaire, le fornix conjonctival et la conjonctive palpébrale. Les zones spéciales comprennent le pli semi-lunaire (vestige de la membrane nictitante) et la caroncule lacrymale (structure conjonctivale et cutanée).
L’exposition aux UV → mutation du gène p53 → mutation du complexe protéique régulateur → cancérogenèse est la voie principale 1).
Les anomalies moléculaires impliquées sont les suivantes 1) :
On pense que le carcinome épidermoïde provient des cellules souches du limbe cornéen1).
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (lésion précancéreuse)
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale légère : une partie de l’épithélium superficiel est remplacée par des cellules anormales dépourvues de maturation normale.
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale sévère : toute l’épaisseur de l’épithélium est remplacée par des cellules anormales dépourvues de maturation. Les cellules épithéliales perdent leur polarité et présentent une atypie sur toute l’épaisseur.
La membrane basale est préservée : c’est la différence cruciale avec le carcinome épidermoïde invasif.
Carcinome épidermoïde invasif
Franchissement de la membrane basale : les cellules épidermoïdes malignes traversent la membrane basale et prolifèrent dans le stroma1).
Caractéristiques histologiques : des cellules épaissies avec atypie et figures mitotiques infiltrent le chorion.
Carcinome mucoépidermoïde : sous-type agressif du carcinome épidermoïde. Survient souvent chez les personnes âgées et comporte des composants kystiques jaunes dus aux cellules sécrétrices de mucus1).
L’histopathologie des tumeurs bénignes est la suivante :
L’application du bévacizumab et du ranibizumab aux lésions conjonctivales a été rapportée1).
Selon la revue de Tsatros et al., une étude utilisant le ranibizumab (1,25 à 2,5 mg, injections sous-conjonctivales 1 à 2 fois par mois) a montré une régression complète dans 34 % des cas et une régression partielle dans 66 %, sans récidive à 6 mois de suivi1). Le bévacizumab est prometteur pour les lésions conjonctivales, mais son efficacité dans les lésions cornéennes est incertaine, et un risque de retard de cicatrisation de l’épithélium cornéen a été signalé. Des études à grande échelle sont nécessaires dans les deux cas.
Selon la revue de Tsatros et al., une étude pilote combinant la vertéporfine et le laser a rapporté une régression tumorale à 100 % et aucune récidive dans le carcinome épidermoïde conjonctival1). Le coût élevé, la nécessité d’une formation spécialisée et la difficulté d’accès sont des obstacles à sa diffusion.
Un cas clinique a rapporté un effet remarquable du vaccin contre le HPV sur une néoplasie intraépithéliale conjonctivale HPV 16 positive. Des études à grande échelle sont nécessaires pour validation.
