La mélanose acquise primitive (primary acquired melanosis, PAM) est une lésion conjonctivale acquise caractérisée par une pigmentation brun-noir tachetée due à une prolifération anormale des mélanocytes. Elle peut survenir sur n’importe quelle partie de la conjonctive. Contrairement au naevus, elle se présente comme une lésion pigmentée plate sans relief.
Outre la mélanose acquise primitive sans cause identifiable, une pigmentation peut également survenir en raison d’une inflammation chronique (comme les maladies allergiques), d’une irritation par des cosmétiques ou des produits chimiques, ou après une chirurgie (mélanose secondaire). La PAM désigne la lésion primitive sans cause secondaire.
La PAM elle-même n’est pas nécessairement maligne. La PAM sans atypie est bénigne avec un faible risque de transformation maligne. En revanche, la PAM avec atypie est une lésion précancéreuse qui se transforme en mélanome malin conjonctival dans environ 25 à 50 % des cas. Il est important de confirmer la présence ou l’absence d’atypie par biopsie.
La PAM est divisée en deux groupes principaux selon la présence ou l’absence d’atypie histologique. Récemment, elle est également appelée lésion mélanocytaire intraépithéliale conjonctivale (conjunctival melanocytic intraepithelial lesion, C-MIL) et a été reclassée dans la classification de l’OMS3).
| Classification PAM | C-MIL correspondant | Risque de transformation maligne |
|---|---|---|
| PAM sans atypie | C-MIL de bas grade | Faible (rarement transformation) |
| PAM avec atypie légère | C-MIL de grade intermédiaire | Modéré |
| PAM avec atypie sévère | C-MIL de haut grade / mélanome in situ | Environ 25 à 50 % |
Un score C-MIN de 5 ou plus est considéré comme un mélanome in situ et nécessite un traitement plus agressif2).
Elle représente 11 % de toutes les lésions conjonctivales2). Elle survient le plus souvent chez les Caucasiens d’âge moyen et plus âgés, et est presque toujours unilatérale. Environ 60 à 75 % des mélanomes malins conjonctivaux ont le PAM comme lésion précurseur, ce qui le rend particulièrement important en tant que lésion précancéreuse. L’incidence est plus faible chez les Asiatiques que chez les Caucasiens.
Une évolution caractéristique de la PAM est le phénomène de « wax and wane », où la pigmentation augmente et diminue de façon répétée2). Même si la pigmentation s’éclaircit ou disparaît, la lésion elle-même n’a pas disparu. Négliger ce point peut conduire à une erreur d’interprétation de guérison et à un défaut de suivi.
Non. La PAM présente des fluctuations appelées « wax and wane ». Même si la pigmentation s’éclaircit, la lésion n’a pas disparu et des résidus pathologiques persistent souvent. Il en va de même après un traitement à la mitomycine C : une biopsie cartographique est nécessaire pour confirmer l’éradication après la disparition de la pigmentation.
Si les changements suivants surviennent, consultez rapidement un spécialiste et envisagez une biopsie :
La cause directe de la PAM n’est pas claire, mais elle repose sur une prolifération anormale des mélanocytes dans l’épithélium. Contrairement à la mélanose secondaire (décrite plus loin), elle survient sans facteur externe spécifique.
Les lésions pigmentées ayant les causes suivantes ne sont pas des PAM mais sont classées comme mélanose secondaire :
La conjonctive étant directement exposée aux rayons ultraviolets, l’exposition aux UV est considérée comme un facteur de risque. La raison pour laquelle elle est plus fréquente chez les personnes de race blanche est qu’elles ont moins de mélanine et que l’effet filtrant des UV est faible.
Tout d’abord, on évalue en détail la morphologie, la couleur, les limites et la présence ou non d’une surélévation de la lésion à l’aide d’un microscope à lampe à fente. Il est impératif de retourner la paupière pour examiner les lésions du fornix et de la conjonctive palpébrale.
L’OCT du segment antérieur permet d’évaluer la profondeur de la lésion et sa limitation à l’épithélium. Elle est visualisée comme une lésion hyperréflective.
Étant donné que le PAM présente un phénomène de « wax and wane », une documentation photographique régulière dès la première consultation est essentielle pour le suivi. Elle permet de suivre objectivement les changements dans la distribution du pigment.
C’est l’étalon-or pour le diagnostic définitif du PAM et la détermination de la stratégie thérapeutique.
La biopsie cartographique (Map biopsy) est une technique de biopsie qui consiste à prélever systématiquement des échantillons de lésions pigmentées de la conjonctive sur plusieurs sites. En cartographiant la distribution de l’atypie dans l’ensemble de la lésion, on peut évaluer avec précision l’étendue et le degré de l’atypie. La présence et le degré d’atypie sont les informations les plus importantes pour déterminer la stratégie thérapeutique (surveillance ou résection).
L’évaluation des marqueurs par immunohistochimie est utile pour le diagnostic définitif et la distinction entre bénin et malin3).
| Marqueur | Signification | Remarques |
|---|---|---|
| PRAME | Marqueur de malignité le plus puissant | Positif dans PAM avec atypie / mélanome1) |
| Ki-67 | Indice de prolifération | Une valeur élevée suggère une malignité |
| p16 | Suppresseur de tumeur | La perte suggère une malignité1) |
| S100, SOX10, HMB45 | Marqueurs mélanocytaires communs | Ne permet pas de distinguer bénin/malin |
La stratégie thérapeutique de la PAM est déterminée par la présence et le degré d’atypie histologique.
PAM sans atypie
Stratégie : Surveillance.
Contenu : Poursuivre les examens réguliers à la lampe à fente et la documentation photographique.
Fréquence : Des visites tous les 3 à 6 mois sont recommandées.
Considération pour l’excision : En cas de problème esthétique ou de changement au cours du suivi, une excision et un examen pathologique sont effectués.
PAM avec atypie
Stratégie : Intervention thérapeutique active.
Atypie légère : Excision ± cryothérapie.
Atypie sévère (mélanome in situ) : Excision large + cryothérapie + chimiothérapie locale à la MMC.
Commun : Surveillance régulière pour tous les cas (détection précoce de transformation maligne).
Une chimiothérapie locale est réalisée pour le PAM avec atypie prouvé histologiquement.
En alternative à la mitomycine C, l’administration locale d’IFNα-2b est utilisée. Son avantage par rapport à la MMC est qu’elle n’entraîne pas d’insuffisance de cellules souches limbiques.
Pas nécessairement. En cas de PAM sans atypie, une surveillance régulière est la règle de base. En revanche, la PAM avec atypie est une lésion précancéreuse, donc un traitement actif comme l’excision ou la chimiothérapie locale est recommandé. La procédure standard consiste à déterminer la stratégie thérapeutique après avoir confirmé la présence ou l’absence d’atypie par biopsie.
La nature de la PAM est une prolifération anormale des mélanocytes dans l’épithélium conjonctival. Le stade sans invasion du tissu sous-épithélial est appelé lésion « intraépithéliale », et lorsqu’il y a invasion, le diagnostic de mélanome malin est posé.
Dans les concepts modernes, la PAM est comprise comme un spectre appelé C-MIL (lésion mélanocytaire intraépithéliale conjonctivale) 3).
Mélanose bénigne → C-MIL de bas grade → C-MIL de haut grade → mélanome in situ → mélanome invasif
Il existe un spectre, et la PAM avec atypie correspond à un C-MIL de grade moyen à élevé.
La transformation maligne de PAM avec atypie impliquerait la mutation du promoteur TERT (c.-124C>T) 2). Cette mutation active la télomérase transcriptase inverse, favorisant l’immortalisation cellulaire et la transformation maligne. Elle est également associée à une charge mutationnelle tumorale élevée.
Le PAM représente environ 60 à 75 % des sources de mélanome malin conjonctival. Cela indique que le PAM non traité ou négligé peut évoluer en mélanome malin invasif, soulignant l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge appropriée.
La standardisation internationale du système de classification C-MIL et du score C-MIN progresse 3). Cela devrait améliorer la reproductibilité diagnostique entre pathologistes et accroître la précision des choix thérapeutiques en fonction du degré d’atypie.
Un panel immunohistochimique combinant des marqueurs tels que PRAME, p16 et Ki-67 permet désormais de reclassifier des lésions auparavant considérées comme « indéterminées » 1). Cela pourrait permettre de déterminer plus précisément la nécessité et le moment d’une biopsie.
Le développement de techniques de surveillance non invasives utilisant l’OCT du segment antérieur et la microscopie confocale in vivo progresse. Elles sont prometteuses pour évaluer en temps réel la progression du PAM sans biopsie.
Eder et al. (2024) ont montré que, dans 5 cas de lésions prolifératives mélanocytaires conjonctivales atypiques difficiles à évaluer par examen histologique standard, un panel immunohistochimique (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, etc.) combiné à une analyse FISH permettait une reclassification 1). La possibilité de distinguer les lésions bénignes des malignes par profilage de microARN est également suggérée.
Des recherches sont en cours pour prédire individuellement le risque de transformation du PAM en mélanome grâce au profilage moléculaire, notamment la mutation du promoteur TERT 2). À l’avenir, des stratégies thérapeutiques personnalisées basées sur l’évaluation moléculaire du risque devraient être possibles.
